Актиномикоз — инфекция, которая характеризуется хроническим воспалением (гранулематозным и гнойным), распространяющимся на окружающие ткани и приводящим к образованию многочисленных свищевых ходов. Как правило, актиномикоз поражает лицо, шею, органы грудной клетки, брюшной полости или женские половые органы.
Этиология
Актиномицеты — это медленнорастущие грамположительные бактерии, которые входят в нормальную микрофлору рта. Нитевидная форма придает актиномицетам сходство с мицелием гриба. Основной возбудитель актиномикоза — Actinomyces israelii, далее следуют (в порядке убывания своей значимости) Propionibacterium Propionicum (ранее она называлась A. propionicum), А. оdontolyticus, A. meyeri, A. naeslundii, A. viscosus, A. Turicensis и A. radingae.
Течение инфекции, вызванной A. israelii, часто утяжеляет Actinobacillus actinomycetemcomitans— тонкая грамотрицательная палочка. Эта бактерия входит в микрофлору рта и может вызывать пародонтит.
Актиномицеты — анаэробы (факультативные или строгие), не образующие спор. Морфология их может быть различной — от сходной с дифтероидами до подобной мицелию. Актиномицеты входят в группу труднокультивируемых медленнорастущих бактерий НАСЕК (аббревиатура от Haemophilus aphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae). Актиномицеты можно обнаружить в мокроте, гнойном экссудате и в тканях, удаленных во время операции или полученных на аутопсии. Мазки для микроскопии делают из гноя либо измельченных и смешанных со стерильным физиологическим раствором тканей. Окрашивание по Граму или по методике для кислотоустойчивых бактерий позволяет обнаружить возбудителя внутри характерных для актиномикоза друз. Для выращивания актиномицетов используется агар, приготовленный на сердечно-мозговом бульоне. Засеянные среды инкубируют при температуре 37 ° С, 50% в анаэробных условиях (95% азота и 5 % углекислого газа), 50 % — в аэробных. Через 24-48 ч обнаруживается рост в виде нитчатых колоний. Колонии A. Israelii имеют вид рыхлых масс или сплетения ветвящихся нитей в форме паука. Колонии A. naeslundii, P. Propionicus выглядят похоже, и, чтобы различить данные микроорганизмы, применяют биохимические тесты.
Эпидемиология
Актиномикоз распространен по всему миру. Источником заражения людей практически всегда служит эндогенная микрофлора. Обычно актиномикоз не является оппортунистической инфекцией, однако может встречаться у лиц, получавших глюкокортикоиды, больных лейкозами, ХПН, врожденными иммунодефицитами и ВИЧ-инфекцией. По данным одного исследования, у 81 из 181 больного актиномикозом в анамнезе имелось соматическое заболевание или операция.
Как правило, при актиномикозе выявляется полимикробная флора, даже если очаг инфекции изолирован от внешней среды. В крупном исследовании, включившем более 650 случаев актиномикоза, актиномицеты оказались единственными возбудителями только у одного больного. Наряду с ними чаще всего обнаруживались Actinobacillus actinomycetemcomitans и Haemophilus aphrophilus.
Патогенез
Инфекция развивается после попадания возбудителя в ткани при травме или в легкие вследствие аспирации. Актиномикоз сопровождается хроническим гнойным воспалением, которое распространяется на окружающие ткани, и рубцеванием, гематогенная диссеминация наблюдается редко. В очаге поражения возникают плотные клеточные инфильтраты и множество абсцессов, сообщающихся с помощью свищевых ходов. Иногда очаг зарубцовывается, но и после этого инфекция может распространяться вдоль фасций, в результате чего в глубоко расположенных тканях образуются сообщающиеся фиброзированные свищевые ходы. Для актиномикоза характерно образование друз, которые при микроскопическом исследовании выглядят как скопления радиально расположенных эозионофильных нитей, окруженных слоем нейтрофилов.
Клетки A. Israelii снабжены многочисленными фимбриями. Считается, что этот слой фимбрий обусловливает малую эффективность эндодонтического лечения.
Для актиномикоза типично поражение следующих анатомических областей (в порядке убывания): челюстно-лицевая, брюшная и грудная. Реже встречается иная локализация; при этом может вовлекаться любой орган. Актиномикоз необходимо дифференцировать с другими хроническими воспалительными заболеваниями: туберкулез, микоз, абдоминальная форма иерсиниоза, аппендицит, амебиаз, абсцесс печени, остеомиелит, нокардиоз и прочие хронические бактериальные инфекции.
Актиномицеты могут попадать в ткани при использовании внутриматочного контрацептива, что ведет к актиномикозу половых органов или брюшной полости. Актиномикоз легких возникает после вдыхания или аспирации возбудителя, попадания в дыхательные пути загрязненных инородных тел или распространения инфекции из шейно-лицевого либо абдоминального очага. Очаг актиномикоза может симулировать опухоль. Для установления диагноза в таких случаях требуются инвазивные исследования.
Симптомы актиномикоза
Выделяют три основные формы актиномикоза — шейно-лицевой легочный и абдоминальный (сюда же включают актиномикоз женских половых органов). Путь заражения при каждой формой свой, однако наличие одной формы актиномикоза предрасполагает к развитию остальных. Наличие у ребенка актиномикоза указывает на нарушения иммунитета, чаще всего — на хроническую гранулематозную болезнь.
Шейно-лицевой актиномикоз. К развитию инфекции предрасполагают травмы слизистой оболочки рта или глотки, а также кариес. Как правило, у больных шейно-лицевым актиномикозом в анамнезе имеются операция на полости рта, стоматологические процедуры или травма полости рта. Обычно в мягких тканях появляется безболезненное плотное объемное образование, которое медленно увеличивается. Кожа над очагом поражения пронизана свищевыми ходами. Реже проявления шейно-лицевого актиномикоза напоминают острую гнойную инфекцию: быстро возникает болезненное флюктуирующее образование, окруженное плотным отеком. Затем появляются свищи, отделяемое которых содержит желтоватые крупинки — друзы. Эта разновидность актиномикоза сопровождается тризмом. На ранних стадиях поражаются только мягкие ткани, позднее могут присоединяться периостит, остеомиелит челюстей или околочелюстные абсцессы. Актиномикоз может распространяться по свищевым ходам на кости черепа, что иногда осложняется менингитом. Способность проникать сквозь мягкие ткани или даже кости служит ключевым отличительным признаком актиномикоза от нокардиоза. Шейно-лицевая форма обладает наиболее благоприятным прогнозом. Иссечение пораженных тканей и антибиотикотерапия обычно ведут к излечению.
Абдоминальный актиномикоз и актиномикоз женских половых органов. Предпосылкой к развитию абдоминального актиномикоза служит повреждение слизистой оболочки ЖКТ, поэтому у больных в анамнезе нередко имеется операция на органах брюшной полости, дивертикулит или аппендицит. Обычно абдоминальный актиномикоз развивается после перфорации органов ЖКТ или травмы живота. Диагноз абдоминального актиномикоза и актиномикоза женских половых органов, как правило, ставится несвоевременно. Проявлениями абдоминального актиномикоза служат симптомы аппендицита (25% случаев) или язвы в различных отделах ЖКТ. При классическом варианте развития болезни вслед за аппендэктомией в илеоцекальной области появляется плотное объемное образование с неровной поверхностью, которое позднее размягчается и появляются свищи. Печень при абдоминальном актиномикозе вовлекается примерно в 15% случаев: в ней возникают одиночные или множественные абсцессы либо множественные мельчайшие инфильтраты. Течение болезни вялое, проявления напоминают туберкулезный перитонит: лихорадка с ознобами, ночная потливость и похудение. Из печени актиномикоз распространяется контактным или, реже, гематогенным путем. В последнем случае могут поражаться любые органы и ткани: мышцы, селезенка, почки, яичники, яички, прямая кишка.
У женщин, пользующихся внутриматочным контрацептивом (особенно более 2-3 лет), повышен риск актиномикоза половых органов. Заболевание проявляется выделениями из половых путей, в животе или внизу живота, гиперполименореей, лихорадкой, объемным образованием таза.
Легочный актиномикоз. Эта форма актиномикоза не имеет специфичных клинических проявлений. Легочный актиномикоз может выглядеть как эндобронхиальная инфекция, опухоль, диффузные инфильтраты или выпотной плеврит. Основные симптомы: лихорадка, продуктивный кашель, боль в груди и похудение. Часто инфекция распространяется в глубь тканей, может проникать сквозь стенку грудной клетки или диафрагму. В результате образуется множество свищей с гнойным отделяемым. Свищевые ходы ведут к мелким абсцессам. Актиномикоз легких может осложняться разрушением костей (ребер, грудины, тел позвонков). A. Odontolyticus способен вызывать гнойный медиастинит у больных с трансплантированным легким. Изредка поражается нескольких долей легких. Подозрения в отношении актиномикоза укрепляются, если больной страдает кариесом зубов, в анамнезе у него имеется шейно-лицевой или абдоминальный актиномикоз, а развитию заболевания предшествовала аспирация, повреждение дыхательных путей токсичными веществами и попадание в них инородного тела. Актиномицеты могут инфицировать существующие полости в легких, что затрудняет диагностику. Для подтверждения диагноза исследуют отделяемое из свищей на присутствие друз и направляют его на посев. Обнаружение актиномицетов в мокроте, материале, полученном при бронхоскопии, затрудняет диагностику, поскольку эти микробы входят в нормальную микрофлору рта. Дифференциальную диагностику легочного актиномикоза проводят с абсцессом легкого и туберкулезом.
Другие формы актиномикоза. У подростков старшего возраста описаны единичные случаи актиномикоза гортани. Возможно, колонизация ротоглотки данными микроорганизмами также играет роль в развитии гипертрофии миндалин, приводящей к обструкции дыхательных путей. A. pyogenes редко вызывает инфекции у людей, тем не менее описаны случаи септицемии, эндокардита, менингита, эмпиемы, пневмонии, среднего отита, цистита, мастоидита, аппендицита и кожных инфекций. По меньшей мере в 30 % случаев актиномикоза возбудителем служит A. actinomycetemcomitans. Если этот микроорганизм своевременно не выявлен и не проведено соответствующего лечения, наступает рецидив или ухудшение состояния. Актиномицеты также участвуют в развитии тяжелых форм пародонтита, в первую очередь — локализованного подросткового, наблюдаемого в возрасте 10—19 лет. Подобно другим бактериям из группы НАСЕК, актиномицеты нередко вызывают инфекционный эндокардит, который отличается вялым течением: лихорадка менее чем у 50% больных.
Диагностика
Используют микроскопию, а также посев отделяемого свищей, содержимого абсцессов, материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже, и мокроты. Актиномицеты выглядят как неподвижные грамположительные палочки различной формы, не образующие спор и не обладающие кислотоустойчивостью. Одновременное культивирование в аэробных, анаэробных условиях повышает вероятность высева актиномицетов. При абдоминальном актиномикозе показана КТ, которая позволяет обнаружить многополостные образования, накапливающие контраст. Эти образования пунктируют под контролем КТ, полученный материал используют для посева.
Лечение актиномикоза
Основой лечения актиномикоза служит длительное назначение антибиотиков и хирургическая обработка свищей и абсцессов. Раннее начало антибиотикотерапии повышает частоту излечения. Обычно вводят бензилпенициллин внутривенно каждые 4 ч (суточная доза 250000 ЕД/кг). Против актиномицетов также активны тетрациклины, клиндамицин, хлорамфеникол и карбапенемы. Хотя единого мнения относительно дозировки препаратов и продолжительности их введения не существует, обычно антибиотики назначают парентерально на 2-6 нед., затем переходят на прием внутрь в течение 3-12 мес. Средством выбора для приема внутрь считается феноксиметилпенициллин в дозе 100 мг/кг/сут — 4 приема. МПК бензилпенициллина для большинства штаммов A. israelii составляет 0,03-0,5 мг/мл, однако встречаются и устойчивые штаммы. Возбудителей, выделенных от больных с тяжелым актиномикозом или иммунодефицитом, обязательно исследуют на чувствительность к антибиотикам. При актиномикозе и абсцессах печени глубоко лежащих тканей лечение продолжается 6-12 мес. Крупные абсцессы обычно требуют иссечения. Чтобы ликвидировать возможные источники инфекции, удаляют миндалины (при их хроническом воспалении), лечат кариес и другие гнойные очаги. При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз обычно благоприятный.
Поскольку актиномикозу часто сопутствует инфекция, вызванная A. actinomycetemcomitans, препараты для эмпирического лечения должны быть активными и против этого возбудителя, в особенности если речь идет о больных в критическом состоянии. A. Actinomycetemcomitans чувствительна к цефалоспоринам последнего поколения, рифампицину, триметоприм/сульфаметоксазолу, аминогликозидам, ципрофлоксацину, тетрациклину и азитромицину. Хотя in vitro A. actinomycetemcomitans также чувствительна к бензилпенициллину и ампициллину, в клинических условиях это проявляется далеко не всегда. При пародонтите, вызванном A. actinomycetemcomitans, иногда эффективна механическая обработка пародонта в комбинации с совместным использованием метронидазола и амоксициллина.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.