Фибромиомы матки — доброкачественные опухоли гладкомышечных клеток миометрия. Это самые распространенные опухоли матки.
Причины фибромиомы матки
Факторы риска развития миом: поздние роды, этническая принадлежность, отсутствие родов и семейный анамнез. По некоторым данным, при увеличении ИМТ риск заболевания возрастает. При приеме внутрь контрацептивов и инъекциях медроксипрогестерона риск снижается.
Факторы, непосредственно инициирующие рост миом, неизвестны, но их дальнейшее развитие происходит под влиянием половых гормонов надпочечников. При отсутствии приема экзогенных гормонов они редко возникают до менархе и после менопаузы и, как правило, не увеличиваются после прекращения месячных. Фибромиома матки может резко увеличиваться во время беременности. Она содержит больше рецепторов эстрогенов и прогестерона, чем другие опухоли гладкомышечных клеток. Эстрогены стимулируют пролиферацию последних, а прогестерон способствует усилению синтеза белков, влияющих на программированную смерть клеток (апоптоз). Высокая концентрация ростовых факторов стимулирует продукцию фибронектина и коллагена — основных компонентов внеклеточного матрикса.
Симптомы
Считают, что к достижению возраста 50 лет фибромиомы матки возникают более чем у 45% женщин, но в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Но фибромиома матки может приводить к обильному маточному кровотечению, возникновению боли, чувства давления в тазу и бесплодию. Ежегодно в США этот диагноз служит основным показанием к выполнению более чем 200 тыс. гистерэктомий. Опухоль может достигать больших размеров, но ее злокачественный потенциал минимален. Частота саркоматозных изменений составляет менее одного случая на 1 тыс. миоматозных поражений матки.
Большинство миом матки протекают бессимптомно. Если опухоль выходит за пределы таза, пациентка может жаловаться на образование в нижнем отделе живота. Симптоматические миомы вызывают чувство давления, тяжести и застойные явления в тазу, вздутие живота или боль внизу спины. При сдавлении мочевого пузыря могут возникать частые позывы на мочеиспускание. В редких случаях большие опухоли, заполняющие полость малого таза, приводят к задержке мочи и развитию гидронефроза.
Интрамуральные и субмукозные фибромиомы сопровождаются длительными или обильными менструальными кровотечениями. Межменструальные кровотечения при этом типе опухолей возникают редко, но могут развиваться при изъязвлении эндометрия в области выпячивания субмукозных миом. Обильная кровопотеря приводит к анемии, слабости, одышке и даже застойной сердечной недостаточности.
Фибромиомы матки протекают безболезненно, но при карнификации (остром инфаркте), чаще всего происходящей во время беременности, может возникать сильная боль. При ущемлении матки с миоматозными узлами в тазу возникают болевые ощущения, вызванные давлением, при этом пациентки часто отмечают диспареунию. Рост количества случаев вторичной дисменореи у женщин с миомами матки обусловлен частыми эпизодами маточных кровотечений. Многие пациентки успешно беременеют и донашивают беременность до родов. Достаточно высокая частота бесплодия при субмукозных миомах связана с нарушением нидация плодного яйца.
Строение
Как правило, фибромиома матки — овальная, белая, твердая опухоль с четкими краями, на разрезе которой присутствуют завитки. Хотя опухоль хорошо отграничена от окружающих тканей, она не имеет истинной клеточной капсулы. Ложное впечатление ее существования создают уплощенные гладкомышечные клетки, расположенные на периферии опухоли. Через псевдокапсулу проходят кровеносные и лимфатические сосуды, поэтому при увеличении опухоли возникают дегенеративные изменения. Как правило, это гиалиноз, при котором фиброзные и мышечные клетки замещаются гиалиновой тканью. При дальнейшем уменьшении кровоснабжения гиалиновое вещество распадается с развитием кистозной дегенерации. В дегенерирующих фибромиомах можно обнаружить кальциноз, особенно часто он развивается после менопаузы. Жировая дегенерация возникает редко. У 5-10% беременных с фибромиомой матки возникает карнификация, вызванная кровоизлиянием в опухоль.
Фибромиомы матки всегда возникают в толще миометрия (интрамурально), но позднее могут мигрировать в сторону серозной поверхности (субсерозные) или эндометрия (субмукозные). Отдельные опухоли имеют большую ножку. Субмукозные миомы могут выпадать из полости матки через цервикальный канал, что сопровождается обильным кровотечением и схваткообразными болями. Субсерозную опухоль на длинной ножке можно пропальпировать отдельно от матки. В редких случаях субсерозные миомы на ножке кровоснабжаются от сальника или брыжейки кишки, теряют связь с маткой и становятся паразитирующими. Эти новообразования могут возникать в шейке, между листками широкой связки (интралигаментарно) и в различных поддерживающих связках матки (круглых или крестцово-маточных). Миомы способны к ретроградному росту и заполнению полой вены до уровня атриума (внутривенный лейомиоматоз).
Диагностика
Очень большие фибромиомы матки можно пропальпировать при обследовании живота. Опухоли, размеры которых не превышают 12-14 нед беременности, обычно ограничены полостью таза. Во избежание возникновения задержки мочи исследование проводят при опорожненном мочевом пузыре. Бимануальное исследование при субсерозных и интрамуральных миомах позволяет обнаружить плотную, неравномерно увеличенную матку с округлыми или шишковидными выпячиваниями. Субмукозные опухоли не всегда удается пропальпировать. Обычно эти новообразования безболезненны. Кальцинированная фибромиома матки у пациентки в постменопаузе очень плотная, а при кистозной дегенерации опухоль может быть мягкой и даже кистозной. Обычно опухоль располагается по средней линии, но иногда ее большая часть лежит в области боковой стенки таза, при этом ее невозможно отличить от новообразования придатков. Если объемное образование сдвигается вместе с шейкой, то это миома. Часто она затрудняет обследование придатков. Отличить опухоли от латерально расположенной миомы можно с помощью УЗИ.
Дифференциальная диагностика включает многие заболевания матки, в том числе саркому и воспалительные процессы, вызывающие формирование объемных образований таза. Среди них можно выделить опухоль яичников, тубоовариальную воспалительную опухоль, тазовую почку, дивертикул, или воспалительную опухоль кишечника, и рак толстой кишки. УЗИ позволяет визуализировать фибромиому и нормальные яичники. Аденомиоз вызывает равномерное увеличение матки, но иногда при этом заболевании диагностируют миому.
Лечение
При небольших бессимптомных фибромиомах матки лечение не требуется. Если размер матки не превышает 12 нед и заболевание не является причиной бесплодия, лечение направлено на устранение симптомов.
Консервативное лечение фибромиомы матки
Во многих случаях при обильных или длительных менструациях назначают гормональную терапию. Лечение выбора — изолированное применение прогестинов [прием внутрь или инъекционное введение медроксипрогестерона, прием внутрь прогестиновых контрацептивов, установка внутриматочных спиралей (ВМС), содержащих левоноргестрел] или комбинированных гормональных контрацептивов (прием внутрь, использование вагинальных колец или пластырей). Цель лечения — уменьшение ежемесячной менструальной кровопотери при циклической гормональной терапии или прекращение менструаций при длительном и непрерывном использовании препаратов. Такое лечение значительно уменьшает дисменорею.
ГнРГ блокирует стероидогенез в яичниках, способствует прекращению пролиферации эндометрия, уменьшению объема миометрия и иногда размера миом. ГнРГ назначают короткими курсами, поскольку он вызывает выраженные вазомоторные симптомы и отрицательно влияет на плотность костной ткани. В основном его применяют у женщин, готовящихся к операции при фибромиоме матки (абляции эндометрия, миомэктомии, гистерэктомии). Периодическое назначение агонистов ГнРГ снижает количество побочных эффектов и обеспечивает длительное терапевтическое действие. Комбинация агонистов ГнРГ с гормональными препаратами (низкая доза прогестерона или сочетание эстрогенов с прогестинами) может уменьшить некоторые побочные эффекты гипоэстрогении (например, остеопороза), но отдаленные результаты такого лечения неизвестны. Стоимость даже короткого курса лечения этими препаратами очень высока.
В клинических исследованиях эффективности применения селективного антагониста рецепторов прогестерона мифепристона для уменьшения размера миомы матки показано его снижение на 50% в течение 3 мес. При назначении препарата в дозе 5, 25 или 50 мг/сут в течение полугода изменения плотности костной ткани, возникающие при назначении агонистов ГнРГ и глюкокортикоидов, не зарегистрированы. Тем не менее мифепристонподходит не всем женщинам.
Хирургическое лечение фибромиомы матки
При ограниченных количествах и размере узлов и желании пациентки сохранить фертильность можно миомэктомией. Хирургический подход зависит от локализации фибромиомы. МРТ позволяет определить расположение и объем миомы. Субмукозные фибромиомы матки можно удалить гистероскопически, а опухоли на ножке, субсерозные и некоторые интрамуральные новообразования — с помощью лапароскопии. При больших миомах рекомендуют лапаротомию. Если во время миомэктомии хирург проник в полость матки, последующее родоразрешение проводят путем кесарева сечения. Миомэктомия не всегда позволяет избежать гистерэктомии. Если после миомэктомии остается недостаточно ткани, рекомендуют гистерэктомию. В будущем могут формироваться новые фибромиомы матки, и приблизительно в 25% случаев в дальнейшем требуется повторная операция.
У пациенток, желающих сохранить матку, но не нуждающихся в деторождении, для купирования обильного кровотечения проводят абляцию эндометрия. В 70% случаев после одного сеанса удается достичь значительного и удовлетворительного сокращения менструальной кровопотери. Остальным женщинам требуются повторные манипуляции или гистерэктомия. Если пациентка желает сохранить матку и фертильность, при опухолях небольшого и среднего размера можно выполнить эмболизацию маточных артерий. Ее проводят чрескожным доступом через бедренную артерию с применением микросфер или небольших спиралей. Метод обезболивания — поверхностная седация. После операции возникает окклюзия артерий, питающих миому, что приводит к некрозу. Часто миомы уменьшаются на 40-60% и объем кровопотери уменьшается. После эмболизации маточных артерий возможно наступление беременности, но ее будут относить к группе высокого риска.
Гистерэктомия — радикальный метод лечения. По поводу миомы в США ежегодно выполняют 200 тыс. гистерэктомий. При большом размере матки предпочтительнее лапаротомия. У женщин с небольшой маткой выполняют влагалищную гистерэктомию или радикальную лапароскопическую гистерэктомию. Влагалищный доступ не подходит для оставления шейки. Удаление яичников проводят у пациенток старше 60 лет и при высоком риске развития рака яичника.
В последнее время были разработаны новые технологии лечения фибромиомы матки. Криомиолизис — разрушение миомы с помощью введения холодного зонда под лапароскопическим контролем. Охлаждение зонда проводят жидким азотом или посредством обмена различных газов. Направленная сонография под МРТ-контролем вызывает денатурацию белков, некроз и уменьшение размера опухоли. В отдельных случаях можно выполнить лапароскопическую радиочастотную абляцию. Отдаленные результаты применения этих методов лечения до настоящего времени неизвестны.