Существует более 40 различных способов хирургического лечения ожирения. Однако многие из них малоэффективны и представляют серьезную опасность для здоровья больных. Национальный институт здоровья США объявил бариатрические операции единственной возможностью эффективного лечения морбидного ожирения 2-3 степени, сочетающегося с сахарным диабетом 2-го типа в стадиях, не поддающихся эффективному терапевтическому воздействию.
Однако резкое снижение массы тела неизбежно порождает проблемы эстетического плана, ухудшая качество жизни пациентов, что приводит к отказу их от операции. Применение пластической хирургии у больных с ожирением как самостоятельного метода лечения является неприемлемым. А вот комплексный подход, с применением медикаментов в начале и пластической хирургии в конце лечения, дает пациенту возможность вернуться к повседневной жизни и позволяет быстрее адаптироваться в обществе. На первом этапе лечение ожирения можно с успехом использовать капсулы для похудения в Украине, а также в России и других странах.
Лучшим эффектом по воздействию на морбидное ожирение 2-3 степени, сочетающееся с сахарным диабетом, обладают комбинированные бариатрические операции. Так, наиболее эффективным методом лечения является бандажирование желудка, затем следует шунтирование желудка.
Необходимость корригирующих пластических операций после лечения ожирения обусловлена тем, что у больных ожирением на протяжении многих лет кожа была растянута избытком подкожно-жировой клетчатки, а после бариатрических вмешательств жировая клетчатка прогрессивно уменьшается, а кожа остается в прежних объемах и сократится не может. В результате происходящих процессов формируется большой избыток кожи, располагающийся в нескольких областях тела, что является серьезной эстетико-функциональной проблемой.
«Проблемные» зоны с большими избытками кожи локализуются в области передней брюшной стенки, часто спускающейся на переднюю поверхность бедер, на внутренней и наружной поверхностях бедер, ягодичных областях, груди и верхних конечностях. Такие зоны могут быть хорошо скорректированы с помощью пластической хирургии. Пациент получает возможность полностью восстановиться после бариатрической операции, выполнить необходимые пластические операции, что позволяет быстрее адаптироваться в окружающем обществе и вернуться к полноценной жизни.
В связи с этим важным аспектом правильного ведения бариатрических пациентов является их полное информирование не только о самом бариатрическом вмешательстве, но и о необходимости корригирующих пластических операций.
Локализация жировых отложений в подкожной клетчатке зависит главным образом от гормональных факторов, фактически — от половой принадлежности. У большинства мужчин концентрация жировых отложений локализуется в брюшной полости (сальник, брыжейка), подкожно-жировой клетчатке передней брюшной стенки, области лобка, т.е. превалирует абдоминальный тип ожирения. У женщин же жировые отложения локализуются больше в области наружной и верхней поверхности бедер, в области груди, меньше в области брюшной полости. Распределение жировых отложений чаще зависит от генетической предрасположенности, и часто встречаются женщины с абдоминальным и центральным типом ожирения, что подтверждено исследованиями, проведенными в Северо-Западном регионе России.
Потеря жировой ткани выявит разную локализацию избытков кожи в зависимости от половой принадлежности пациента. Поэтому абдоминопластика выполняется у больных обоих полов в зависимости от исходного типа ожирения и чаще у мужчин. Подтяжка (lift) внутренней и наружной поверхности бедер, круговая подтяжка (body lift), пластика молочных желез чаще выполняется у женщин.
Выбор оптимальной пластической операции
Что касается выбора наиболее оптимального времени для корригирующих пластических операций, то их следует делать тогда, когда пациент достиг прогнозируемой массы тела, и она остается неизменной как минимум несколько месяцев. Обычно проходит от 1 до 2 лет после бариатрической операции. Для того, чтобы получить хороший итоговый эстетикофункциональный результат, важно не предпринимать пластических операций до того, пока пациент не достиг планируемого снижения массы тела и стабилизации его. Если осуществить пластическую операцию раньше срока, то с высокой степенью вероятности через несколько месяцев ее придется выполнять вновь, поскольку снижение массы тела будет продолжаться — и вновь появятся избытки кожи. Часто хирург находится под «прессингом» пациента, желающего как можно скорее увидеть вожделенный результат, но он ни в коем случае не должен позволить себя «уговорить» сделать бесполезную операцию.
У каждого пациента имеется тот участок тела, который его больше всего беспокоит в эстетическом или функциональном плане, и хирург обязательно должен это учитывать — и назначить первой операцию именно этого участка. В 80% случаев корригирующие пластические операции начинаются с абдоминопластики, однако часто женщины предпочитают начинать с мастопексии. Реже часть пациентов предпочитают начинать пластическую коррекцию с «подтяжки» внутренней поверхности бедер. Это связано с тем, что в этой области после снижения массы тела образуется большой избыток дряблой кожи, мешающей ходить.
В нашей практике мы предпочитаем начинать корригирующие пластические операции с абдоминопластики, внутренней и наружной поверхности бедер, грудной клетки, а затем только верхних конечностей. Такая последовательность связана с тем, что кожа в области передней брюшной стенки больше всего страдает от массивной потери жировой клетчатки, и формируется «фартук», спускающийся на лобок и нередко закрывающий переднюю поверхность бедер. У таких пациентов развиваются опрелости между кожными складками, сопровождаемые воспалительной реакцией и грибковыми осложнениями, не говоря уже о том, что это вызывает ограничения в движениях, самообслуживании. Более того, истончается мускулатура передней брюшной стенки, что ведет к ее ослаблению и способствует формированию грыж. Также необходимо учитывать, что кожа в области внутренней поверхности бедер тонкая и при снижении массы тела не способна адаптироваться к изменившемуся объему. Появляются «провислости», ослабляется тонус, и кожа становится морщинистой. Такие избытки кожи в этих областях доставляют пациенту множество страданий при ходьбе, кожа растирается, образуются потертости.
Операция по «подтяжке» внутренней поверхности бедер изначально может показаться простой, однако имеет свои сложности и особенности. Изначально ткани в этой области несколько с повышенной температурой, влажностью, хуже поддаются подтягиванию, что увеличивает риск развития бактериальной инфекции. Хирург должен быть весьма осторожен с выбором объема удаляемой ткани, поскольку излишнее удаление кожно-жирового лоскута ведет к перерастяжению половых губ и их чрезмерному раскрытию, что приводит к возникновению связанных с этим заболеваний. Кроме того при чрезмерном удалении такого лоскута при ходьбе шрам будет смещаться книзу и будет заметен. Так как операция затрагивает чувствительный анатомический регион, боли могут сохраняться более длительное время, что заставляет пациента соблюдать постельный режим дольше обычного.
Как известно, молочная железа состоит из самой ткани молочной железы и из жировой ткани. Размеры ее индивидуальны и непосредственно зависят от гормональной стимуляции и наличия жировой ткани. В связи с этим хирург должен правильно оценить саму молочную железу и определить, какая ткань превалирует. В результате молочную железу разделяют на средне-малую железу с птозом и полностью «пустую», сформированную из избытка кожи и небольшого количества собственной ткани. Такой молочная железа становится после бариатрической операции за счет того, что до операции в ней превалировала жировая ткань. Другой вариант молочной железы — большая либо средне-большая железа с птозом и избытком кожи, с наличием большого объема собственной ткани. В зависимости от этих особенностей и выбирается тип операции, позволяющий улучшить эстетический вид молочной железы. В первом случае выполняется мастопексия либо мастопексия с применением импланта. Во втором — применяется редукционная мастопексия. Техника операций может быть разная, однако принципиальным является то, что молочная железа улучшенной формы должна удовлетворять эстетическим требованиям пациента и хирурга, обладать минимальным количеством шрамов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.