Туберкулез кожи встречается во всем мире. К нему предрасполагают ВИЧ-инфекция, недоедание, антисанитарные условия.
Первичный туберкулез кожи — редкость. Он составляет приблизительно 1-2% всех форм туберкулеза. Возбудителями туберкулеза кожи являются Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, изредка бацилла Кальметта—Герена (БЦЖ) — аттенуированный вакцинный штамм М. bovis. Определить возбудитель по клинической картине невозможно. Попав в кожу, микобактерии или подавляются иммунным механизмом, или начинают внутриклеточное размножение в макрофагах.
Симптомы
Первичный очаг туберкулеза кожи (туберкулезный шанкр) образуется при проникновении М. tuberculosis или М. bovis в кожу или слизистую через незначительное повреждение. Его излюбленная локализация — лицо, ноги и половые органы. Он появляется через 2-4 нед. после проникновения микобактерии и представляет собой красновато-коричневую папулу, которая, увеличиваясь, превращается в неглубокую язву с твердым дном и четкими границами, окруженную сателлитными абсцессами. Иногда язва бывает покрыта коркой и напоминает элемент импетиго или имеет неровную поверхность и вегетации по краю. Иногда первичный очаг туберкулеза кожи проявляется безболезненной язвой на конъюнктиве, десне или нёбе либо безболезненной острой паронихией. Через 3-8 недель после внедрения возбудителя увеличиваются регионарные лимфузлы, оставаясь безболезненными, что может сопровождаться лимфангитом, лимфаденитом и прорывом пораженных лимфатических узлов (скрофулодерма — колликвативный туберкулез кожи). Приблизительно в 10% случаев развивается узловатая эритема. Без лечения первичный туберкулезный очаг кожи заживает образованием рубца приблизительно за 12 мес., но может активироваться повторно с развитием обыкновенной волчанки.
Из кожного очага и лимфатического узла, в который он дренируется, обычно удается выделить М. tuberculosis или М. bovis, но выявить в биоптатах кислотоустойчивые бактерии, особенно при эффективном лечении, часто не удается. Дифференциальный диагноз включает широкий круг заболеваний: сифилитический твердый шанкр, глубокую грибковую или вызванную атипичными микобактериями инфекцию, проказу, туляремию, фелиноз, споротрихоз, нокардиоз, лейшманиоз, реакцию на некоторые инородные вещества — цирконий, бериллий, шелковые и нейлоновые лигатуры, тальк, крахмал; папулезные розовые угри; диссеминированную милиарную волчанку. Спонтанное заживление с образованием рубца совпадает с приобретением иммунитета и может сопровождаться кальцификацией первичного очага и инфицированного лимфатического узла. Первичный туберкулез кожи требует противотуберкулезной терапии.
Непосредственное внедрение туберкулезных бактерий в кожу при наличии иммунитета, от умеренного до высокого, первоначально приводит к образованию мелких папул с венчиком воспаления. Бородавчатый туберкулез кожи — форма, при которой развиваются гиперкератоз папул и бородавчатые разрастания; смежные папулы сливаются в коричневато-красные мокнущие бляшки, покрытые корками и бородавчатыми разрастаниями, или единичные папулы расширяются с их образованием. Бляшки неравномерно расширяются, образуя ползучий край. У детей первичный туберкулезный очаг обычно образуется на ноге, так как нижние конечности подвержены мелким травмам и чаще соприкасаются с инфицированными средами (мокротой, почвой). Регионарные лимфатические узлы вовлекаются в процесс редко. Спонтанно очаг заживает медленно (за несколько месяцев), с образованием атрофического рубца. Противотуберкулезная терапия тоже не обеспечивает быстрого заживления.
Обыкновенная волчанка — редкая хронически прогрессирующая форма кожного туберкулеза, которая бывает у лиц с положительной кожной пробой на туберкулин (от умеренной до резко выраженной), связанной с предшествующим инфицированием.
Она чаще встречается в холодном сыром климате, особенно у женщин. Обыкновенная волчанка развивается вследствие распространения инфекции из подлежащего сустава или лимфатического узла вследствие лимфо- или гематогенного распространения, изредка вследствие прямого внедрения в кожу вакцинного штамма БЦЖ. В большинстве случаев обыкновенная волчанка сопутствует шейному лимфадениту или туберкулезу легких. В 33 % случаев обыкновенной волчанке предшествует скрофулодерма. В 90% случаев волчанка локализуется на голове и шее. Поражение кожи туловища представляет собой редкость. Типичный изолированный очаг обыкновенной волчанки представляет собой красновато-коричневую мягкую папулу, приобретающую при сдавливании предметным стеклом желто-коричневую окраску (феномен яблочного желе). При расширении папулы или слиянии нескольких папул образуется очаг либо несколько очагов разного размера и формы в виде узлов или бляшек с неровными краями, которые могут быть плоскими мигрирующими, гипертрофическими с бородавчатыми разрастаниями или отечными. Спонтанное заживление начинается с центра очагатуберкулеза кожи. Характерно рецидивирование на месте атрофического рубца и хроническое течение. Очаги держатся и увеличиваются на протяжении лет. В 40% случаев обыкновенной волчанки имеется лимфаденит, в 10-20% — туберкулез легких, костей или суставов. Вегетации и изъязвления носа, щек, конъюнктивы, нёба, десен, ротоглотки приводят к грубым деформациям. Спустя несколько лет может развиться плоскоклеточный рак. При временном ослаблении иммунитета, в частности после кори, возникают множественные проявления волчанки вследствие гематогенного распространения инфекции из латентного очага. Биопсия определяет туберкулезную гранулему без казеоза. Выявить в биоптате кислотоустойчивые бактерии удается очень редко. Дифференциальный диагноз этого вида туберкулеза кожи включает саркоидоз, проказу, инфекцию, вызванную атипичными микобактериями, бластомикоз, хромомикоз (хромобластомикоз), актиномикоз, лейшманиоз, третичный сифилис, гипертрофический красный плоский лишай, псориаз, красную волчанку, лимфоцитому, болезнь Бауэра. Мелкие очаги иссекают. Противотуберкулезная терапия обычно прекращает распространение процесса и способствует обратному развитию очагов.
Скрофулодерма (колликвативный туберкулез кожи) возникает вследствие формирования и увеличения холодных абсцессов лимфоузлов с последующим прорывом через покрывающую их кожу, чаще всего на шее. Развиваются линейные или расширяющиеся язвы, расслаивающие свищи и подкожные свищевые ходы от размягченных узлов. Спонтанное заживление занимает годы и приводит образованию шнуровидных келоидных рубцов. Возможно присоединение обыкновенной волчанки. Колликвативный туберкулез шейных лимфатических узлов часто возникает вследствие внедрения М. bovis в слизистую оболочку гортани вследствие потребления зараженного молока. Кроме того, колликвативный туберкулез кожи возникает вследствие распространения инфекции из подлежащих суставов, сухожилий, костей или придатка яичка. Дифференциальный диагноз включает сифилитическую гумму, глубокие грибковые инфекции, актиномикоз, гнойный гидраденит. Течение вялое. Общих симптомов обычно не бывает. Противотуберкулезная терапия туберкулеза кожи, как правило, эффективна.
Петрифициальный туберкулез — поражение слизистой оболочки и кожи вокруг соответствующего естественного отверстия вследствие аутоинокуляции из очага активного туберкулеза — свидетельствует о далеко зашедшем туберкулезе внутренних органов и прогностически неблагоприятен. Он проявляется болезненными узлами желтоватого или красного цвета, которые превращаются в глубокие язвы с воспалением и отеком по периферии. Необходимы выявление очага туберкулеза во внутренних органах и соответствующая противотуберкулезная терапия.
Милиарный (первичный гематогенный) туберкулез сопровождается поражением кожи редко, большей частью у грудных детей и при ослабленном иммунитете (после противоопухолевой химиотерапии, после кори, на фоне ВИЧ-инфекции). Он проявляется обильным симметричным высыпанием мелких эритематозных или геморрагических пятен, папул с последующим изъязвлением, выделением гноя, образованием корок и свищей. Возможно, особенно у истощенных детей с ослабленным иммунитетом, образование подкожных узлов (туберкулезные гуммы). Наблюдаются выраженные симптомы токсикоза, лейкемоидная реакция, арегенераторная анемия. В активных очагах обнаруживаются туберкулезные микобактерии. Показана массивная противотуберкулезная терапия, так как возможно катастрофическое течение.
Одиночные или множественные метастатические туберкулезные абсцессы (туберкулезные гуммы) на туловище, конечностях образуются при гематогенном распространении возбудителя из первичного туберкулезного очага на фоне ослабленного иммунитета (истощение, иммуносупрессия). Флюктуирующие, безболезненные, покрытые гиперемированной кожей узлы подвергаются изъязвлению с образованием свищей.
Вакцинация БЦЖ приблизительно через 2 нед. приводит к образованию папулы на месте введения прививки. 2-4 месяца папула увеличивается, изъязвляется, а затем медленно заживает рубцом. Осложнения, обусловленные инфекцией вакцинным штаммом, встречаются с частотой 1-2 случая на 1 млн вакцинаций и включают регионарный лимфаденит, обыкновенную волчанку, скрофулодерму и образование абсцесса на месте вакцинации.
Туберкулоид — кожная реакция с характерной для туберкулеза гистологической картиной в отсутствие туберкулезных микобактерий. Обычно туберкулоид наблюдаются у людей с положительной или резко положительной туберкулиновой пробой, уступивших терапии туберкулеза внекожной локализации. Патогенез туберкулоида неясен. При его возникновении, как правило, активный туберкулез не обнаруживается. Основная форма туберкулоида — папулонекротический. Он характеризуется рецидивирующим симметричным высыпанием плотных безболезненных темно-красных папул, не содержащих бактерий. Папулы в центре изъязвляются и, в конце концов, заживают с образованием четко очерченных круглых втянутых рубцов. Продолжительность высыпаний разная. При противотуберкулезной терапии первичного очага они быстро исчезают. Другая форма туберкулоида — скрофулезный лишай — характеризуется асимметричным высыпанием сгруппированных мелких, часто фолликулярных розовых или красных папул, образующих дискоидные бляшки, преимущественно на туловище. Высыпания рассасываются без образования рубцов.
Встречается и туберкулез кожи, вызванный атипичными микобактериями. Самый распространенный из подобных возбудителей — Mycobacterium marinum, обнаруживающийся в морской воде, пресных водоемах, аквариумах с тропическими рыбами и плавательных бассейнах. Воротами инфекции служат мелкие травмы кожи. Приблизительно через 3 нед. после заражения на месте внедрения инфекции появляется красноватая папула, которая, медленно увеличиваясь, превращается в фиолетовый узел, иногда в бородавчатую бляшку. В некоторых случаях очаг изъязвляется и покрывается коркой или подвергается абсцедированию. Инфекцию, вызванную атипичными микобактериями, следует отличать от споротрихоза, узлы которого, располагающиеся вдоль лимфатических сосудов и покрытые гиперемированной кожей, тоже нагнаиваются и самопроизвольно вскрываются. Очаги инфекции, вызванной атипичными микобактериями, обычно располагаются на локтях, коленях и стопах при заражении в бассейне или при купании в море и на кистях и пальцах у аквариумистов. Диссеминация инфекции наблюдается редко, на фоне иммунодефицитных состояний. Биопсия зрелого образования выявляет гранулематозную инфильтрацию, подобную туберкулезной, и кислотоустойчивые бактерии в гистиоцитах. Наиболее эффективные схемы лечения туберкулеза кожи включают тетрациклин, миноциклин и рифампицин в сочетании с этамбутолом. Как дополнительное средство полезны согревающие процедуры. Без лечения инфекционные очаги разрешаются через несколько месяцев — 2 года? оставляют после себя рубцы.
Mycobacterium kansasii вызывает преимущественно поражение легких. Причиной кожной инфекции она бывает редко, в основном при иммунодефицитных состояниях. Такая инфекция характеризуется образованием на месте внедрения возбудителя узлов, как при споротрихозе. Узлы превращаются в покрытые коркой язвы или бородавчатые бляшки. Инфекция относительно легко уступает противотуберкулезной терапии. Препараты необходимо выбирать с учетом чувствительности возбудителя.
М. scrofulaceum вызывает колликвативное поражение (скрофулодерма) шейных, преимущественно подчелюстных лимфатических узлов у маленьких детей. На протяжении нескольких недель лимфоузлы увеличиваются и самопроизвольно вскрываются. Поражение безболезненно, имеет четко ограниченный характер, не вызывает нарушения общего состояния. Легкие и другие органы при туберкулезе кожи не поражаются. Такую же клиническую картину дают инфекции, вызванные другими атипичными микобактериями — комплексом М. avium, М. kansasii, М. fortuitum. Пораженные лимфатические узлы иссекают и назначают противотуберкулезные препараты.
Mycobacterium ulcerans проникает в кожу через ее мелкие повреждения и вызывает образование безболезненных подкожных узлов, преимущественно на конечностях. Инфекция встречается в зоне влажных тропических лесов, главным образом у детей. Узлы обычно превращаются в расширяющиеся язвы с подрытым краем. Характерен местный некроз подкожной жировой ткани, приводящий к септальному панникулиту. Без лечения язвы держатся от нескольких месяцев до нескольких лет, заживают с рубцами, иногда приводящих к лимфостазу. Симптомами общего характера и поражением регионарных лимфатических узлов они не сопровождаются. Для выделения возбудителя посевы инкубируют при температуре 32-33 °С. Первоочередное лечебное мероприятие при туберкулезе кожи этого вида — иссечение пораженной ткани. Противотуберкулезные средства и согревающие процедуры эффективны лишь в части случаев.
Комплекс М. avium включает более 20 подвидов бактерий, вызывающих в основном хронические инфекции легких, реже шейный лимфаденит и остеомиелит, иногда папулы или язвы с гнойным налетом на ногах в местах внедрения. Поражение кожи может также быть ранним проявлением диссеминации инфекции. Формы его разнообразны — эритематозные папулы, пустулы, узлы, абсцессы, язвы, панникулит, узлы по ходу лимфососудов, как при споротрихозе.
Комплекс М. fortuitum включает два вида бактерий: М. fortuitum и М. chelonei. При нормальном иммунитете они вызывают главным образом инфекцию кожи на месте травмы, инъекций или операционной раны. Через 4-6 недель после внедрения возбудителя образуется узел, абсцесс или флегмона. При ослабленном иммунитете образуются многочисленные подкожные узлы, которые самопроизвольно вскрываются. Для выбора антибактериальных препаратов от туберкулеза кожи необходимо выделение возбудителя и определение его чувствительности.