Заместительная почечная терапия

Возможность искусственного замещения функ­ции почек посредством диализа появилась в 60-х годах XX века. В настоящее время данное лечение является обычным для почечной недостаточности. При этом не замещаются метаболические и эндокринные функции почек, но поддерживаются на допусти­мых уровнях биохимические показатели плазмы (уремические токсины, электролиты и кислотно­-щелочное состояние). Кроме того, посредством диализа можно удалять из кровотока жидкость (ультрафильтрация) для поддержания эуволемии. Основные побочные эффекты диализа связаны с гемодинамическими нарушениями вследствие удаления жидкости или экстракор­поральной циркуляции крови, а также с реакциями между кровью и компонентами системы диализа (биологическая несовместимость).

Первоначальным методом заместительной почечной терапии был гемодиализ, кото­рый остается наиболее распространенной формой данного вида лечения. Было также разработано множество других мето­дик, особенно для пациентов с острой почечной недостаточностью, не получаю­щих постоянно заместительную почечную терапию.

Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности

К назначению заместительной почечной терапии существует индивидуальный подход, принимающий во внимание различные аспекты состояния пациента. Рекомендованы сле­дующие показания.

Увеличение мочевины, креатинина. Нежелательно достижение моче­вины > 30 ммоль/л (180мг/дл), а кре­атинина >600 мкмоль/л. При более низких уровнях указанных метаболитов пока­занием для назначения диализа можно считать прогрессирующее нарушение биохимических показателей, особенно при небольшой продук­ции мочи или ее отсутствии. Существует тенден­ция к более раннему назначению диализа при острой почечной недостаточности. Но исследования относительно очень раннего начала диализа при олигурии.

Гемодиализ

При гемодиализе или фильтрации требуется доступ к кровотоку. Для этого могут использоваться артериовенозные фистулы, временная или полупостоянная катетеризация центральных вен либо артериовенозные шунты (например, шунт Скрибнера). Для экстракорпорального кровообращения необходимо употребление антикоагулянтов, обычно гепарина

Успешная трансплантация продлевает жизнь при терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Требуется длительное применение иммуносупрессивной терапии с соответствующим риском для здоровья.

Показания для гемодиализа

Гиперкалиемия. Опасный уровень кальция >6 ммоль/л. Повышенный уровень калия может быть быстро снижен медицински­ми методами, однако для окончательного конт­роля зачастую требуется диализ.

Метаболический ацидоз. Часто сопутствует гиперкалиемии, приводя к дальнейшему увели­чению уровня калия.

Гиперволемия и отек легких. У пациентов с постоянной продукцией мочи их можно конт­ролировать посредством тщательного баланса жидкости и применения диуретиков, но у пациентов с олигурией, анурией (диализом) может служить показателем для заместительной почечной терапии.

Уремический перикардит/уремическая энцефа­лопатия. Признаки тяжелой нелеченой почеч­ной недостаточности; нехарактерные для острой почечной недостаточности, есть строгими показаниями для начала заместительной почечной терапии. Основными вариантами заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности являют­ся гемодиализ, высокообъемная гемофильтрация, постоянная артериовенозная или веновенозная гемофильтрация и перитонеальный диализ.

Прерывистый гемодиализ

Данная методика обеспечивает наибольшую ско­рость выведения мелких растворенных веществ. У больных с острой почечной недостаточностью и повышенной моче­виной в плазме, которым диализ ранее не проводился вследствие риска возникновения помрачения со зна­ния и конвульсий из-за отека головного мозга (диа­лизное нарушение равновесия), гемодиализ следует начинать постепенно. Обычно в начале проводят неполные сеансы диализа (1 ч). Впоследствии больные с острой почечной недостаточностью со стабильной гемодинамикой могут пoлyчaть гемодиализ в течение 3—4 ч через день или, при тяжелых расстройствах обмена, в течение 2—3 ч каждый день. При проведении непродолжительных сеансов диализа, также при нарушениях свертывания крови от применения антикоагулянтов можно отказаться.

Гемофильтрация

Гемофильтрация может быть как прерывистой, при которой за 3—5 ч происходит обмен 15—30 л ультрафильтрата плазмы па замещающую жидкость (высокообьемная гемофильтрация), так и посто­янной, при которой замещается 1-2 л фильтрата в час (эквивалентно СКФ 15—30 мл/мин); более высокая скорость фильтрации может применяться при сепсисе и полиорганной недо­статочности. При постоянной артериовенозной гемофильтрации движущей силой экстракорпо­рального кровообращения является разница арте­риального и венозного давления. При таком лече­нии часто возникают нарушение фильтрации и тромбообразование в фильтре, приводящие к сни­жению его эффективности. Постоянная венове­нозная гемофильтрация происходит при помощи насоса, обеспечивающею надежную экс­тракорпоральную циркуляцию. В данном случае возникают те же проблемы со свертыванием, что и при гемодиализе, однако они могут быть более выраженными и потребовать более длительной или постоянной антикоагулянтной терапии.

Прерывистая гемодиафильтрация

Данная методика совмещает обычный гемоди­ализ с хорошей скоростью выведения мелких рас­творенных веществ и высокой ультрафильтрационной способностью гемофильтрации.

Перитонеальный диализ

Данная методика редко используется при острой почечной недостаточности, поскольку менее эффективна, чем гемодиализ, и редко обеспечивает быстрый биохимический кон­троль. Она требует интактной брюшной полости и невыполнима после недавнего вмешательства на органах брюшной полости

Заместительная почечная терапия при хронической почечной недостаточности

При диагностированной прогресси­рующей хронической почечной недостаточности подготовка к заместительной почечной терапии должна начинаться, по меньшей мере, за 12 мес до предполагаемой даты ее начала. Она включает психологическую и социальную подде­ржку, оценку домашних условий и обсуждение выбора лечения. Основные проблемы представле­ны выбором между гемодиализом и перитонеаль­ным диализом, а также решением отно­сительно направления на трансплантацию почки. Ввиду исторически высокой частоты передачи вирусных инфекций при проведении диализа, все пациенты должны предварительно обследоваться на гепатит В, гепатит С и ВИЧ, а также вакциниро­ваться от гепатита В при отсутствии специфи­ческого иммунитета.

В Великобритании среди пациентов, начина­ющих диализ, 70% получают гемодиализ и 30% перитонеальный диализ. Изучение смертности показывает, что 78% пациентов переживают 1 год (90 дней лечения пережили 87% пациентов) и 45% пациентов переживают 5 лет. Смертность зависит от возраста; у пациентов старше 75 лет 5-летняя выживаемость составляет 15%, а среди пациентов до 45 лет 5 лет переживают 83%. Коморбидные состояния, такие как сахарный диа­бет (30% 5-летняя выживаемость) и генерализован­ные сосудистые заболевания (34% 5-пятилетняя выживаемость), также оказывают влияние на прогноз у таких пациентов.

Прерывистый гемодиализ

Прерывистый гемодиализ представляет собой стандартное лечение, направленное на очищение крови, в ТСПН. Гемодиализ начи­нают при наличии выраженных симп­томов почечной недостаточности, но до развития серьезных осложнений, обычно при креатинине 600—800 мкмоль/л. Для гемодиализа требуется доступ к сосудам; необходимо сформировать артериовенозную фистулу, обычно на предплечье. Формирование фистулы необходимо проводить при достижении пациентом IV стадии заболевания почек. Через 4—6 недель повышенное давление в идущей от фистулы вене приводит к ее расширению и утолщению сосу­дистой стенки (артериализация). После этого для проведения сеансов гемодиализа в вену можно оставлять иглу с большим отверстием. Таким образом, у пациентов с прогрессирующими заболеваниями почек, когда в будущем может потребоваться проведение гемо­диализа, очень важно сохранение вен на руках. Если подобный доступ получить невозможно, для кратковременного доступа может использоваться катетеризация центральных вен пластиковыми канюлями.

Сеансы гемодиализа обычно проводятся по 3—5 ч 3 раза/неделю. Большинство пациентов отмеча­ют улучшение самочувствия в первые 6 недель лечения. После каждого сеанса происходит сни­жение мочевины, креатинина, однако к норме они не возвращаются. Некоторые пациенты могут получать лечение на дому. Большинство молодых пациентов без сопутствую­щих заболеваний проживают на гемодиализе более 20 лет.

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) является формой долгосрочного диализа, когда в брюшинную полость устанавлива­ется постоянный силиконовый катетер. Два литра стерильной изотонической диализной жидкости вводятся в брюшинную полость и оставляются там приблизительно на 6 ч. В течение этого времени продукты обмена диффундируют через капилля­ры брюшины в диализную жидкость по градиен­ту концентрации. Затем отработанная жидкость удаляется и вводится свежая диализная жидкость. Вводимая жидкость является гиперосмолярной за счет глюкозы; это приводит к частичному удале­нию жидкости из организма пациента в течение каждого цикла (ультрафильтрация). Цикл повто­ряется 4 раза/сутки, на протяжении этого вре­мени пациент подвижен и способен нормально заниматься ежедневными делами. ПАПД особенно полезен для маленьких детей, а также для пожилых пациентов с сердечно-сосудистой нестабильнос­тью. Его долгосрочное применение может быть ограничено эпизодами бактериального перитони­та и повреждением брюшины, однако пациенты могут успешно лечиться в течение более 10 лет.

В настоящее время применение автоматизиро­ванного перитонеального диализа широко не рас­пространено. Данная процедура подобна ПАПД. Она проводится при помощи механического уст­ройства, осуществляющего обмен жидкое ти в тече­ние ночи, не вызывая затруднений для пациента. Однократный обмен может также проводиться в течение дня.

Противопоказания к трансплантации почки

Абсолютные

Активная опухоль: для большинства опухолей тре­буется не менее 2 лет стойкой ремиссии до проведе­ния трансплантации.

Активный васкулит или заболевание с аутоиммун­ным поражением БМК, при положительных серо­логических реакциях рекомендуется не менее года ремиссии до проведения .трансплантации.

Тяжелая ишемическая болезнь сердца.

Тяжелая окклюзия аорты и подвздошных сосудов.

Заместительная почечная терапия у пожилых

Качество жизни: сам по себе возраст не является препятствием к хорошему качеству жизни при заместительной почечной терапии.

Сердечно-сосудистые заболевания: их тяжесть может затруднить проведение диализа. Пожилые люди более чувствительны к изменению баланса жидкости, предрасположены к гипото­нии во время диализа с рикошетной гипертензией 1 между сеансами диализа. Ишемизированное сердце не может справиться с гиперволемией, при этом легко развивается отек легких.

Условия лечения: пожилым пациентам гемодиализ должен проводиться только в больнице, им требует­ся больше врачебного и сестринского времени.

Выживаемость на диализе: сложно предсказать про­должительность жизни отдельного пациента, однако она коррелирует с возрастом, функциональными способностями и сопутствующими заболеваниями.

Снятие с диализа: обычной причиной смерти пожи­лых пациентов являются сопутствующие заболевания.

Трансплантация: для большинства пациентов препятствиями к трансплантации являются отно­сительно высокий риск хирургического вмеша­тельства и иммуносупрессии, а также ограничение функции внутренних органов.

Консервативная терапия: т.е. лечение без диализа, но с адекватной поддержкой может служить популярным выбором при высоком риске связанных с диализом осложнений, ухудшающих прогноз

Трансплантаты почек могут быть взяты у трупов и живых доноров. Подбор донора для конкретного реципиента строго зависит от иммунологических факторов, при этом основной причиной отказа является тканевая несовмести­мость. Важна совместимость по антигенам АВО (груп­па крови), а также степень совпадения главного комплекса гистосовместимости (МНС), влияющего на частоту оттор­жения. Основными клетками, участвующими в реакции отторжения трансплантата, являются Т-клетки; важно также наличие цитотоксических антител, которые могут присутствовать в организме до трансплантации (сенсибилизация). Перед трансплантацией произ­водятся цитотоксические пробы на эти антитела, а также перекрестные пробы на совместимость Т- и В-клеток (донорские лимфоциты перемешиваются с сывороткой пациента). Положительные результа­ты прогнозируют раннее отторжение.

SPONSORED LINKS: