Рубрика: Болезни на букву З

Запирательная грыжа (hernia obturatoria) это грыже­вое выпячивание, выходящее из таза через запирательный канал. Он располагается в верхней трети костного запирательного от­верстия таза, имеет внутреннее и наружное кольца. Ширина ка­нала 1 см, длина 2-3 см. Через канал проходит сосудисто-­нервный пучок (vasa obturatoria et n. obturatorius). В зависимости от стадии развития запирательные грыжи подразделяются на ин­терстициальные (грыжевое выпячивание проникает в запира­тельный канал, но дальше его наружного кольца не проходит), позадигребешковые (грыжевое выпячивание проходит запира­тельный канал и располагается под гребешковой мышцей), предгребешковые (грыжевое выпячивание выходит из-под гребешко­вой мышцы).

Симптомы запирательной грыжи

Обычно отмечается боль по переднемедиальной поверхности верхней трети бедра, связанная со сдавлением грыжевым мешком запира­тельного нерва. Часто она иррадиирует вверх, в область брюш­ной стенки, или вниз, достигая пальцев стопы. Боль усиливается при натяжении наружной запирательной мышцы (отведении и ротации конечности).

Диагностика запирательных грыж затруднена, так как грыже­вое выпячивание редко достигает больших размеров. В верхней трети бедра определяется незначительная припухлость, увеличи­вающаяся при сгибании конечности и исчезающая в положении стоя, а также при ротации ноги в стороны. Постановка диагноза облегчается в случае появления тимпанита при перкуссии опре­деляемого опухолевидного образования, а также при оценке со­стояния заднего кольца запирательного канала во время влага­лищного или ректального исследования.

Дифференциальная диагностика. Запирательные грыжи необходимо дифференцировать с предбрюшинной липо­мой, расположенной в зоне канала. Последняя более плотная, имеет ячеистое строение. Одновременно у больных предбрю­шинной липомой состояние заднего кольца canalis obturatoria не изменено.

Лечение запирательной грыжи

Известны три способа пластики при грыжах за­пирательного канала: бедренный, лапаротомный и комбиниро­ванный. Сущность бедренного метода состоит в рассечении ко­жи, подкожной клетчатки и фасции из вертикального разреза, ко­торый начинается от пупартовой связки между лонным бугорком и бедренной веной и продолжается книзу на 6—12 см; отведении гребешковой мышцы вверх и латерально (в случае необходимо­сти ее рассекают по линии прикрепления к лобковой кости); расслаивании запирательной мышцы; вскрытии, иссечении и уши­вании грыжевого мешка (запирательная артерия находится на ла­теральной стороне, но может окружать шейку грыжевого мешка в виде кольца); пластике грыжевого отверстия лоскутом из гре­бешковой мышцы.

При использовании лапаротомического способа органы, со­держащиеся в грыже, извлекаются в брюшную полость. Грыже­вой мешок выворачивается и подшивается узловыми швами к брюшной стенке.

Комбинированный способ предполагает одновременное ис­пользование чрезбрюшинного способа и доступа со стороны бедра.

 

Заворот слепой кишки это редкая форма странгуляционной кишечной непроходимости.

Симптомы заворота слепой кишки.

Они зависят от разновидности патологии:

Заворот вместе с подвздошной кишкой во­круг их общей брыжейки (сопровождается развитием ти­пичной картины странгуляционной кишечной непроходи­мости).
Заворот вокруг ее продольной оси по ходу или против хода часовой стрелки (проявляется клиниче­ской картиной обтурационной непроходимости).
Заворот и перегиб вокруг своей поперечной оси, что приводит к смещению кишки в верхний от­дел брюшной полости. У некоторых больных эта форма слепокишечного заворота протекает с умеренным болевым синдромом.

Диагностика заворота слепой кишки.

Типично появ­ление вздутия овальной и шаровидной формы в верхнелевом квадранте живота или около пупка. В этой же зоне определяются симптомы Валя, Склярова. При пальпации правой подвздошной области ощущается пустота (симптом Шиманса-Данса). При аускультации выслушивается усиленная кишечная перистальти­ка. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружива­ют шаровадно или овально раздутую петлю с выраженными гаустрами, широким (15-20 см) горизонтальным уровнем жидкости и небольшими уровнями в тонкой кишке. Во время ирригографии барий проходит только до середины восходящей ободочной кишки.

Лечение заворота слепой киш­ки.

Основной способ лечения — хирургическое вмешательство, в ходе которого проводится деторсия кишки. У больных с жизнеспособной кишкой выполняют ее фиксацию (цекопексию) и укорачивают общую брыжейку. Цекопексия осуществляется несколькими методами:

1) путем сшивания передней и боковой taenia libera с погружени­ем выпяченной кишки; 2) последующей фиксацией кишки лоскутом париетальной брюшины, выкроенной из задней боко­вой стенки живота; 3) наложением параллельно taenia libera двух-трех рядов непрерывных серозно-мышечных швов и фиксацией кишки лоскутом париетальной брю­шины (Симонян); 4) фиксацией восходящей ободочной кишки через taenia libera к малой подвздошной мышце после рас­сечения париетальной брюшины по наружному краю слепой и восходящей ободочной кишок; 5) подшиванием отслоенного лос­кута париетальной брюшины узловыми швами к восходящей ободочной кишке; 6) фиксацией слепой кишки к боковой стенке живота. При некрозе кишки, не сопро­вождающемся перитонитом, выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. При пери­тоните показана правосторонняя гемиколэктомия с одноствольной илеостомией.

Заворот сигмовидной кишки по частоте занимает третье место среди всех форм острой кишечной непроходимости, усту­пая лишь спаечной непроходимости и завороту тонкой кишки. Заворот сигмы встречается преимущественно у мужчин в по­жилом возрасте.

Симптомы заворота сигмовидной кишки.

Заворот сигмовидной кишки имеет две основные формы — остро протекающую и подостро прогрессирующую. Первая форма характеризуется внезапным появлением интенсивной схваткообразной боли, локализующей­ся в левой половине живота; рвоты; нередко коллапса; быстрым развитием некроза кишечных петель с нарастанием перитонита. Подостро прогрессирующая форма начинается постепенно и протекает легче, чем острая. Как правило, в анамнезе у больных уже наблюдались подобные приступы боли. Рвота возникает поздно. Заболевание редко осложняется гангреной кишки. По­мимо общих симптомов кишечной непроходимости, свойствен­ных и другим ее формам, наиболее типичными признаками заво­рота сигмовидной кишки являются: 1) асимметрия живота, ха­рактеризующаяся выпячиванием растянутой кишечной петли, располагающейся по косой линии, идущей слева направо, сверху вниз (косой живот Байера); 2) положительный симптом Цеге-Мантейфеля.

Диагностика заворота сигмовидной кишки.

До операции диагноз заворота сигмы уточ­няется на основании результатов рентгенологического исследо­вания. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксималь­ном, другим в дистальном концах непроходимой кишки. При ирригографии место заворота имеет вид «клюва» или обозначения «пикового туза» над которым определяется значительно расши­ренная петля сигмы. Ориентация «клюва» в правую сторону сви­детельствует о завороте по ходу часовой стрелки, влево — в обратном направлении.

Лечение заворота сигмовидной кишки.

При подостро прогрессирующих формах заво­рота сигмовидной кишки лечение начинается с проведения кон­сервативного лечения: двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, промывание желудка, сифонная клизма. Декомпрессия завернутой петли может быть достигнута с помощью ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Во время их выполнения в сигмовидную кишку для предотвра­щения рецидива заворота вводится интубационная трубка, остав­ляемая в ней на 24—72 ч. После выведения больного из критического состояния спустя 7-10 дней с момента разворота в плановом порядке выполняется радикальная операция.

Острая форма заворота сигмовидной кишки и неэффектив­ность консервативных мероприятий при подостро прогресси­рующей форме заворота служат показанием к проведению хи­рургического вмешательства. При жизнеспособности сигмы при­меняются паллиативные и радикальные операции. Объем пал­лиативных вмешательств заключается в расправлении заворота, реторсии в сочетании с мезосигмопликацией или сигмопексией, Мезосигмопликация наиболее часто выполняется по методу Гаген-Торна. Сущность метода состоит в накладывании нескольких поперечных швов от корня брыжейки сигмы до краевого сосуда с обеих сторон брыжейки. После затягивания швов брыжейка уко­рачивается. Одновременно уменьшаются просвет и объем кишки.

Из сигмопексий применяются подшивание кишки к париетальной брюшине, фиксация брыжейки кишки к париетальной брюшине, помещение сигмовидной кишки под выкроенный лоскут париетальной брюшины (Пикин) или в карман в предбрюшинном пространстве. Недостатком данных операций является высокий процент реци­дива заболевания. Радикальные операции предполагают выпол­нение резекции сигмовидной кишки с первичным анастомозом «конец в конец», «конец в бок».

При завороте сигмы, осложненном гангреной, резекция сигмы с первичным анастомозом применяется редко в связи с высокой опасностью несостоятельности швов из-за имеющегося наруше­ния микроциркуляции в стенке кишки. Чаще исиользуются опе­рации Гартманна и Микулича. Операция Гартмана предпола­гает выполнение резекции нежизнеспособного участка сигмы с ушиванием ее дистального конца и выведением проксимального противоестественного заднепроходного отверстия. При операции Микулича после резекции сигмы приво­дящий и отводящий концы кишки сшиваются между собой на протяжении 4-5 см, а затем вшиваются в брюшную стенку напо­добие двустволки. После улучшения состояния больного (через 3 месяца) на втором этапе операции кишечный свищ закрыва­ется.

Заворот тонкой кишки (volvulus) — это поворот петли кишки вокруг своей продольной оси на 180-270-360° и более. Он со­ставляет 4-5 % всех видов кишечной непроходимости.

Развитие заболевания связано с наличием врожденной или приобретенной длинной брыжейки кишечника, спаек, рубцовых сращений между петлями кишечника, а также мальротацией. Наиболее часто встречаются завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок. Заворот тонкой кишки чаще происходит по ходу часовой стрелки. Длина вовлеченных в процесс кишечных петель различна. Возможен и тотальный  заворот тонкой кишки.

Симптомы заворота тонкой кишки и диагностика.

Типично острое начало заворота тонкой кишки с появления интенсивной боли в брюшной полости. Их локализация различна: эпигастральная или пупочная область, правая половина, нижние отделы живота. Вслед за болью возникает рефлекторная рвота съеденной накануне пищей. Затем рвота становится частой, обильной застойным кишечным содержимым. На поздних стади­ях заворота она приобретает каловый характер. Во всех случаях тонкокишечного заворота наблюдается задержка стула и газов, однако иногда в первые часы заболевания акт дефекации все же происходит за счет содержимого дистального отдела кишечника.

Общее состояние больных тяжелое, прогрессивно ухудшает­ся. Они беспокойны. Язык сухой, обложен налетом грязного цве­та. В начале заворота живот не вздут и безболезнен при пальпа­ции. У худощавых больных иногда удается прощупать узловатый конгломерат петель кишечника. При перкуссии в отлогих местах брюшной полости обнаруживается своеобразный выпот, при ау­скультации определяется усиление перистальтики, постепенно ослабевающее с увеличением сроков заболевания. Одновременно появляется шум плеска (симптом Склярова). На обзорной рент­генограмме брюшной полости видны раздутые петли кишечника, содержащие незначительное количество чаш Клойбера.

Лечение заворота тонкой кишки.

Больным с заворотом тонкой кишки производит­ся только хирургическое вмешательство — расправление заворо­та. При отсутствии перитонита нежизнеспособные кишечные петли резецируются и формируется межкишечный анастомоз. У больных с перитонитом накладывается двуствольная илеостома с восстановлением целостности кишечника через 2-3 месяца.

Заворот желудка — заболевание, в основе которого лежит по­ворот желудка на 180-360° вокруг продольной или поперечной его оси.

Историческая справка. Первое сообщение о завороте желуд­ка сделано в 1886 г.

Распространенность. Заворот желудка встречается в 0,2 % всех заворотов различных отделов желудочно-кишечного тракта. Одинаково часто он наблюдается у мужчин и женщин.

Причины заворота желудка. Установлено, что в процессе пи­щеварения желудок совершает поворот вокруг продольной и по­перечной осей. Развитие заворота в желудке связано с наличием предрасполагающих и производящих факторов. К предрасполагающим факторам относятся пороки эмбрио­нального развития с изменением направления желудочной оси.

Поперечный (мезентерико-аксиальный) заворот образуется вследствие поворота желудка по оси, которая проходит через середи­ну большой и малой кривизны вокруг печеночно-желудочной связки. Он встречается в 3-4 раза чаще продольного заворота. Различают два варианта поперечного заворота. Первый ва­риант (изоперистальтический) развивается при повороте желудка по ходу часовой стрелки, что приводит к смещению пилориче­ского отдела кверху, справа налево, а кардиального — вниз и вправо. Второй вариант (антиперистальтический), наоборот, со­провождается поворотом желудка в противоположном направлении.

По клиническому течению выделяют острый, и хронический завороты желудка.

Симптомы заворота желудка. Острый заворот желудка (его перекручивание на 180° и более) появляется внезапно, на фоне общего благополучия. Его типичными признаками являются ин­тенсивные, приступообразные боли в эпигастрии и ле­вом подреберье, иррадиирующие в спину и левое плечо, рвота, вздутие живота. При прогрессировании заворота состояние боль­ных ухудшается. Часто наступают разрыв желудка или его ган­грена, некроз сальника, поджелудочной железы, селезенки с раз­витием перитонита. В этой стадии заболевания рвота прекраща­ется, но возникают икота и изнуряющая жажда. После приема нескольких глотков воды тут же происходит срыгивание. Боль­ные с острым заворотом желудка могут погибнуть от нарушения сердечной деятельности, расстройств дыхания, интоксикации.

Хронический заворот желудка сопровождается его поворотом менее чем на 180°. Клинически он протекает более легко. Отме­чается боль в эпигастральной области и левом подреберье после еды (реже чувство тяжести), отрыжка.

Диагностика заворота желудка — у больных с острым заворотом оп­ределяется вздутие верхней половины живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуторно над областью вздутия находят тимпанит и шум плеска. Часто встречается триада Борхардта — отсутствие рвоты, срыгивание при приеме нескольких глотков воды и невозможность провести зонд (фиброгастроскоп) в желудок.

При хроническом завороте данные физикального обследования менее выражены.

Наиболее информативным методом диагностики заворотов желудка является рентгенологическое исследование. К характер­ным рентгенологическим признакам острого заворота относятся высокое стояние левого купола диафрагмы, значительное расши­рение желудка с большим пузырем газа и горизонтальным уровнем жидкости, проникновение водной взвеси бария сульфата только до входа в желудок.

Для хронического заворота желудка типичны высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальный уровень жидкости в желудке на фо­не дополнительного газового пузыря. У больных с продольным заворотом желудок несколько укорочен, имеет форму чаши, рас­положен высоко в подреберье. Брюшной отдел пищевода и кар­диальная часть желудка прослеживаются ниже верхней границы контрастной массы, проникающей в нее снизу. Спустя опреде­ленный промежуток времени бариевая взвесь, перемещаясь слева направо, заполняет высоко расположенный антральный отдел желудка.

При поперечном завороте желудка его кардиальный отдел на­ходится в обычном месте (иногда опущен), антральный — смещается вверх и влево, пересекая верхнюю треть органа. Форма же­лудка напоминает овальное узкое кольцо. Луковица двенадцати­перстной кишки вытянута.

Лечение заворота желудка. При завороте желудка показано хирургическое вмешательство. Лишь пациентам с хроническим заворотом, не сопровождающимся нарушением двигательной функции желуд­ка, может быть назначено консервативное лечение« Во время операции с целью профилактики разрывов стенки желудка и регургитации производятся предварительная пункция желудка троакаром и аспирация его содержимого. Далее заворот расправ­ляется (деторсия желудка), желудок тщательно осматривается вместе с окружающими органами. При отсутствии деструктив­ных изменений для декомпрессии желудка и профилактики ре­цидива заболевания производят гастростомию и переднюю гастропексию. Возможно выполнение гастропексии с поддиафрагмальной транспозицией толстой кишки (операция Таннера). Суть операции заключается в мобилизации желудка вдоль большой кривизны с последующим перемещением поперечной ободочной кишки и большого сальника в левое поддиафрагмальное про­странство с дополнительной их фиксацией там. Затем малая кри­визна желудка подшивается к свободному краю печени.

У больных с некрозом стенки желудка выполняют резекцию желудка, а с перфорацией — резекцию или перфорационное от­верстие ушивают. Объем операции расширяется при обнаруже­нии грыжи диафрагмы, релаксации диафрагмы и другой патоло­гии брюшной полости.

В послеоперационном периоде проводится комплексное ме­дикаментозное лечение, направленное на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка, устранение интоксикации и нормализацию функционального состояния всех систем орга­низма.