Огнестрельные переломы бедра принадлежат к числу тяжелых повреждений военного и редко мирного времени. Они сопровождаются шоком, кровопотерей, иногда ведут к развитию инфекции.
Особенности
Огнестрельные переломы бедра составляют 12,5—13% всех ранений на войне. Во время войны огнестрельные переломы бедра сопровождались в 8% случаев повреждением магистральных сосудов и в 10,6% — магистральных нервов. Повреждения мягких тканей могут быть различными: от щелевидных ран на коже до больших массивных размозжений. Наличие мышечного массива по всей длине бедра и плотных апоневрозов и фасций определяет тяжесть огнестрельного перелома. Иногда при малых раневых отверстиях происходит образование гематомы, что наряду с травматическим отеком ведет к сдавлению мышц и ухудшению их кровоснабжения. Кровоизлияния в мышцы, ишемия их являются благоприятной базой для развития инфекции.
Раневой канал, как правило, имеет неправильную форму вследствие сокращения мышц и дополнительных повреждений, нанесенных костными осколками.
Огнестрельные переломы бедра большей частью бывают оскольчатые (39,5%), нередко наблюдаются также раздробленные (14,8%).
Диагностика не представляет особых трудностей. Гораздо труднее правильно оценить степень повреждения тканей. Рентгенологическое об уточняет диагностику огнестрельного перелома в отношении локализации, характера перелома и вида смещений отломков.
Клиническое течение зависит от ряда причин: характера, степени повреждения кости, мягких тканей, от тяжести шока и кровопотери, наличия или отсутствия инфекции. У больных с огнестрельными переломами бедра без большого повреждения тканей, при отсутствии инфекции огнестрельный перелом нередко протекает по типу закрытого перелома бедра.
Лечение огнестрельных переломов бедра
Лечение по опыту войны представляет собой комплекс мероприятий, направленных на:
- борьбу с шоком и кровопотерей;
- профилактику инфекции и борьбу с развившейся раневой инфекцией;
- лечение собственно перелома.
Для борьбы с кровотечением накладывают жгут, а на рану — асептическую давящую повязку. Необходимо применение транспортной иммобилизации, осуществляемой стандартными шинами. Раненого согревают, дают ему алкоголь, вводят морфин, сердечные и тонизирующие средства, профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и антибиотики.
Для предупреждения осложнений осуществляют быстрое хирургическое вмешательство, заключающееся в ПХО раны бедра. Операция производится с одновременным переливанием крови.
Обезболивание зависит от характера повреждения кости, мягких тканей, но чаще всего применяют наркоз.
При сквозных ранениях рассекают входное и выходное раневые отверстия, планомерно иссекают все ушибленные, загрязненные и нежизнеспособные ткани, рассекают широкую фасцию в поперечном направлении. Удаляют сгустки крови, инородные тела, мелкие костные осколки. Крупные костные осколки, как и основные отломки бедренной кости, очищают горячим физиологическим раствором, загрязненные концы отломков экономно освежают кусачками. Производят тщательный гемостаз.
При слепых ранениях после хирургической обработки и удаления инородных тел делают контрапертуру.
Первичная хирургическая обработка заканчивается введением в рану антибиотиков. Резиновые дренажи применяют по показаниям. После операции накладывают бесподкладочную круговую гипсовую повязку от линии сосков до пальцев стопы.
Под гипсовой повязкой в условиях полного покоя раны быстро происходит процесс отторжения некротических тканей, секвестрация нежизнеспособных участков кости, разрастание грануляционной ткани и эпителизация раневой поверхности. Гипс накладывается на срок не менее 2 месяцев.
В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение раненого: введение антибиотиков, переливание крови небольшими дозами (по 150—200 мл), вливание раствора глюкозы, диета. Как только общее состояние раненого улучшится, начинают занятия лечебной гимнастикой.
Появление болей в области раны, повышение температуры, изменение состава крови, ознобы, потеря сна и аппетита — все это является показанием к снятию гипсовой повязки и контролю состояния конечности и раны. Если необходимо, производят вторичную хирургическую обработку раны. Для этого дополнительно рассекают рану, иссекают некротические ткани, удаляют инородные тела, вскрывают гнойные затеки и накладывают контрапертуры. В заключение вводят антибиотики, делают репозицию отломков, накладывают круговую бесподкладочную гипсовую повязку на всю нижнюю конечность до сосков.
Если огнестрельный перелом протекает без гнойных осложнений, грануляционная ткань быстро изолирует костную рану от раны мягких тканей. У таких раненых, если позволяют условия, лечение может быть с успехом проведено методом скелетного вытяжения по правилам лечения закрытых переломов бедра.
Во время войны скелетное вытяжение применялось:
- при огнестрельных переломах бедра, требующих ежедневного наблюдения и повторных оперативных вмешательств по поводу гнойных затеков и флегмон
- в случае опасности вторичного кровотечения
- при значительном смещении, не поддающемся одномоментному вправлению на ортопедическом столе.
После купирования инфекции и достижения правильного положения отломков скелетное вытяжение заменялось гипсом.
Лечение некоторых раненых может быть проведено методом внутрикостного штифтования. Однако эту операцию не всегда можно производить в момент ПХО раны, так как при тяжелом состоянии раненого есть определенная опасность развития операционного шока. Кроме того, при огнестрельном переломе при операции нельзя сразу учесть степень и характер повреждения мышц. Правильнее будет после ПХО на некоторое время наложить гипс или скелетное вытяжение. В дальнейшем, когда выявится спокойное течение раневого процесса — температура снизится до нормы, общее состояние раненого станет вполне удовлетворительным, можно будет произвести операцию внутрикостного штифтования (после предварительной профилактики антибиотиками).
В технике этой операции при огнестрельном переломе бедра есть ряд особенностей:
- введение штифта производят только со стороны вертельной ямки, а не ретроградно;
- концы отломков бедра не выводят из раны, а производят осторожную репозицию крючками в глубине раны, стараясь не обнажать отломки от надкостницы и как можно меньше травмировать мышцы.
Костных осколков значительного размера из раны не удаляют. Если операцию производят из уже имеющейся раны на наружной поверхности бедра, то ее после операции не зашивают, а вводят тампон с мазью.
Наличие в вертельной ямке центрального конца полого штифта может использоваться для введения антибиотиков. Гипс накладывается после операции штифтования только при наличии ротационного движения периферического отдела конечности.
К поздним осложнениям огнестрельного перелома бедра относится остеомиелит, который в войну наблюдался у 38,4% всех раненых с такой травмой. Диагноз его устанавливался чаще всего через 2 месяца после ранения. По выявлении остеомиелита больного следует оперировать. При операции рассекают свищи, удаляют секвестры и некротические концы отломков, вводят антибиотики и вновь накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку.
Длительность лечения огнестрельных переломов бедра во время войны в среднем составляла 183 дня.