Операция Фрея

Весьма популярной методикой является операция Фрея — резекционно-дренирующая операция, предложенная C. Frey и G. Smith.

Оригинальное описание операции было опубликовано в 1987 г. под названием «Локальная резекция головки ПЖ с продольным панкреатикоэнтероанастомозом». Сущность ее заключалась в продольном рассечении главного панкреатического протока и локальном иссечении ткани головки поджелудочной. При этом не удаляли ткани позади вирсунгова протока. Таким образом, отпадала необходимость рассечения поджелудочной железы над верхней брыжеечной веной и манипуляций на венах портальной системы.

Frey доложили о модификации дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной. Операция Фрея включает в себя частичное иссечение вентральной части головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом по Partington-Rochelle. При этом вмешательстве поджелудочную железу в области перешейка не пересекают, а сохраняют полоску ее ткани над верхней брыжеечной веной. Авторы считали данную операцию патогенетически более обоснованной, так как, по их мнению, при хроническом панкреатите трудно себе представить лишь изолированное поражение головки. Отличие предложенной методики от операции Beger заключается в менее радикальном иссечении головки поджелудочной и сохранении ее перешейка.

Как вариант частичной резекции головки поджелудочной по Frey была предложена локальная резекция головки железы без пересечения перешейка с использованием проксимального панкреатоеюноанастомоза при неизмененной протоковой системе левой половины поджелудочной железы.

Техника операции Фрея

Доступ срединный. Пересекается двенадцатиперстноободочная связка, печеночный изгиб ободочной кишки отводят. Доступ к поджелудочной железе осуществляется вскрытием желудочно-ободочной связки. Для полной экспозиции поджелудочной железы при операции Фрея мобилизуется нижний край ее. Выделяются воротная и верхняя брыжеечная вены. Это важный этап операции Фрея, позволяющий избежать пересечения перешейка железы над воротной веной. Если проток широкий, он может выбухать из передней поверхности железы, небольшой проток пальпируется как «желобок», расположенный вдоль длинной оси органа. Проток идентифицируется с помощью тонкоигольной пункции, иглу направляют косо и кзади в соответствии с предполагаемым направлением протока, нужно избегать перешейка поджелудочной железы при поиске ГПП, чтобы минимизировать повреждение подлежащей верхней брыжеечной вены, аспирация чистой жидкости является показателем того, что проток обнаружен.

Не вынимая иглы электрокоагулятором в дистальном и проксимальном направлениях продольно вскрывается главный панкреатический проток. Накладываются гемостатические швы на ткань железы параллельно краю двенадцатиперстной кишки и отступя от него 3-4 мм. Скальпелем и коагулятором вырезается центральная часть головки и крючковидного отростка c оставлением полоски ткани вдоль внутреннего края двенадцатиперстной кишки.

При операции Фрея желательно сохранять переднюю панкреатодуоденальную аркаду, однако это не всегда возможно при выраженном фиброзе железы. Пересечение гастродуоденальной артерии или передней аркады, образованной верхней и нижней панкреатодуоденальными артериями, не влияет на жизнеспособность двенадцатиперстной кишки. Не рекомендуется пересекать оба этих сосуда одновременно. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить общий желчный проток, для чего он может быть интубирован металлическим проводником. Ободок ткани поджелудочной железы, содержащий ветви верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, сохраняется вдоль внутреннего края двенадцатиперстной кишки, справа от воротной вены сохраняется ободок ткани поджелудочной железы шириной 4- 5 мм во избежание ранения сосудов и пересечения перешейка. После резекции головки остается короткий (1 см длиной) проксимальный отрезок главного панкреатического протока, который должен быть ревизован для удаления возможных конкрементов, а зонд должен свободно проходить в двенадцатиперстную кишку. Освобождается от фиброза и сдавления псевдокистами передняя поверхность интрапанкреатической части холедоха посредством иссечения рубцово измененной железы. Далее при операции Фрея формируется одно- или двухрядный продольный панкреатоеюноанастомоз с протоком и резецированной головкой на петле тонкой кишки, выделенной по Ру.