Анализы при обследовании печени

При лечении пациентов с печеночными заболеваниями врач должен оценивать функцию печени. Для этого нужно сделать обследование печени – специальные анализы.

Важно оценить величину печеночного резерва, позволяющую прогнозировать переносимость различных лечебных мероприятий, направленных на лечение печеночных болезней. Таким образом, печеночный резерв влияет на тип лечения. К сожалению, его определение зачастую бывает сложной задачей. К обычно используемым показателям печеночного резерва относятся: рутинные лабораторные исследования, классификация по Чайлду, оценка по Чайлду-Пью (Child-pugh), а также оценка по модели терминальной стадии заболеваний печени (МТСЗП).

Стандартные лабораторные анализы при обследовании печени обычно включают определение группы биохимических параметров сыворотки, называемых исследованиями функции печени. К ним относится определение в сыворотке уровня альбумина, билирубина, ЩФ, АЛТ, АСТ и холестерина. Большинство из этих параметров не отражают функцию печени. Уровни ЩФ, АЛТ и АСТ скорее отражают непроходимость желчевыводящих путей или наличие паренхиматозного повреждения печени. Функцию печени лучше отражают уровни холестерина, альбумина и билирубина сыворотки, а также протромбиновое время, характеризующие синтетическую и дезинтоксикационную функции печени. Однако эти анализы для обследования печени не позволяют выявить легкие нарушения. Патологических изменений указанных показателей может не наблюдаться до потери более чем 80% нормальной функции печени. Более того, на результаты этих анализов при обследовании печени могут значительно повлиять случайные причины, такие как употребление алкоголя, переливание крови, стресс и травма. Перечисленные факторы не позволяют точно определить печеночный резерв.

Классификация Чайлда была разработана более 40 лет назад для оценки печеночного резерва и прогнозирования смертности при портосистемном шунтировании. Классификация основана на оценке пяти обычных клинических параметров: асцита, энцефалопатии, состояния питания, а также уровней альбумина и билирубина в сыворотке. Каждому параметру присваивается качественное значение: A (лучшее), B или C (худшее). Принадлежность к тому или иному классу определяется по наихудшему показателю любого из пяти приведенных параметров. Например, если у пациента значения четырех параметров соответствуют классу A, а значение одного параметра соответствует классу C, пациент относится к классу C.

Несмотря на простоту в применении, наиболее значимымые недостатки классификации Чайлда — избыточная субъективность и, иногда, недостаточная специфичность. Оценка объема асцита считается достаточно сложной задачей даже при наличии для УЗИ или КТ. Определение энцефалопатии — наиболее произвольный параметр ввиду отсутствия общепринятой системы оценки. Оценка общего состояния питания также достаточно сложна. У пациентов с циррозом обычно наблюдается недостаточность питания. Однако оценка состояния питания посредством обычного физикального обследования или других систем оценки питания может быть неточной. Низкий уровень альбумина в сыворотке, указывающий на хроническую недостаточность питания, может связываться с нарушением синтетической функции печени, заболеваниями почек, стрессом или острым заболеванием, а также может неспецифически отражать алиментарный статус пациента. Точно так же, на уровень билирубина могут влиять нарушение функции печени, холестаз или избыточное образование билирубина (при многократных гемотрансфузиях).

С целью усовершенствования количественной оценки печеночного резерва исходная классификация Чайлда была преобразована в оценку по Чайлд-Пью. При этом используются три лабораторных анализа при обследовании печени (альбумин сыворотки, билирубин сыворотки и протромбиновое время) и два клинических показателя (асцит и энцефалопатия). Числовое значение присваивается в зависимости от значения каждого анализа при обследовании печени. При этом принадлежность к тому или иному классу (A, B или C) определяется на основании общего суммарного значения. Тяжесть энцефалопатии оценивается по четырем степеням. При этом первая степень соответствует легкой транзиторной эйфории, а четвертая степень указывает на коматозное состояние пациента с отсутствием ответа на болевые раздражители. Несмотря на то, что оценка по Чайлду-Пью считается усовершенствованием, она не имеет значительных преимуществ, по сравнению с классификацией Чайлда. Подобно классификации Чайлда, оценка по Чайлду-Пью подвержена влиянию многих факторов. Например, при остром алкогольном опьянении функция печени будет казаться гораздо худшей, чем на самом деле, вследствие изменения психического статуса, усугубления асцита, развития воспаления гепатоцитов (алкогольный гепатит) или их комбинации. В этом случае больной с алкогольным циррозом будет отнесен к двум различным классам по Чайлду или будет иметь две различные оценки по Чайлду-Пью, до и после приема алкоголя, даже в пределах 24 ч.

МТСЗП — последняя разработанная формула по прогнозированию кратковременной (<2 лет) выживаемости после трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ). Она приобретает все более широкое применение, поскольку позволяет точно определять печеночный резерв и прогнозировать выживаемость пациентов. Для расчета используют три лабораторных анализа при обследовании печени: билирубин сыворотки, креатинин сыворотки и международное нормализованное отношение (МНО). МТСЗП определяют следующим образом: МТСЗП = (0,957*log [креатинин, мг/дл] + 0,378*log [билирубин, мг/дл] + 1,120*log (МНО)+0,643)*10 Удобные способы вычисления МТСЗП можно найти в Интернете. Значение МТСЗП, равное 18, соответствует средней выживаемости 3 мес; при МТСЗП=15 средняя выживаемость составляет 6 мес; при МТСЗП=13 средняя выживаемость соответствует 1 году. Несмотря на ее недостатки, классификация по Child, ввиду ее простоты и клинической пользы, широко используется во всем мире для определения тяжести цирроза печени и прогнозирования исходов хирургических вмешательств. Она хорошо коррелирует с послеоперационной летальностью и выживаемостью после портокавального шунтирования. МТСЗП получает все большее доверие и широкое распространение. Более точное количественное определение функции гепатоцитов позволяет проводить сложные анализы для обследования печени. Однако они, к сожалению, не являются широкого доступными. Данные исследования, прежде всего, используются в центрах, специализирующихся на лечении заболеваний печени. Хорошо изученным методы изучения метаболической функции печени служит исследование элиминации галактозы. Измеряют время клиренса из сыворотки большого количества галактозы, введенного внутривенно болюсно. Скорость элиминации галактозы зависит от способности гепатоцитов к фосфорилированию галактозы и превращению ее в глюкозу. Исследование элиминации галактозы позволяет точно прогнозировать результат лечения пациентов с циррозом, в том числе у пациентов, которым выполнено портокавальное шунтирование. К сожалению, низкая доступность простого исследования уровня галактозы ограничивает его применение. Для обследования печени также используют: исследование клиренса антипирина, аминопириновый дыхательный тест, исследование клиренса лидокаина и кофеина. Они позволяют определить микросомальную активность гепатоцитов. Изменчивость полученных при помощи указанных исследований результатов препятствует их использованию в качестве золотого стандарта определения функции печени. К сожалению, не существует идеального универсального метода определения печеночного резерва у пациентов с циррозом и портальной гипертензией. Ввиду высокой значимости точного определения печеночного резерва у пациентов, получающих лечение по поводу осложнений портальной гипертензии, разработка простой, надежной, воспроизводимой и универсальной методики определения функции печени было бы главным достижением в ведении этих пациентов. В настоящее время классификация по Чайлду и оценка по Чайлду-Пью замещаются МТСЗП, представляющей собой стандартную оценку печеночно-клеточного резерва и исходов цирроза печени. Это первое существенное клиническое достижение в данной области за последние 30 лет.