Кроссэктомия

Как называется сегодня операция на сафено-феморальном соустье ? Большинство современных хирургических вмеша­тельств при варикозной болезни вен нижних конечностей начинается с ликвидации сафено-феморального соустья.

Раньше этот этап называли операцией Троянова-Тренделенбурга, а сегодня — кроссэктомией, то есть пересечением (от­сечением, удалением) перекрестка. Термин «кроссэктомия» представляется более правильным, так как вышеназван­ные авторы предлагали пересекать большую подкожную вену в верхней трети бедра, что оказывалось на 10-15 см дистальнее анастомоза. Это создавало препятст­вие для рефлюкса по лигированному стволу, но, как мы знаем сегодня, не мешало воссозданию его по приустье­вым притокам сафены. Иначе говоря, рецидив заболева­ния был неизбежен. Модернизация операции Троянова-Тренделенбурга привела к тому, что пересечение большой подкожной вены современными хирургами выполняется в 0,5-1,0 см от места ее впадения в бедренную вену после перевязки всех приустьевых притоков. В результате вме­шательства кровь из поверхностных вен больше не слива­ется в глубокую магистраль в области овального окна: здесь над- и подфасциальные потоки имеют каждый свою дорогу.

Как устроено сафено-феморалъное соустье? Сафено-феморальное соустье наблюдается у всех людей и чаще всего находится на уровне паховой складки. Примерно в 10% оно располагается выше и в 5% — ниже этого уровня. Большая подкожная вена впадает в бедрен­ную вену через овальное окно в фасции и имеет при этом исправление изнутри кнаружи (под углом приблизительно и 30°) и спереди назад (приблизительно под прямым углом).

Притоки большой подкожной вены вблизи овального окна встречаются всегда, но число их колеблется от 1 до 8. Наиболее постоянной является V. epigastrica superficialis, которая впадает сверху и находится ближе к коже, поэто­му может быть использована хирургом в качестве ориен­тира-проводника к V. saphena magna.

Редкие варианты сафено-феморального соустья:

1. смещение терминального отдела сафены кнаружи, когда она идет практически параллельно бедренной вене (передняя позиция),
2. дублирование соустья за счет раздвоения сафены или из-за самостоятельного анастомоза ее притока с бед­ренной веной.

Как определить место сафено-феморального соус­тья до кроссэктомии ?

Наиболее доступным ориентиром сафено-феморального соустья является пульсация бедренной артерии в зоне паховой кожной складки. Его находят пальпаторно. Так как бедренная вена лежит под артерией и медиальнее ее, то определить местоположение венозного анастомоза можно, построив на коже треугольник, сторонами которо­го будут бедренные сосуды и паховая складка, а сафена — биссектрисой угла с верши­мом в точке пульсации. Сафено-феморальное соустье рас­полагается по этой биссект­рисе в 1-1,5см дистальнее вершины угла.

Однако оптимальным способом диагностики сафено-феморального соустья сегодня является ультразвуковое дуплексное сканирование. С его помощью установлено, что анастомоз может располагаться и проксимальнее, и дистальнее паховой кожной складки. Максимальное отда­ление его от рядового случая равнялось 2 см, что создава­ло значительные трудности во время операции, выполня­емой из мини-разреза.

Ход операции кроссэктомии

Как выбрать доступ к сафено-феморальному соустью при кроссэктомии ? Существует 3 доступа к сафено-феморальному соустью.

Надпаховый доступ при кроссэктомии располагается выше паховой склад­ки на 1-3 см, подпаховый — ниже ее. Оптимальное направ­ление первого и третьего разрезов должно соответствовать проекции большой подкожной вены. Если нет условий получить объективные сведения о последней, то следует по­строить треугольник, как выше написано, и разрез должен проходить по биссектрисе этого угла или параллельно ей.

Чреспаховый доступ при кроссэктомии проходит по кожной складке, то есть по одной из сторон проектируемого треугольника, поэтому для удобства поиска соустья можно рекомендо­вать после разреза кожи при помощи крючков изменить направление доступа для более глубокого поиска, прибли­зив его к биссектрисе угла.

Выбор одного из трех доступов при кроссэктомии основывается на:

1. анатомическом варианте соустья,
2. модели предполагаемого вмешательства,
3. косметических задачах,
4. наличии иных причин, влияющих на выбор.

Если до операции известно, что сафено-феморальное соустье расположено атипично, то есть дистальнее или проксимальнее средне-статистического уровня, то и до­ступ может быть соответственно смещен.

Технология кроссэктомии также влия­ет на выбор доступа к сафено-феморальному соустью. Так, для классической флебэктомии с удалением ствола большой подкожной вены наиболее удобен подпаховый доступ, кото­рый позволяет перевязать не только приустьевые притоки по­верхностной магистрали, но и вены, впадающие на 4-6 см дистальнее, что предупреждает их неконтролируемый отрыв во время тракции сафены и кровотечение. Напротив, идя на интраоперационную склерооблитерацию, когда требуется пе­ревязать только приустьевые притоки сафены, можно остано­вить свой выбор на чреспаховом или надпаховом доступе.

Последние два доступа больше отвечают косметичес­ким целям при кроссэктомии, чем подпаховый доступ.

И, наконец, могут быть эксклюзивные причины, вли­яющие на выбор доступа. Например, шрамы после опера­ций или иных травм, родимые пятна и новообразования на коже.

Как найти сафено-феморальное соустье во время кроссэктомии?

Наиболее доступным и безопасным способом найти сафено-феморальное соустье является подход к нему по стволу большой подкожной вены. То есть, сначала надо выделить сафену, а уже потом — ее устье. Поведение хирурга при поиске большой подкожной вены зависит от выбранного доступа и дооперационных сведений о топографии сосудов в области вмешательства.

Как действовать при подпаховом доступе во время кроссэктомии?

При подпаховом доступе сафено-феморальное соустье находится в проекции верхнего угла раны. После разреза кожи раздвигаете под­кожно-жировую клетчатку и углубляетесь в направлении к фасции. Если разрез соответствует расположению ствола большой подкожной вены, то ее передняя стенка появля­йся на дне раны первой.

После этого берете стенку сосуда сосудистым зажимом (осторожно и аккуратно!) , выделяете ствол со всех сторон, убеждаетесь, что имеете дело именно с большой подкожной веной, и пересекаете ее между дву­мя сосудистыми зажимами. Проксимальный отрезок сафены на зажиме подтягива­ете вверх и тупым или острым способом освобождаете от окружающих тканей. При этом обнаруживаете один за другим ее притоки, каж­дый из которых пересекаете на зажимах и пере­вязываете: отводящий конец сосуда обязательно, приво­дящий можно оставить на зажиме.

Ствол большой подкожной вены все время стараетесь держать перпендикулярно к ране и работаете на притоках по кругу, стремясь освободить основной сосуд и сделать его легко поднимающимся. Дойдя до фасции (сначала, как правило, под сафеной, затем кнутри и кнаружи от нее и в последнюю очередь над ней) выделяете овальное окно, через которое становится видна передняя стенка бедрен­ной вены и место впадения в нее сафены, приобретающее при подтягивании ее вид юбочки. Талия последней — граница соустья. Здесь накла­дываете на сафену диссектор.

Как действовать при надпаховом доступе во время кроссэктомии?

При надпаховом доступе сафено-феморальное соустье находится в проекции нижнего угла раны. Поэтому после рассечения кожи края ра­ны максимально поднимаете острыми крючками и, раз­двигая подкожно-жировой слой, ищете один из притоков большой подкожной вены, впадающий в нее сверху или изнутри.

Обнаружив и выделив этот приток, пересекаете его между двумя зажимами. Периферический конец вены перевязываете, а центральный оставляете на зажиме. Подтягивая вверх и к себе вену на зажиме, идете по ней вглубь раны. Выделяете и перевязываете попавшиеся по ходу притоки, пока не появится передняя стенка сафены, которая отличается цветом: приток имеет синий цвет, а сафена — серо-беле­соватая. Стенку большой подкожной вены осторожно бе­рете зажимом и подтягиваете в рану, выделяя из окружа­ющих ее тканей до появления свободного окна под ней. Подводите зажим под ствол большой под­кожной вены, пересекаете его между двумя зажимами  и обрабатываете культю так же, как при подпаховом доступе.

Как действовать при чреспаховом доступе во время кроссэктомии?

Чреспаховый доступ, как правило, расположен непосредственно над сафено- феморальным соустьем, перечеркивая его практически поперек. Это может стать причиной выхода на бедренную вену и ошибочного манипулирования ею и даже ранения. Поэтому следует после рассечения кожи крючками развернуть рану, придав ей близкое к биссектрисе направление, и обязательно найти в подкожной клетчатке сначала какой-либо приток большой подкожной вены, по которому, спускаясь в глубину раны, можно дойти до пе­редней стенки сафены. Далее делаете все так, как при предыдущем доступе.

Как идентифицировать большую подкожную вену во время выделения сафено-феморального соустья при кроссэктомии?

При кроссэктомии прежде, чем пересечь большую подкожную вену, убедиться, что это именно она. Существует несколько признаков, по которым можно отличить поверхностную вену от бедренной. Чаще всего они отличаются внешним видом: стенка сафены более светлого тона, более плотная. Если натянуть ствол большой подкожной вены, то на коже верхней трети бедра появляют­ся складки-морщинки от подтянутых ее притоков. Рядом с бедренной веной идет одноименная артерия, кото­рая прикрывает собой латеральную часть венозного сосуда и легко определяется по пульсации. Однако всех лгих знаков бывает недо­статочно при вариантах строения венозной систе­мы. Любое сомнение сле­дует рассматривать как по­вод отказаться от пересече­ния большой подкожной пены до выделения сафено-феморального анастомоза.

Как обработать культю большой подкожной вены при кроссэктомии?

Итак, вы закончили выделение большой подкожной вены и видите, как она соединяется с бедренной. Если умеренно подтянуть анастомоз вверх, то он приобретет вид юбочки, расширенная часть которой — передняя стенка бедренной вены, а талия — линия анастомоза. Накладываете диссектор на талию, подводите нить под зажим и начинаете завязывать ее, одновременно приоткрыв диссектор и смещая его в проксимальном направлении так, чтобы нить легла на талию. Над первым узлом необходимо наложить второй, но уже с прошиванием сосуда. Роль второго узла заключается в стра­ховке от кровотечения при случайном соскальзывании первой нити. Отступя от второго узла, отсекаете дисталь­ную часть сафены.

SPONSORED LINKS: