Воспаление женских органов — инфекция, часто передающаяся половым путем. Стоимость лечения очень высокая. Восходящее инфицирование патогенной микрофлорой нижних половых путей через шейку матки приводит к эндометриту, сальпингиту и иногда перитониту.
Возбудители, заражение и распространенность
Более чем у 10% женщин бывало воспаление тазовых органов. Это заболевание — дорогостоящая нагрузка для системы здравоохранения. Предполагаемые прямые ежегодные затраты на лечение этого заболевания в США превышают 6 млрд долларов. Они не включают непрямые расходы на лечение осложнений: бесплодия, эктопической беременности, преждевременных родов.
Самые распространенные возбудители — C. trachomatis, N. Gonorrhoeae, микоплазмы (M. hominis, U. Urealyticum, Mycoplasma genitalium). Заражение чаще всего происходит во время полового акта. M. hominis, U. Urealyticum, M. genitalium вызывают негонококковый уретрит. С. trachomatis и N. gonorrhoeae обладают хорошо выраженными молекулярными факторами вирулентности, отвечающими за адгезию к половым органам и повреждение клеток. В отличие от гонореи, более распространенной в бедных районах и небольших популяциях, хламидийные инфекции широко представлены в большинстве расовых, этнических и экономических групп.
У 15-30% женщин воспаление тазовых органов развивается после неправильного лечения гонококкового или хламидийного цервицита. Ежегодно регистрируют 3 млн новых случаев генитального хламидиоза. Наивысшую заболеваемость хламидийным цервицитом отмечают у сексуально активных подростков и молодых женщин. Для профилактики воспаления женских органов необходимы стандартный скрининг и лечение хламидийного цервицита у женщин и уретрита у мужчин, часто протекающих бессимптомно.
Чаще всего микробные изоляты, выделенные у пациенток во время лапароскопии или дренирования тазовых абсцессов, содержат микрофлору нижних половых путей или ЖКТ: E. coli, микроорганизмы родов Bacteroides и Prevotella, G. vaginalis и анаэробные стрептококки. Антибиотикотерапия при воспалении тазовых органов должна влиять как на эндогенные микроорганизмы, так и на возбудителей ИППП.
Симптомы
Больные с воспалением женских органов обычно жалуются на боль и болезненность в низу живота (особенно во время ходьбы или полового акта), патологические влагалищные выделения, озноб и лихорадку. У них реже случаются нерегулярные влагалищные кровотечения, дизурия, тошнота и рвота. Специфических комбинаций симптомов заболевания нет. В некоторых случаях болезнь протекает бессимптомно.
Объективные клинические признаки воспаления тазовых органов, подтвержденного данными лапароскопии:болезненность в низу живота с положительными симптомами раздражения брюшины или без них; болезненность матки, болезненность придатков при пальпации и смещении; слизисто-гнойный цервицит. Лихорадку регистрируют реже всего. При объективных или субъективных признаках беременности необходимо проведение теста.
Осложнения
Осложнения воспаления тазовых органов широко распространены и протекают тяжело, а их лечение стоит дороже, чем считали ранее. В г. Лунде (Швеция) было проведено базовое исследование воспаления женских органов у 2500 пациенток. У женщин, страдающих этим заболеванием, по сравнению со здоровыми женщинами вероятность возникновения эктопической беременности в 6 раз, а трубного бесплодия — в 14 раз выше. При указаниях на воспаление женских органов в анамнезе в 6-10 раз чаще диагностируют эндометрит и хроническую тазовую боль, а также отмечают необходимость в гистерэктомии. У женщин, перенесших сальпингит, увеличен риск преждевременных родов.
Обследования
Для диагностики хламидийной и гонорейной инфекции проводят определение нуклеиновой кислоты, антигенов или выполняют бактериологическое исследование. Подтверждающие лабораторные признаки: лейкоцитоз, повышение СОЭ или увеличение концентрации C-реактивного белка, обнаружение лейкоцитов при микроскопическом исследовании гнойных выделений из шейки матки (слизь с гноем) или положительный тест на эстеразу лейкоцитов. При УЗИ таза можно обнаружить увеличенные маточные трубы и жидкость в дугласовом пространстве.
Лапароскопия — инвазивный и дорогостоящий метод, и в условиях существования безопасных и эффективных режимов эмпирической антибактериальной терапии применять его для диагностики воспаления женских органов или тубоовариального абсцесса нет необходимости. Ее выполняют только для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (например, аппендицитом).
У молодых, сексуально активных женщин и пациенток с факторами риска при болезненности во время смещения матки, придатков или шейки диагностируют воспаление женских органов и проводят эмпирическое лечение. Согласно указаниям центров по профилактике и контролю заболеваний, если у пациентки нет гнойных выделений из шейки матки и лейкоцитов во влажном мазке из влагалища, воспаление тазовых органов маловероятно. Лихорадка, повышение СОЭ, увеличение концентрации C-реактивного белка и подтвержденное гонорейное или хламидийное поражение шейки матки указывают на воспаление женских органов.
Лечение
Цели лечения воспаления женских органов: устранение инфекции и воспаления репродуктивной системы, уменьшение субъективных и объективных признаков заболевания, профилактика или уменьшение количества отдаленных осложнений и уничтожение возбудителей заболевания у пациентки и ее сексуального партнера.
Эмпирическая антибиотикотерапия направлена на вероятных возбудителей — N. gonorrhoeae, С. trachomatis, генитальные микоплазмы и эндогенную микрофлору, вызывающую бактериальный вагиноз. Последняя включает анаэробные (роды Bacteroides и Prevotella, анаэробные стрептококки) и аэробные (G. vaginalis, E. coli и аэробные стрептококки) микроорганизмы. N. gonorrhoeae и некоторые анаэробы могут быть устойчивы к лечению.
Иногда требуется госпитализация. Женщин с тяжелыми инфекционными заболеваниями или при отсутствии возможности приема внутрь и всасывания антибиотиков (вследствие тошноты, рвоты, перитонита и непроходимости кишечника) госпитализируют и лечат вплоть до выздоровления. Лечение в стационаре также рекомендуют при сомнительном диагнозе, беременности, неспособности отдавать отчет своим действиям и неэффективности амбулаторного лечения. Препараты назначают парентерально.
Лечение включает цефокситин или цефотетан плюс доксициклин до улучшения, затем — доксициклин 14 дней.
Другая схема: клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 ч плюс гентамицин по 2 мг/кг в/в однократно, затем — по 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч до улучшения. В дальнейшем доксициклин 14 дней.
Амбулаторное лечение рекомендуют женщинам, которые обратятся за медицинской помощью при отсутствии улучшения в течение 24-48 ч и согласны принимать лекарственные препараты. Лучше, если при их первом приеме внутрь пациентка будет находиться под наблюдением.
Повторный осмотр с обследованием таза проводят через 3-4 нед после лечения. При следующем визите необходимо снова напомнить пациентке о профилактике ИППП и ВИЧ и дать совет по контрацепции.
Редкие инфекции и инвазии, передающиеся половым путем
Haemophilus ducreyi — возбудитель мягкого шанкра. Подобные болезненные поражения обычно сопровождаются тазовой лимфаденопатией. Диагноз устанавливают на основании симптомов воспаления женских органов и подтверждают результатами бактериологического исследования. Лечение: азитромицин 1 г внутрь однократно или цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно.
Паховую гранулему (донованоз) вызывает Calymmatobacterium granulomatis. При осмотре обнаруживают высыпания красного цвета, приподнятые над поверхностью кожи. Лечение: доксициклин 100 мг 2 раза/день минимум 3 недели.
Хламидия трахоматис — возбудитель венерической лимфогранулемы. Сначала образуются пузырьки, затем бубоны. Для диагностики применяют реакцию связывания комплемента. Лечение: доксициклин 100 мг 2 раза/день минимум 3 недели.
Контагиозный моллюск вызывают вирусы семейства Poxviridae. Возвышающиеся папулы с восковидным содержимым выдавливают или лечат с помощью криотерапии или местного нанесения имиквимода.
Сифилис как причину воспаления женских органов регистрируют относительно редко. Акушер-гинеколог должен уметь диагностировать это заболевание у беременных и женщин, планирующих беременность. Возбудитель сифилиса -Treponema pallidum. Лечение: парентеральное (внутримышечное) введение бензилпенициллина.
Лобковый педикулез вызывает вошь Phthirus pediculosis — насекомое, заселяющее лобковую область. Лечение: нанесение 1% крема, содержащего перметрин, с последующим смыванием.
Возбудитель чесотки — микроскопический клещ Sarcoptes scabiei. Лечение: втирание 5% крема, содержащего перметрин или ивермектин.
ВИЧ/СПИД и инфекционные заболевания женских половых путей
Воспаление женских органов многократно увеличивают риск заражения ВИЧ. Инфекционное поражение влагалища, шейки матки, эндометрия усиливает чувствительность к ВИЧ и его передачу сексуальным партнерам. Язвенные и неязвенные ИППП нарушают механизмы защиты организма или увеличивают количество и эффективность вирусных рецепторов ВИЧ, что усиливает чувствительность к этому заболеванию. Воспаление половых путей стимулирует локальное выделение ВИЧ, что увеличивает вероятность его передачи половым партнерам и плоду при влагалищных родах. Скрининг и лечение ИППП уменьшают риск заражения и передачи ВИЧ.
Профилактика
Разработка диагностических тестов и проведение антибиотикотерапии гонококковой, хламидийной инфекции, трихомоноза и бактериального вагиноза открыли новые возможности профилактики воспаления женских органов. После введения в практику стандартного скрининга, лечения и профилактики хламидийной инфекции заболеваемость ею значительно снизилась.
Использование чувствительных и специфичных методов определения нуклеиновых кислот (ПЦР и лигазная цепная реакция) для диагностики распространенных ИППП позволяет проводить относительно недорогой скрининг и диагностику в группах с разной заболеваемостью. Хотя для анализа предпочтительнее исследовать соскоб из шейки матки, в настоящее время мужчины и женщины могут предоставить образцы мочи или самостоятельно изготовленные мазки. Мочевой тест значительно облегчает обнаружение бессимптомных носителей.
Однократное назначение препаратов (например, приема внутрь азитромицина 1 г при хламидийной инфекции и цефиксима 400 мг или внутримышечное введение цефтриаксона 125 мг) упрощает лечение и способствует тому, что пациенты с большей легкостью соглашаются на его проведение. Лечением под непосредственным наблюдением также обеспечивается комплаентность.
Для снижения риска возникновения повторной инфекции необходимо обследовать сексуальных партнеров женщины за последние 60 дней с последующим проведением специфического или эмпирического лечения хламидиоза и гонореи. У большинства инфицированных мужчин заболевание протекает бессимптомно. Такая практика снижает частоту рецидивов и реинфекций, приводящих к образованию плотных спаек.
Использование внутриматочных спиралей
По данным исследований, связи между воспалением женских оргнаов и использованием ВМС нет. Тем не менее этот вид контрацепции подходит только стабильным парам, соблюдающим взаимную супружескую верность. Перед введением ВМС для снижения риска контаминации эндометрия необходимо провести скрининг на распространенные ИППП и вылечить бактериальный вагиноз.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.