Лечение острого коронарного синдрома

Острый коронарный синдром часто имеет постепенное начало, длительность болевых ощущений сохраняется намного дольше. Как правило, пациент не описывает боли как таковые, а отмечает давление за грудиной либо ноющие (но не интенсивные!) боли в груди.

Следует помнить о возросшей роли эквивалентов загрудинных болей — чувстве приступообразной одышки (принимают за астматические состояния) либо пароксизмов нарушений ритма. Примерно 1/3 пациентов имеют безболевую ишемию, что требует проведения ХМ ЭКГ практически у всех пожилых пациентов с картиной ОКС. Существенную сложность в трактовку болей привносят изменения позвоночного столба. По данным АНА (Older Americans and cardiovascular diseases statics), нетипичные проявления ОКС примерно в 1/4 случаев у пациентов старше 80 лет приводят к ошибочной трактовке болей. Нетипичность болей не исключает типичное проявление дебюта болезней и требует настороженности и тщательности в обследовании пациента, что позволяет сократить количество диагностических ошибок. С возрастом достоверно увеличивается количество пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, в первую очередь за счет женщин.

Полиморбидность 

Правильнее коморбидность. У пациента в возрасте 65-75 лет существует две-три болезни, у пациента старше 75 лет — три-четыре болезни. Часто это анемия, ХОБЛ и СД, что резко ухудшает прогноз. Не следует забывать, что примерно у каждого шестого в этом возрасте существует клинически значимая патология периферических артерий, что существенно повышает риск смерти. Самое частое коморбидное состояние — АГ (!). Анализ процитированных выше исследований показал, что чаще всего это изолированная систолическая гипертензия. Более 40% пациентов имели ХБП (поэтому обязателен контроль СКФ при расчете доз препаратов).

Особенности лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

Ацетилсалициловая кислота. По мнению экспертов AHA и Society of Geriatric, назначение ацетилсалициловой кислоты — обязательное мероприятие, приводящее к снижению риска развития несмертельного ОИМ. Установлено, что польза от терапии ацетилсалициловой кислотой возрастает с возрастом. Так, терапия ацетилсалициловой кислотой в популяциях пациентов с ОКС без подъема ST <65 лет и >65 лет привела к снижению риска развития любых сердечно-сосудистых событий на 19,4% и 23,1% соответственно. При этом риск сердечно-сосудистой смерти снизился на 22%. Рекомендованные дозы ацетилсалициловой кислоты составляют 81-325 мг (средние расчетные дозы). Поскольку сравнение эффективности различных доз не проводили, можно считать, что меньшие дозы более безопасны.

Определяясь с дозой ацетилсалициловой кислоты при лечении острого коронарного синдрома, следует привести данные метаанализа Antitrombotic Trialists Collaboration. В метаанализ включено 135 000 пациентов, но только 63,5% из них получали ацетилсалициловую кислоту. Данные анализа показали, что дозы >75 мг снижали риски сердечно-сосудистых событий на 13%, 75-150 мг — на 32%; 160-325 мг — на 26%, большие дозировки — на 19%. Таким образом, наиболее эффективна доза 75-150 мг. Эксперты полагают, что непереносимость ацетилсалициловой кислоты подразумевает переход на терапию клопидогрелом. Безопасная доза клопидогрела для больных в возрасте >75 лет — 75 мг. Двойная терапия целесообразна только после инвазивных вмешательств. Важно знать, что пожилой пациент на второй терапии имеет очень высокий риск кровотечения.

Гепарины при лечении острого коронарного синдрома. Использование гепарина рекомендовано совместно с ацетилсалициловой кислотой в любой возрастной группе пациентов с ОКС без подъема ST. Несмотря на обязательность контроля АЧТВ, при терапии гепарином риски кровотечения очень высоки.

В исследовании FRISC II анализировали эффективность влияния инвазивного лечения в сравнении с медикаментозным лечением на исходе ОКС без подъема ST (2457 пациентов старше 65 лет). В когорте пациентов медикаментозного лечения острого коронарного синдрома применяли далтепарин натрия — 120 МЕ/кг 2 раза в сутки. Через 1 год смертность после инвазивного лечения (анализировали выживаемость) была достоверно выше. В когорте терапии далтепарином натрия смертность от ОИМ снизилась в течение первого месяца лечения на 47%. Важно, что возраст включенных в исследование пациентов составил 65 лет. Эффект через 3 мес лечения оценивали по комбинированному показателю «смерть от ИМ + реваскуляризация» — риск развития этого параметра был достоверно меньшим на 13%. Терапия далтепарином натрия не приводила к тяжелым кровотечениям и сохраняла свое влияние в течение одного года. Вывод исследования: целесообразна инвазивная тактика с последующей двойной терапией.

В исследовании FRIC (1506 пациентов с нестабильной стенокардией) был сравнен эффект далтепарина натрия (120 МЕ/кг 2 раза в сутки) с внутривенной инфузией НФГ в течение 48 ч с достижением АЧТВ на уровне 1,5 от исходного с последующим до 6 сут введением 12 500 ЕД 2 раза в сутки. Все больные получали ацетилсалициловую кислоту. Частота сердечно-сосудистых событий не различалась при лечении острого коронарного синдрома НФГ и НМГ.

В исследовании SINERGY (The Superior Yield of the New strategy of Enoxaparin, Revascularizaion and GIYcoprotion Нв/Ша inhibitors) 8000 пациентам сопоставили эффективность эноксапарина натрия в сравнении с НФГ. У пациентов в возрасте >75 лет не было выявлено различий в частоте летальных исходов или частоте развития ОИМ в течение 30 дней и 365 дней. Таким образом, терапия НФГ и НМГ оказывала одинаковое влияние на сердечно-сосудистые исходы, однако частота больших кровотечений в соответствии с критериями TIMI и частота тяжелых кровотечений в соответствии с критериями GUSTO была выше в группе эноксапарина натрия (!). Следовательно, применение эноксапарина при лечении острого коронарного синдрома у пожилых требует осторожности и обязательного контроля функций почек. Доза препарата у пожилых должна снижаться до 1 мг/кг.

Исследование OASIS-5 (Fondeparinux vs Enoxaparin in non ST-elevation Coronary Syndroms. The Fifth Organization to Assess Strategies in AcuteIshemic Syndroms Investigatirs trial), включившее 20 078 пациентов, было посвящено, в первую очередь, оценке эффективности нового препарата, блокатора фактора Ха — фондапаринукса натрия. Риск кровотечений при лечении острого коронарного синдрома блокатором фактора Ха был значительно ниже у лиц >65 лет.

Сегодняшний уровень знаний позволяет считать, что терапия ОКС без подъема ST НФГ, эноксапарином натрия, блокаторами IIb/IIIа рецепторов значительно увеличивает риски кровотечения (!). Далтепарин натрия не увеличивает при равенстве эффектов с НФГ число кровотечений.

Инвазивная стратегия лечения коронарного синдрома без подъема сегмента ST. В исследование TACTICS-TIMI-18 включено 2220 пациентов, получавших базовую терапию ацетилсалициловой кислотой, гепарином и IIb/IIIа блокаторами, рандомизированных в группы немедленного инвазивного лечения или терапевтического воздействия. Эффект оценивали по комбинированному показателю: смерть + ОИМ + повторная госпитализация. Инвазивная терапия привела к снижению риска таких событий на 22%, причем за первые 6 мес риск смерти или ОИМ снизился на 26%. Субанализ этого исследования, выполненный у пациентов в зависимости от возраста, показал, что самая высокая эффективность инвазивного лечения достигнута в возрастной группе >75 лет, при этом отмечен рост кровотечений.

Таким образом, возраст не следует рассматривать как преграду для инвазивного лечения острого коронарного синдрома. Инвазивное лечение, а не отказ от него приводит к снижению смертности у пожилых пациентов.

Базовое лечение коронарного синдрома подразумевает назначение β-адреноблокаторов, иАПФ (доказан эффект зофеноприла у пациентов без подъема ST, однако сравнительный анализ различных иАПФ не проводили) и статинов.

Особенности лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST

Для таких пациентов также характерна невыраженность клинической симптоматики, что затрудняет своевременную диагностику.

Реперфузионная терапия. При установленном диагнозе, основываясь на данных метаанализов, эксперты АНА и Society of Geriatric рекомендуют пациентам >65 лет проведение первичного коронарного вмешательства (ПКВ). ПКВ по сравнению с тромболитической терапией более эффективно снижает риски летального исхода и развития повторного ИМ. Важно отметить, что ПКВ не приводит к росту частоты ишемических или геморрагических инсультов. В первые 3 ч развития острого состояния различия в исходах между примененными методами лечения коронарного синдрома (ТЛТ или ПКВ) не отмечено. Однако ПКВ было достоверно эффективнее уже в интервале 3-6 ч и более.

При невозможности выполнить ПКВ методом выбора остается ТЛТ. Доказан выраженный клинический эффект ТЛТ у лиц до 85 лет с ОКС и элевацией сегмента ST, проявившийся в снижении риска смерти и развития кардиогенного шока; при боли риск развития инсульта остается значимым (частота до 3%). Предпочтителен выбор препарата, дозируемого с учетом веса (алтеплаза), хотя у пожилых прямых сравнений эффективности двух препаратов не проводили.

Анализ регистров показывает, что самой частой причиной непроведения ТЛТ или ПКВ было просроченное время оптимального вмешательства из-за неосведомленности пациента (становится очевидной роль школ по повышению осведомленности пациентов) или атипичности дебюта болезни, что приводило к значимым задержкам в установлении диагноза.

Таким образом, реперфузионная терапия — основа лечения ОКС с подъемом сегмента ST.

Терапия β-адреноблокаторами. В остром периоде предполагают внутривенное введение р-адреноблокаторов. Исследования, выполненные с внутривенным введением метопролола (Gotebory, MIAMI) и атенолола (ISIS-1), показали, что эта тактика высокоэффективна во всех группах пациентов и приводит к значимому снижению риска смерти. Метаанализ этих исследований позволил сопоставить эффективность у пациентов >65 лет и <65 лет. Оказалось, что снижение смертности в этих группах составило 23 и 5% соответственно. Таким образом, применение β-адреноблокаторов при лечении острого коронарного синдрома у пожилых пациентов высокоэффективно. Важно помнить, что внутривенное введение β-адреноблокатора рассматривают только как инициацию лечения с обязательным переходом на таблетированный прием. Терапия β-адреноблокаторами у пожилых возможна только тогда, когда состояние пациента по классификации Killip <2 (влажные хрипы ниже угла лопатки), в противном случае терапия β-адреноблокаторами увеличивает смертность.

Лечение острого коронарного синдрома с помощью иАПФ. В исследовании AIRE (1996 пациентов) на 3-10 сут после ОИМ с симптомами недостаточности кровообращения начинали лечение рамиприлом по 2-5 мг 2 раза в сутки. Эффект сравнивали с плацебо. Через 1,25 года терапии рамиприлом смертность снизилась на 24%. Субанализ по возрастным группам показал, что в основном это произошло за счет выраженного эффекта в старших возрастных группах. Так, у пациентов >65 лет смертность снизилась на 36%, в то время как в более молодых группах эффект был намного слабее. К иАПФ, доказавшим свою эффективность при ОКС, относят каптоприл, лизиноприл и зофеноприл.

Сартаны. Сартаны при лечении острого коронарного синдрома исследовали в двух крупных рандомизированных исследованиях OPTIMAL. В исследование включали пациентов старше 50 лет с ОИМ и ФВ ЛЖ <35%. Средний возраст пациентов составил 67,4 года, 27% пациентов были старше 75 лет. В ходе исследования преимуществ сартана не выявлено. В исследовании VALLIANT пациенты с ОИМ и сниженной ФВ ЛЖ получали валсартан (4909 пациентов) или каптоприл (4909 пациентов), либо валсартан + каптоприл. Смертность оказалась одинаковой во всех группах, поэтому можно считать, что валсартан так же эффективен, как и каптоприл при ОКС, и может рекомендоваться при непереносимости иАПФ у больных ОКС.

Антагонисты рецепторов минералокортикоидов. Эплеренон — обязательный препарат для лечения острого коронарного синдрома, снижающий вероятность внезапной смерти. Однако в ходе исследования EDHESUS было выяснено, что при 31% снижения риска внезапной смерти в целом в исследовании у лиц >75 лет эплеренон вызывал значимую гиперкалиемию, что нивелировало (!) его положительный эффект. Таким образом, у пожилых пациентов прием эплеренона требует мониторинга уровня калия.

Нитроглицерин. Лишь в одном исследовании GISSI-3 изучали трансдермальную форму нитроглицерина для лечения острого коронарного синдрома, назначаемую в течение 24 ч после дебюта ОИМ пациентам >70 лет. Анализ эффективности осуществляли по частоте возникновения комбинированной точки: летальный исход + остановка (первичная) сердца + выраженная ЛЖ-недостаточность. За 6 мес в группе пациентов, получавших это лечение, частота возникновения комбинированной точки достоверно снизилась на 12%. Таким образом, применение трансдермальной формы нитроглицерина рекомендовано пожилым пациентам с рецидивирующей ишемией и АГ.

Статины. При лечении острого коронарного синдрома статины изучали в исследовании PROVE-IT-TIMI-22 (аторвастатин, правастатин). Аторвастатинназначали дозе 80 мг/сут. Средний уровень ЛПНП, достигнутый в этом исследовании (впервые!), составил 1,6 ммоль/л. Агрессивная терапия статинами привела к снижению риска общей смертности, ИМ, нестабильной стенокардии, реваскуляризации и инсульта на 15%. Этот эффект определен как в группе «молодых» пациентов, так и «пожилых». В исследовании AtoZ при терапии симвастатином не было достигнуто достоверного снижения риска смерти. В исследовании REVERSAL 80 мг аторвастатина и 40 мг правастатина привели к достоверному замедлению прогрес-сирования атеросклероза, а исследовании LUNAP 20 мг розувастатина у больных с ОКС были также эффективны, как 80 мг аторвастатина в снижении уровня ЛПНП.

Таким образом, статины обязательны для включения в лечение коронарного синдрома.

Статистика

Анализ объединенной базы данных VIGOUR (сотрудничество крупнейших центров по проведению исследований в области неотложной кардиологии, в базу вошли данные исследований ASSENT I, II, GUSTO I-IV для пациентов >75 лет без подъема ST, составивших 18%), исследования GRACE (мультинациональное проспективное исследование пациентов, госпитализируемых с ОКС) из 13 231 пациента с ОКС 4450 пациентов (34%) имели ОКС с подъемом ST и 8781 (66%) — ОКС без подъема ST, при этом каждый третий пациент был старше 70 лет. В исследовании GRUSADE, посвященном раннему чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) при отсутствии подъема ST, включившему 17 926 пациентов, 38% были в возрасте старше 70 лет. Во всех исследованиях отмечено превалирование женщин в старших возрастных группах, что соответствует общей демографической ситуации.