При лечении легочного сердца все больные помимо специфической терапии, позволяющей контролировать уровень давления в легочной артерии (ЛА), должны получать базовую терапию, направленную на лечение недостаточности кровообращения.
Базовое лечение легочного сердца
Следует признать, что терапия недостаточности кровообращения у больных ХЛС не разработана и проводится по стандартам лечения систолической формы ХСН. С этой целью пациентам назначают иАПФ (данные небольших нерандомизированных исследований показали, что иАПФ при лечении легочного сердца снижают уровень давления в ЛА и увеличивают ФВ ПЖ). Однако неизвестно, увеличивают ли иАПФ выживаемость больных ЛС. У больных с отечным синдромом используют мочегонные препараты при лечении легочного сердца. Можно предполагать, что мочегонные с положительными плеотропными эффектами будут более эффективны у больных с ЛС, чем, например, фуросемид. Известно, что торасемид блокирует депозицию коллагена и снижает вероятность ВСС, индапамид уменьшает гипертрофию миокарда ЛЖ и снижает ОПСС. Эти свойства теоретически могут оказать положительное влияние на течение болезни. Однако по этому вопросу не существует согласованного мнения экспертов. Очевиден только тот факт, что в почках пациента с ЛС и ХСН развиваются одинаковые застойные процессы, а потому выбор мочегонного с большим Т1/2 будет оправдан. Известно, что длительный прием мочегонных средств приводит к развитию метаболического алкалоза. В условиях метаболического алкалоза уменьшается стимулирующее действие СО2 на дыхательный центр, что однозначно усиливает ДН. В этой связи контроль рН крови, уровня ВЕ крови и уровня электролитов (в первую очередь, хлора) позволяет рано выявить формирование метаболического алкалоза и добавить к терапии ацетазоламид (диакарб). Следует помнить, что дозы мочегонных препаратов выше средних вызывают существенное ухудшение мукоцилиарного транспорта (ухудшение ДН) и гипокалиемию (рост риска фатальных аритмий). Применение мочегонных требует контроля диуреза и гематокрита. Изменение гематокрита и преобладание объема выделенной жидкости над выпитой более чем на 300 мл увеличивают риск тромбоэмболий.
Антагонисты рецепторов альдостерона (АРА) и спиронолактоны также не имеют доказательной базы, но их используют в лечении пациентов с ЛС, так как врачи переносят доказательную базу, полученную в исследованиях по ХСН, на ЛС.
Важно обратить внимание на проблемы, связанные с применением Р-адреноблокаторов. Высокие дозы β -адреноблокаторов, особенно с коротким Т1/2, могут существенно ухудшить бронхиальную проходимость. Именно поэтому у пациентов с бронхообструктивной природой развития ЛС назначение β-адреноблокаторов не может считаться рутинной практикой и требует осторожности. Следует ответить на вопрос: зачем? Если β-адреноблокаторы при лечении легочного сердца назначают с целью снижения ЧСС, выбор недигидропиридиновых АК следует предпочесть. Если поводом для назначения являются выраженные нарушения ритма, то более эффективной может быть терапия, направленная на снижение гипоксии (оксигенотерапия). В ситуациях, когда принято решение о начале терапии β-адреноблокаторами и оно обосновано, следует помнить об обязательности минимальных стартовых доз и мониторинге ОФВ1. Ухудшение этого показателя делает необходимой коррекцию доз и вновь ставит вопрос о целесообразности продолжения этой терапии. В настоящее время выполняется исследование по оценке эффективности ивабрадина у больных с ЛС и синусовым ритмом.
Целесообразность назначения сердечных гликозидов при лечении легочного сердца не вызывает сомнения у больных ЛС и МА, однако следует помнить, что гипоксия резко увеличивает вероятность гликозидной интоксикации и, в первую очередь, вероятность тяжелых жизнеопасных нарушений ритма. Назначение дигоксина у больных с ЛС осуществляют по общепринятой схеме (категорически запрещена схема насыщения). Применение сердечных гликозидов у больных с ЛС и отсутствием МА нельзя считать оправданным.
Терапия антикоагулянтами и дезагрегантами
Характер такой терапии зависит от формы ЛС. При острой форме для лечения легочного сердца используют НМГ. Применение антикоагулянтов в лечении ТЭЛА будет рассмотрено в отдельной главе. Однако применение НМГ оправдано и в периоды обострения ХОБЛ и БА при хронической форме ЛС. При хронической форме ЛС, по мнению экспертов, показано назначение оральных антикоагулянтов. Рекомендовано использование варфарина. Целевой уровень МНО при лечении легочного сердца — 1,7-2,2, оптимальный — 2. В настоящее время нет проспективных исследований о применении варфарина при хроническом ЛС, а исследование с новыми оральными антикоагулянтами — блокаторами II и Ха факторов — только планируется. Эксперты предлагают использовать минимальную дозу ацетилсалициловой кислоты не более 75 мг/сут. Данных о применении блокаторов рецепторов Р2У12 АДФ в настоящее время нет.
В лечении хронической формы ЛС у пациентов с уровнем Ht >60%, обусловленным вторичным эритроцитозом, используют. Эксгвинацию следует рассматривать только как паллиативную меру (!). Обычно эксгвинируют до 400 мл крови, замещая этот объем физиологическим раствором.
Хирургические методы лечения легочного сердца изучены в пилотных исследованиях. Контролируемых исследований, доказывающих их эффективность, не существует, поэтому эти методы контроля давления в ЛА следует воспринимать как терапию отчаяния, не имеющую доказательств.
Общие рекомендации по лечению легочного сердца
В компетенцию терапевта входит разработка индивидуальных рекомендаций по физическим нагрузкам, диете и быту пациентов.
Диета. У пациентов с ЛС, как и у больных ХСН, очень рано развивается синдром мальабсорбции, при этом выраженная нагрузка на дыхательную мускулатуру создает энергетический дисбаланс. Наиболее проспективные исследования показали эффект добавления к рациону олигомерных нутриентов (препарат пептамен). Суточный каллораж не должен быть ниже 2500 ккал/сут. Существуют данные, что на фоне снижения уровня углеводов в дневном рационе происходит увеличение чувствительности дыхательного центра, однако этот факт не является общепринятым. Питание при лечении легочного сердца должно быть дробным. Прием одномоментно большого количества пищи резко ухудшает вентиляцию легких и увеличивает гипоксию.
Физическая нагрузка. Неизученный вопрос. Эксперты согласны с тем, что нагрузка при лечении легочного сердца должна носить строго индивидуальный характер, а принцип комфортности является главенствующим. Ходьба, по-видимому, — самый эффективный метод. Результаты пребывания в бассейне неоднозначны, есть данные об ухудшении прогноза из-за увеличения притока крови в правые отделы сердца. Перспективным считают метод дыхательных упражнений. Накопленные данные не рекомендуют использовать изометрические нагрузки, по крайней мере, при выраженной клинической картине ЛС. Можно предполагать, что регулярное занятие физическими нагрузками улучшает прогноз.
Прививки. Вакцинация по поводу гриппа обязательна, так как любое респираторное заболевание ухудшает прогноз. Вакцинация по поводу пневмококковой пневмонии желательна, поскольку любая пневмония (пневмококк — доминирующий возбудитель в РФ) резко ухудшает прогноз при ЛС.
Путешествия. Не рекомендованы только подъемы в горную местность (гипобарическая гипоксия) и путешествия в другие климатические зоны (избыточная инсоляция).
Родственники больного ЛС должны быть ориентированы терапевтом на вовлеченность пациента в житейские проблемы. Изоляция пациента способствует развитию депрессии и ухудшает прогноз. Пациент должен быть ориентирован на чтение, просмотр телевидения, фильмов, другую ментальную активность.
Одежда. Рекомендован свободный стиль без сдавливания ремнем брюшной полости; воротником — сосудов шеи; носками и гольфами — голени. Несоблюдение этих правил приводит к росту внутрибрюшного давления (ухудшение внешнего дыхания и рост гипоксии), повышению риска тромбоза вен голени и эмболического синдрома, а также ухудшению венозной недостаточности из-за нарушения гемодинамики в верхней полой вене.
Сон. Рекомендован всегда в помещениях с достаточной вентиляцией.