Для купирования боли при лечении кардиогенного шока наибольший эффект обеспечивают нейролептанальгетики, в частности таламонал. В торпидной фазе шока наряду с мощными анальгетиками применяется комплексная, противошоковая терапия.
Специальные комплексные мероприятия по лечению кардиогенного шока проводятся при различных вариантах острой недостаточности кровообращения, осложняющей инфаркт миокарда. В случаях кардиогенного шока терапия проводится в основном по трем принципиальным направлениям:
- назначение мощных вазотонических средств,
- применение препаратов, вызывающих усиление сократительной функции сердца (кардиотоников),
- использование средств, улучшающих гемодинамику на периферии (микроциркуляцию)
Сердечные средтва
Важную роль, исходя из патогенеза кардиогенного шока, играют быстродействующие кардиотоники — строфантин, сердечные гликозиды (строфантин вводят по 0,25 мг—0,5 мл ампульного раствора внутривенно на физиологическом растворе или растворе глюкозы; если необходимо, та же доза может быть введена дважды с интервалом 8—10—12 часов); при отсутствии строфантина можно применять также быстродействующие олиторизид, цимарин, коргликон (внутривенно по 1 мл ампульного раствора). Наиболее действенным и безопасным является капельное внутривенное (инфузионное) введение сердечных гликозидов. При тяжелом коллапсе можно рекомендовать введение строфантина одновременно с гепарином (до 20 000 ЕД).
Сосудистые средства
Одновременно вводят вазотонические средства — кофеин, коразол, кордиамин (адреналин применять не рекомендуется). Особое значение имеет введение прессорных симпатомиметических аминов (норадреналина, мезатона) и кортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон, только внутривенно капельно), а в последнее время и гипертензина, дающих наиболее выраженный эффект и обязательных при тяжелом и продолжительном шоке. Методика контролируемого, или управляемого, давления с помощью инфузии прессорных аминов и глюкокортикоидов описана выше. Кроме вышеупомянутых средств, рекомендуется капельное введение плазмы крови, физиологического раствора или изотонического раствора глюкозы, а также высокомолекулярных плазмозаменяющих растворов (осмотических наполнителей кровяного русла, коллоидноосмотических «протезов» крови) — полиглюкина, создающего более высокое (в 2,5 раза) осмотическое давление, чем давление белков плазмы крови, поливинола. Смысл этих мероприятий заключается в срочной ликвидации гиповолемии, выравнивании количества быстро циркулирую- щей крови, повышении артериального давления. При тяжелом и длительном кардиогенном шоке в связи с метаболическим ацидозом рекомендуется капельное введение бикарбоната натрия (250 мл 4% раствора).
Гемодинамические и реологические средства
Для улучшения микроциркуляции и уменьшения агрегации форменных элементов крови при лечении кардиогенного шока могут применяться препараты низкомолекулярного декстрана, реомакродекс, реополиглюкин. Улучшает капиллярный кровоток дроперидол (и таламонал). Реологические показатели крови улучшаются и под влиянием гепарина.
При отсутствии эффекта может быть осуществлено внутриартериальное введение (нагнетание крови по 100— 150—200 мл), которое можно сочетать с одновременным введением норадреналина. Ввиду необходимости проведения в самые сжатые сроки интенсивной комплексной терапии в ряде случаев показано назначение лекарственных смесей (коктейлей) для капельного внутривенного введения.
В случаях острой сердечной недостаточности, протекающей чаще всего по левожелудочковому типу с явлениями сердечной астмы или отека легких, и отсутствии коллапса можно рекомендовать как одно из лучших мероприятий кровопускание (250—300 мл); строфантин или другие средства строфантиноподобного действия вводятся в этих случаях непосредственно после кровопускания. Может быть также проведено «бескровное кровопускание» — наложение жгутов или манжет от тонометров на конечности (жгуты должны сдавливать только венозные сосуды и препятствовать оттоку крови из конечностей, артериальный пульс не должен исчезать, конечности при правильном наложении жгутов не холодеют; распускаются жгуты на конечностях не одновременно). Рекомендуется введение морфина с атропином или пантопона. Для снижения давления в малом круге (в легочной артерии) можно применить эуфиллин, а также (при отсутствии одновременного коллапса) ряд ганглиолитиков быстрого действия — пентамина, диколина и особенно арфонада.
Важную роль в лечении кардиогенного шока с отеком легких играют капельное внутривенное введение растворов мочевины, маннитола, применение быстро и активно действующих диуретиков (фуросемида, этакриновой кислоты, новурита, вводимого внутривенно), средств, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды), противопенных средств (спирт, силиконовые антивспениватели), прерывистое отсасывание отечной жидкости из трахеи. Должна проводиться интенсивная оксигенотерапия. В литературе имеются сообщения об относительно положительном эффекте при отеке легких гипербарической оксигенотерапии.
При острой правожелудочковой недостаточности, наблюдающейся у больных инфарктом редко, рекомендуется введение сердечных гликозидов, диуретиков, оксигенотерапия. В случаях возникающей иногда упорной рвоты необходимо отсасывание содержимого желудка с помощью зонда, введенного через нос, назначение аминазина (при отсутствии артериальной гипотонии) или пипольфена внутримышечно.
Перечисленные меры борьбы с сердечной и сосудистой недостаточностью при лечении кардиогенного шока применяются по строгим показаниям и только у тех больных, у которых имеются соответствующие синдромы, осложняющие течение инфаркта.
Тромболитики и тромболизис при лечении кардиогенного шока
При тромбоэмболиях, осложняющих лечение кардиогенного шока, рекомендуются тромболитические препараты (фибринолизин, стрептаза, тромболизин) в сочетании с прямым антикоагулянтом гепарином в больших дозах (в отдельных случаях до 100000—150000 ЕД фибринолизина и 100000 ЕД гепарина в сутки при контроле свертывания крови, показателей коагулограммы), сосудорасширяющие средства (эуфиллин, папаверин) для устранения спастической реакции в сосудах по периферии от ствола, подвергшегося тромбозу или эмболизации (а также для максимальной мобилизации коллатералей). При соответствующих показаниях может быть применено и оперативное лечение (эмболэктомия).