Лапароскопическая нефрэктомия

В 1869 г. Gustav Simon (Гейдельберг, Германия) сооб­щил о первой успешной нефрэктомии. Однако вы­жили только 2 из первых 10 пациентов, подвергшихся нефрэктомии. С развитием хирургической техники, улучшением инструментария, знания анатомии, при­менением асептической техники летальность и морбидность открытой почечной хирургии значительно снизились. Несмотря на успехи современной хирур­гии, открытая почечная хирургия часто сопровождает­ся значительной частотой послеоперационных ослож­нений, к которым можно отнести интенсивный после­операционный болевой синдром, длительную госпита­лизацию и выздоровление, а также обезображивание тела послеоперационным рубцом. Травматичность и осложнения, которые характерны для доступа через мышцы брюшной стенки, побудили многих хирургов выбрать лапароскопический вариант этой операции.

Первая лапароскопическая нефрэктомия была про­ведена Clayman в 1990 г. Вклад этого исследо­вателя в развитие лапароскопической почечной хи­рургии был огромным. С тех пор лапароскопическая нефрэктомия стала стандартным доступом при любой доброкачественной патологии, требующей нефрэкто­мии, и при злокачественных опухолях почек.

Хирургическая анатомия

Почки расположены ретроперитонеально в паравертебральном канале, высоко на задней поверхности брюшной стенки. Правая почка расположена каудальнее левой, так как над ней находится печень, тем не ме­нее обе почки лежат преимущественно выше края реберной дуги. Почки расположены на косой линии, параллельной поясничной мышце. Сзади от них нахо­дятся квадратная мышца поясницы и диафрагма. По­зади диафрагмы на этом уровне локализуется реберно- диафрагмальный плевральный синус, нижняя граница которого достигает середины левой почки, и повреж­дение этого синуса во время открытой операции может привести к пневмотораксу. Сзади от почек на задней стенке живота проходят подвздошно-гипогастральный и подвздошно-паховый нервы, а также подреберный сосудисто-нервный пучок. В норме правый надпочеч­ник, имеющий пирамидальную форму, и серповидный левый надпочечник расположены в области верхних полюсов почек. Слева и латеральнее находится брюш­ная полость, медиальнее — сальниковая сумка, а между этими образованиями проходит селезеночно-почечная связка. Хвост поджелудочной железы расположен между воротами левой почки сзади и брюшиной спе­реди. Нижний полюс почки отделен от брюшины се­лезеночным изгибом ободочной кишки. Правая почка граничит с печеночно-почечным моррисоновым кар­маном, а между воротами правой почки и брюшиной лежит второй отдел двенадцатиперстной кишки. Пе­ченочный изгиб ободочной кишки расположен между нижним полюсом правой почки и брюшиной. Ворота каждой из почек находятся на расстоянии примерно 5 см от средней линии, приблизительно на уровне I по­ясничного позвонка, и повернуты немного кпереди и медиально. Сзади от верхнего полюса левой почки лежит XI ребро, а верхний полюс правой почки нахо­дится на уровне XII ребра. Ворота почек открывают­ся в почечную лоханку, которая расположена кпереди от почечных сосудов и конусовидно сужается, прежде чем продолжиться мочеточником.

Паранефральная жировая клетчатка (капсула Герота) находится снаружи от почечной капсулы и полно­стью окружает почку. Жир капсулы Герота покрыт очень тонким (почти незаметным) слоем ареолярной ткани, называемой почечной фасцией. В области во­рот этот слой обычно более плотный и прикрепляет­ся к почечным сосудам и мочеточнику. Мочеточники проходят в каудальном направлении от почечной ло­ханки и лежат вдоль кончиков поперечных отростков позвонков. Левая и правая почечная артерии отходят от латеральной поверхности аорты под прямым углом. В воротах они расположены позади почечной вены, и каждая почечная артерия делится примерно на 5 сег­ментарных концевых артерий. Сегментарные артерии не связаны друг с другом анастомозами, поэтому пре­кращение кровотока по сегментарной артерии приве­дет к инфаркту соответствующего почечного сегмента. Следует отметить, что сегментарные артерии могут от­ветвляться нестандартно, вплоть до прямого отхождения от аорты.

Каждую почку дренируют сегментарные почечные вены, которые обычно соединяются медиальнее от во­рот и образуют одну почечную вену. Эта вена впадает в нижнюю полую вену (НПВ). Слева в почечную вену впадают гонадная и надпочечниковая вены. В ветвле­нии почечных сосудов часто отмечаются значительные вариации, которые больше характерны для почечных вен. В результате определенного анатомического рас­положения аорты и нижней полой вены правая почка имеет длинную почечную артерию и короткую почеч­ную вену. Кроме того, правая почечная артерия лежит сзади от нижней полой вены, а левая почечная вена проходит кпереди от аорты. Верхняя брыжеечная ар­терия проходит кпереди от левой почечной вены.

Особенности лапароскопической нефрэктомии и ее техника

В настоящее время показаниями к лапароскопической нефрэктомии считают следующие доброкачественные заболевания, требующие удаления почки с лечебной целью: реноваскулярную гипертензию, хроническую обструкцию мочевыводящих путей с болями, хрони­ческую инфекцию, рефрактерную к медикаментозной терапии, и мультикистозную дисплазию почки. На се­годняшний день стандартно применяют и лапароско­пическую радикальную нефрэктомию, хотя раньше к ней относились скептически. Почку удаляют интактно, в одном блоке с лимфатическими узлами и над­почечником при опухолях верхнего полюса (так же, как и при открытой операции). Перед извлечением из тела пациента почку помещают в эндоскопический контейнер. Это позволяет провести операцию в соот­ветствии с онкологическими принципами и полной ги­стологической оценкой.

Отбор пациентов — важный момент в лапароско­пической почечной хирургии, как и при любой другой хирургической операции. Первостепенную роль игра­ют полный сбор анамнеза и физикальное обследование. Особое внимание необходимо уделять любым пред­шествующим операциям на органах брюшной полости, таза или почках и наличию сопутствующей патологии. Помимо этого, следует обращать внимание на нали­чие в анамнезе абдоминального сепсиса, воспаления или лучевой терапии, а также сердечной или легочной патологии, препятствующей безопасному созданию пневмоперитонеума. При физикальном обследовании отмечают и документируют наличие послеопераци­онных рубцов и грыж. Генерализованный перитонит, инфекция брюшной стенки и коагулопатия — абсо­лютные противопоказания к лапароскопии. Рубцы от предшествующих операций могут обусловливать определенные места установки троакаров и устройств для ручной ассистенции. Лапароскопический хирург всегда должен помнить, что спайки, образовавшиеся после предшествующих операций, могут находиться вдали от кожных разрезов и, таким образом, должен с осторожностью устанавливать троакары у любого ранее оперированного пациента. Пациенту тоже сле­дует это понимать и дать свое согласие на открытую операцию, если в ней возникнет необходимость.

Пациенту проводят полную подготовку кишечника с помощью цитрата магния. Его инструктируют о не­обходимости прекращения приема любых антитромбоцитарных препаратов, включая аспирин, нестероид­ных противовоспалительных средств и антикоагулян­тов за 7 дней до операции. Проводят лабораторные ис­следования, чтобы убедиться в адекватности функций почек, общего анализа крови и системы свертывания; определяют группу крови и резус-принадлежность.

Лапароскопическая нефрэктомия может быть про­ведена посредством транс- и ретроперитонеального доступов. Трансперитонеальный доступ может быть либо полностью лапароскопическим, либо с использо­ванием устройства для ручной ассистенции, которое позволяет оперирующему хирургу вводить руку в брюшную полость с сохранением пневмоперитонеума. Преимущество ретроперитонеального метода — прямой доступ к почке без необходимости в отведении таких органов брюшной полости, как обо­дочная и тонкая кишка, а также ранний доступ к во­ротам почки, когда почечная артерия попадает в поле зрения и лигируется раньше почечной вены. Одна­ко при забрюшинном доступе рабочее пространство очень ограничено, а удаленную почку невозможно по­местить в эндоскопический контейнер, не сделав перитонеотомии.

После анестезии пациенту, который уложен на спи­ну, устанавливают катетер Фолея в мочевой пузырь и назогастральный зонд. Это делают для того, чтобы убедиться в декомпрессии всех наполненных орга­нов брюшной полости и минимизировать риск их по­вреждения при введении иглы Вереша или троакара. Для профилактики тромбоэмболий на ноги надевают чулки для пневматической компрессии. Затем пациен­та укладывают в модифицированное латеральное поло­жение для трансперитонеального доступа или полное латеральное положение для ретроперитонеального до­ступа. Подушка, наполненная пенорезиной, помогает сохранить правильное положение пациента. Пациента закрепляют в этом положении с помощью ленты, защитив прокладками все места, которые под­вержены сдавлению. Затем обрабатывают весь живот и область фланка от линии сосков до уровня ниже лона с запасом (ниже подвздошного гребня).

Пневмоперитонеум при трансперитонеальном до­ступе создают с помощью иглы Вереша или техники Хэссона. Затем вводят лапароскоп и осматривают всю брюшную полость на наличие спаек. Для проведения нефрэктомии требуются порт для камеры и как мини­мум два рабочих порта. Если операция полностью ла­пароскопическая, необходимо как минимум три рабо­чих порта. При использовании устройства для ручной ассистенции можно обойтись только двумя портами для инструментов.

Все спайки в операционном поле разделяют элек­троножницами. Рассекают брюшину по линии Тольдта и отводят ободочную кишку в медиальном направле­нии. Рукой проводят тракцию ободочной кишки и мобилизацию в слое между мезоколоном и фасцией Герота. Диссекцию продолжают вдоль се­лезеночного или печеночного изгиба до того момен­та, пока ободочная кишка не отойдет в медиальном направлении, обнажая двенадцатиперстную кишку справа и аорту слева. Справа проводят мобилизацию по Кохеру (отведение двенадцатиперстной кишки в ме­диальном направлении). Необходимо быть осторож­ными при мобилизации селезеночного изгиба, чтобы не разорвать капсулу селезенки, так как здесь часто имеются фиброзные спайки; важно также не прово­дить тракцию за селезенку. На данном этапе диссекции хирург должен помнить о близости поджелудочной железы. Справа может оказаться полезной тракция печени во время диссекции верхнего полюса, которую проводят рукой или с помощью веерного ретрактора. После завершения мобилизации ободочной кишки освобождают верхний полюс почки и ее латеральную поверхность. Если нефрэктомию проводят по поводу опухоли почки, фасцию Герота оставляют интактной и удаляют вместе с почкой. Диссекция верхнего полюса почки, по всей вероятности, является самым трудным этапом операции. При этом требуется осторожное ис­пользование диссекции острым путем и электродиссекции. Далее мобилизуют нижний полюс почки.

После этого находят мочеточник и гонадные со­суды. Мочеточник клипируют и пересе­кают. Некоторые хирурги предпочитают находить и пересекать мочеточник в начале операции, перед мобилизацией почки, поскольку после этого мочеточ­ник можно будет использовать для тракции почки. При необходимости можно клипировать и пересечь гонадные сосуды. После пересечения мочеточник мо­билизуют в краниальном направлении до лоханочно- мочеточникового сегмента. Затем мобилизуют ниж­ний полюс почки и полностью освобождают ее ла­теральную поверхность. Далее проводят диссекцию в воротах почки. Обычно первой находят почечную вену. Как правило, за веной пальпируется почечная артерия. Часто у пациента может быть несколько по­чечных артерий. С помощью ножниц проводят дис­секцию в воротах почки, чтобы мобилизовать основ­ные сосуды на адекватном расстоянии. Диссекции способствует натяжение ворот и ретракция мочеточ­ника кверху и в латеральном направлении. На этом этапе удобно полностью мобилизовать заднюю по­верхность почки и повернуть почку кпереди, чтобы облегчить мобилизацию основных сосудов. Слева на­ходят надпочечниковую, гонадную и восходящую по­ясничную вены. Возможно, для «получения» почеч­ной вены адекватной длины для наложения степлера «Endo GIA» (US Surgical, Norwalk, CT) понадобится пе­ресечение и клипирование этих вен. Справа почечная вена обычно не имеет притоков.

Почечную артерию клипируют 11-миллиметро­выми клипсами, при этом на проксимальную культю накладывают как минимум три клипсы, а на дисталь­ную — две. Затем артерию рассекают между клипса­ми. На этом этапе вену осматривают, чтобы убедиться в полном ее коллабировании. Наполнение вены по­сле пересечения артерии предполагает наличие одной или более добавочных артерий. Затем вену пересекают сосудистым степлером, которым накладывают 3 ряда скобок на каждую из пересеченных сторон. Перед пе­ресечением важно убедиться, что конец степлера с за­пасом заходит за дистальный край вены и на линии скобок нет наложенных клипс.

После пересечения почечной артерии и вены остает­ся мобилизовать только медиальную поверхность поч­ки и верхний полюс рядом с надпочечником. При удалении опухолей, расположенных в средней или нижней части почки, надпочечник не удаляют. Необходимость в его удалении возникает только в слу­чае наличия опухолей верхнего полюса. Верхний по­люс почки мобилизуют с помощью наложения клипс, электродиссекции или иногда путем последователь­ного наложения сосудистого степлера. Теперь почка полностью мобилизована, и ее укладывают в нижнем отделе живота.

После этого давление пневмоперитонеума снижают и внимательно исследуют брюшную полость для исклю­чения кровотечения из ворот почки, почечного ложа или мест введения троакаров. Затем препарат помеща­ют в эндоскопический контейнер и извлекают из брюш­ной полости через разрез для ручной ассистенции либо расширив один из разрезов для установки троакара. Разрезы для троакаров зашивают нерассасывающимися нитями толщиной 0 восьмиобразными фасциальными швами, стараясь избежать при этом под­хватывания сальника или кишечника. Большой разрез зашивают последним, используя эти же нити. Подкож­ную ткань зашивают рассасывающимися лигатурами 3-0, кожу сводят клейкими полосками.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

Радикальная нефрэктомия остается стандартом лече­ния локализованного почечно-клеточного рака. Одна­ко все возрастает популярность нефронсохраняющей хирургии как эффективной альтернативы нефрэкто­мии у отдельных пациентов с маленькими опухолями почки (<4см). Эта операция показана также пациен­там с почечной недостаточностью и пациентам с един­ственной почкой. Лапароскопическую резекцию почки проводят во многих центрах, однако она остается тех­нически сложной процедурой и поэтому не стала ме­тодом повседневной практики. Многие урологи даже не пытаются делать эту операцию из-за ограниченного опыта в лапароскопии. Внедрение ручной ассистенции привело к увеличению числа проводимых лапароско­пических частичных нефрэктомий. Урологи, обладаю­щие хорошей оперативной техникой и большим опы­том, могут безопасно проводить и полностью лапаро­скопическую частичную нефрэктомию.