Фитотерапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ)

С давних времен экстракты растений использовались при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В настоящее время препараты растительного происхождения наиболее популярны в Германии, Австрии, Швейцарии, Франции, Италии, Испании и Японии.

Для приготовления фитотерапевтических препаратов наиболее часто используются следующие лекарственные растения.

  По современным представлениям, эффективность лекарственных средств из растительного сырья определяется содержанием в них фитостеролов, наиболее важными из которых считаются ситостеролы. В литературе не приводится достоверных данных, раскрывающих фармакологический механизм воздействия ситостеролов при ДГПЖ. При этом в качестве гипотетических механизмов рассматриваются:

•  Ингибирование синтеза простагландинов в предстательной железе и обеспечение тем самым противовоспалительного эффекта.
•  Сокращение продукции SHBG (глобулин, связывающий половой гормон) в печени.
•  Цитотоксический эффект на гиперплазированные клетки предстательной железы.
•  Ингибирующий эффект в отношении ряда ферментов, участвующих в гормональном обмене.
•  Блокирующее действие на андрогенные и другие гормональные рецепторы.
•  Влияние на тканевые факторы роста.

Наиболее известными и хорошо изученными препаратами растительного происхождения являются липидостероловые экстракты Serenoa repens — Пермиксон® (Pierre Fabre, Франция) и Pygeum africanum — Таденан (Fournier, Франция). Подробные данные о механизме действия и клинической эффективности Пермиксона® представлены ниже в отдельной главе.
В последние годы на фармацевтическом рынке России появилось несколько препаратов, представляющих собой растительные экстракты американской саговой пальмы (синонимы: Serenoa repens, Sabalis serrulatae, Saw Palmetto, американская вееролистная пальма), в частности Серпенс, Простасерен, Строген, Простагутт и некоторые другие. Они отличаются от Пермиксона® как местом сбора растительного сырья, так и технологиями его очистки и экстракции. В России указанные средства недостаточно хорошо известны, а такие препараты, как Серпенс, Простасерен и Строген не прошли серьезной клинической апробации.
Публикации, посвященные этим экстрактам, немногочисленны, а научная информация, касающаяся их химического состава и механизмов действия, практически отсутствует. Часто указанные препараты в маркетинговых целях представляются как «копии» Пермиксона®, а для подтверждения их эффективности приводятся результаты научных экспериментальных и клинических исследований Пермиксона®.
В то же время, в ходе аналитического сравнения Пермиксона® и Серпенса, проведенного исследовательским центром компании Pierre Fabre (1999), были выявлены значительные различия между препаратами в химическом составе и фармакологической активности. Установлено, что Пермиксон® содержит достоверно больше свободных жирных кислот, в том числе лауриновой и олеиновой, меньше триглицеридов и оказывает более выраженное ингибирующее действие на 5a-P in vitro, нежели Серпенс. Этим могут быть обусловлены различия в клинической эффективности различных производных Serenoa repens. Видимо, теми же соображениями руководствовались члены Международного согласительного комитета по проблеме ДГПЖ, в рекомендациях которого указывается на невозможность приравнивания друг к другу растительных препаратов, изготовленных из одного и того же сырья, и использования результатов исследований, выполненных с одним лекарственным средством, для продвижения другого.
В литературе имеется описание лишь отдельных краткосрочных плацебо-кон-тролируемых или сравнительных исследований лекарственных средств из саговой пальмы. Поэтому, не останавливаясь на них детально, приведем результаты мета-анализа 18 плацебо- контролируемых и сравнительных исследований препаратов, изготовленных из этого растительного сырья, который недавно был опубликован Wilt T.J. et al (1998). В работу были включены результаты лечения примерно 3000 больных ДГПЖ препаратами Пермиксон®, Простагутт, PRO 160/120, Курбицин и Серендар. Все исследования были продолжительностью более 30 дней (в среднем 9 нед). Хотим подчеркнуть, что в мета- анализ вошли все основные плацебо-контролируемые и сравнительные исследования Пермиксона®.
Полученные данные свидетельствуют о том, что экстракты Serenoa repens достоверно превосходили плацебо по влиянию на симптомы ДГПЖ на 1,41 балла, а по показателю Qmax на 1,93 мл/сек. Частота ночной поллакиурии уменьшилась в среднем на 0,76 эпизода за ночь в группе активного лечения по сравнению с плацебо.
Сравнение клинической эффективности растительных экстрактов (Пермиксон®, Простагутт) и финастерида, как и в случае исследования Carraro J.C. et al. (1996), не выявило статистических различий в воздействии этих препаратов на симптомы и Qmax, в отличие от проявлений эректильной дисфункции, которая в группе финастерида встречалась достоверно чаще по сравнению с фитоагентами и плацебо: 4,9%, 1,1% и 0,7% соответственно.
Интересная информация недавно была представлена Epstein J.I., Partin A.W, Simon I. et al (1999), которые опубликовали одно из первых морфологических исследований, посвященных влиянию экстракта саговой пальмы на ткань предстательной железы больных ДГПЖ. Гистологический материал был получен с помощью трансректальной биопсии, выполненной под ультразвуковым контролем 41 больному ДГПЖ, из которых 21 получал в течение б мес растительный экстракт, а 20 — плацебо. Биопсии выполнялись до начала и после завершения этапа лечения. С помощью качественной морфометрии авторы констатировали статистически достоверное уменьшение эпителиального компонента в транзиторной зоне предстательной железы с 17,8% до 10,7% и преобладание процессов атрофии эпителия в группе активной терапии, тогда как у пациентов, принимавших плацебо, каких-либо морфологических изменений выявлено не было. Данные о лекарственном препарате, использованном в данной работе, в публикации отсутствуют.
Таким образом, накопление научной информации расширяет наши представления о клиническом значении лекарственных агентов из саговой пальмы у больных ДГПЖ. Ответ о сравнительной эффективности различных экстрактов можно получить только в результате их прямого сопоставления в ходе методологически выдержанного исследования. В целом, при выборе лекарственного препарата необходимо ориентироваться на хорошо изученные средства, эффективность и безопасность которых доказана и не вызывает сомнений.
Липидостероловый экстракт коры дикой камерунской сливы Pygeum africanum (Таденан, Трианол) широко применяется в современной клинической практике. Действующее начало этого комплексного препарата не выделено. Окончательно не изучен и механизм действия этого фитотерапевтического средства.
В ходе экспериментальных исследований влияния экстракта Pygeum africanum на простатические факторы роста было установлено, что данное средство, практически не оказывая эффекта на спонтанную пролиферацию фибробластов, ингибирует их патологический рост, наблюдаемый в присутствии b-FGF и EGP [Paubert-Braquet М. et al, 19 93]. Таденан не обладает гормональными андрогенными или эстрогеннными свойствами и не изменяет содержания ЛГ, ФСГ, пролактина, 17-бета-эстрадиола и тестостерона в сыворотке крови больных ДГПЖ. Многие авторы указывают на противовоспалительное действие препарата, его влияние на регенерацию клеток железистого эпителия и секреторную активность предстательной железы, уменьшение гиперактивности и повышение порога возбудимости детрузора.
В результате международных исследований по изучению эффективности экстракта Pygeum africanum в терапии ДГПЖ выявлено значительное клиническое улучшение у большинства пациентов. При этом частота дневного и ночного мочеиспускания уменьшилась вдвое, Qmax в среднем возросла на 17,2%, количество остаточной мочи уменьшилось на 24,5%. Улучшение мочеиспускания в целом произошло у 66% больных. Достоверного уменьшения размеров предстательной железы не отмечено. Только у 1,1% пациентов при лечении Таденаном были зафиксированы побочные явления [Barlet A. et al, 1990]. Сравнимые результаты получены отечественными исследователями. При сочетании экстракта Pygeum africanum с уроантисептиками или антибиотиками отмечался более выраженный положительный эф фект у больных ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом.

  С учетом механизма действия препарата и полученных клинических данных, его применение может быть целесообразным:

• у больных ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом;
• в качестве длительной профилактической терапии ДГПЖ, направленной на подавление факторов роста, что, однако, должно быть подтверждено объективными клиническими исследованиями.

 В зарубежной литературе описывается опыт применения еще одного фито- терапевтического средства для лечения ДГПЖ — харзола. Харзол в химическом отношении представляет собой совокупность различных фитостеролов из Hypoxis rooperi, основными из которых являются b-ситостерин, кампестерол, сигмастерол и b-ситостерин-b-D- гликозид. До настоящего времени точно не установлено, какой из этих компонентов ответственен за действие препарата. Харзол снижает концентрацию простагландинов Е, и F2a в ткани предстательной железы посредством торможения синтеза циклооксигеназы и лейкотриенов. Благодаря этому реализуется противовоспалительное и тонусостабилизирующее действие препарата.
Согласно данным одного из наиболее широкомасштабных исследований клинического применения харзола, у 53,5% пациентов уже через 4 недели было зафиксировано улучшение в клиническом течении заболевания, а еще у 39,8% положительная динамика субъективных и объективных показателей отмечена в более поздние сроки. Лишь у 6,3% больных улучшения не наблюдалось.
Материалы о клиническом использовании других растительных лекарственных препаратов, таких как строген, курбицин, спеман, относительно немногочисленны, разрозненны и в большинстве выполнены без плацебо-контроля.
Таким образом, анализ имеющихся данных по вопросу применения фито-терапевтических средств при лечении ДГПЖ позволяет констатировать, что указанные препараты оказывают позитивное влияние на субъективные и объективные проявления заболевания. Лекарства растительного происхождения могут широко применяться в урологической практике в качестве профилактических средств у больных с начальной стадией ДГПЖ, как альтернатива длительному динамическому наблюдению. Необходимы более широкомасштабные и хорошо контролируемые исследования с целью объективной оценки эффективности и определения места каждого из фитотерапевтических агентов и их комбинаций в лечении ДГПЖ.