Различают три степени контрактуры Дюпюитрена, когда вследствие пролиферации фибробластов ладонный апоневроз превращается в болезненный плотный тяж, спаянный с кожей и мягкими тканями:
1. Наличие узелков и тяжей на ладони, при этом функция пальцев не нарушена;
2. Распространение тяжей и узлов на проксимальную фалангу одного или нескольких пальцев с нарушением функции, полное активное и пассивное разгибание пальца невозможно;
3. стойкая деформация кисти из-за распространения процесса на среднюю фалангу пальца и глубокую фасцию.
Для стабилизации патологического процесса и предупреждения развития контрактур применяют консервативное лечение, при неэффективности которого прибегают к хирургической коррекции, начиная с фасциотомии, и вплоть до радикального иссечения тяжей ладонного апоневроза.
Ранее сообщалось, что при болезни Дюпюитрена содержащий коллагеназу препарат Clostridium Histolyticum (КСН) способен лизировать плотный сухожильный тяж, и в настоящее он время позиционируется как продукт, пригодный для амбулаторного использования. Инъекционный препарат (Xiaflex, Auxillium Pharmaceuticals) вводится в пораженный апоневроз. В клинических испытаниях показана высокая эффективность и низкий уровень осложнений. После завершения клинических испытаний (КИ) в исследовательском центре австралийского Мельбурна была обследована одна когорта пролеченных пациентов.
В то время как в начальных КИ после 90-дневного периода наблюдения сообщилось о низкой частоте осложнений, авторы настоящего исследования смогли добиться долгосрочного наблюдения 12 пациентов и идентифицировали ранее отсутствующие существенные осложнения.
Так в оригинальном КИ на ранних сроках наблюдения сообщалось о таких побочных эффектах, как боль/дискомфорт после инъекции КСН, незначительные синяки и боль вокруг места инъекций. На момент завершения клинических испытаний у всех 12 прослеженных пациентов наблюдалось полное сгибание и разгибание в суставах. Первичной конечной точкой настоящего исследования стало выявление осложнений, требующих хирургического вмешательства, диагностированных за пределами начального периода наблюдения.
МЕТОДЫ: В настоящем исследовании было проведено 12-месячное наблюдение за когортой из двенадцати пациентов, ранее включенных в оригинальное проспективное рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование. Все эти пациенты получали первичное лечение в одном учреждении. Были включены пациенты, страдающие болезнью Дюпюитрена с фиксированными сгибательными контрактурами пястно-фаланговых суставов или проксимальных межфаланговых суставов со степенью сгибания ?20°в одном пальце. У всех наблюдаемых не имелось сопутствующих заболеваний. Критерии исключения: нарушения свертываемости крови, прием антикоагулянтов, предшествующее хирургическое лечение болезни Дюпюитрена.
Каждому из 12 пациентов вместе с ранней мобилизацией было выполнено не более трех инъекций КСН с месячными интервалами. Доза КСН на инъекцию составила 0,58 мг, разбавленная в 0,39 мл стерильного физиологического раствора для пястно-фаланговых суставов или в 0,31 мл стерильного растворителя — комбинация из стерильного физиологического раствора и хлорида кальция для проксимальных межфаланговых суставов. Подкожно и непосредственно в тяж пястно-фаланговых суставов вводили 0,25 мл и 0,20 мл вводят в тяж проксимальных межфаланговых суставов.
У пациентов анализировались осложнения, требующие хирургического вмешательства.
РЕЗУЛЬТАТЫ: За годичный период наблюдения между 3 и 12 месяцами после последней инъекции у 10 из 12 пациентов не было выявлено каких-либо дополнительных осложнений.
У двоих из 12 пациентов были выявлены изнурительные боли при движении пальца, в который вводили КСН, что требовало проведения хирургической коррекции. При первом визуальном и качественном анализе этих случаев были выявлены обширные рубцовые изменения глубоких тканей и спайки, что считалось осложнением использования коллагеназы Clostridium Histolyticum.
Оба больных мужского пола, без сопутствующих заболеваний или без усугубляющих факторов. У обоих пациентов клинические симптомы сохранялись на протяжении всего периода исследования, на фоне консервативной терапии, включающей мобилизацию и ночное шинирование. На каждом из последующих осмотров у этих пациентов был выявлен полный диапазон движения в суставах (сгибание и разгибание), несмотря на интенсивную постоянную боль и «жесткость» пальцев. Через 12 месяцев было очевидно, что дальнейшее восстановление функций невозможно, и из-за наличия значительных рубцов/спаек было проведено оперативное вмешательство.
ВЫВОДЫ: В этом исследовании были выявлены поздние осложнения при использовании КCН, которые произошли после завершения клинических испытаний. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, долгосрочные наблюдения за такими пациентами для определения отдаленных последствий использования и оправданности применения КСН.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.