Рубец пищевода

Рубец пищевода (стриктура) — патологическое сужение его просвета.

Причины рубцов пищевода

Самыми основными этиологическими факторами развития стриктуры являются химиче­ские поражения при заглатывании веществ, инород­ные тела в пищеводе, хирургические вмешательства и внутрипросветные или внепросветные новообра­зования (неоплазия или абсцессы). Анестезия, не­правильная подготовка и неправильное положение больного во время анестезии являются факторами риска для некоторых больных вследствие опасности возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса, эзофагита и последующего формирования сужения. Считается, что дети особенно восприимчивы к эзо­фагиту вследствие терапии доксициклином и разви­тию рубца пищевода. Фиброз и сдавливание ново­образованием — наиболее важные патогенетические механизмы при формировании сужения.

Диагностика

Клинические симптомы рубца пищевода. Клинические признаки про­грессирующей регургитации и дисфагии связаны со степенью выраженности и распространения стрик­туры. Вначале это не влияет на аппетит больного. Регургитация начинается вскоре после кормления. Важным клиническим признаком являет­ся зачастую лучшая переносимость жидкой пищи по сравнению с твердой. При прогрессирующем рубце пищевода и воспалении у больных развива­ется полная анорексия, потеря веса и другие признаки недостаточности питательных веществ. У некоторых больных также развивается аспирационная пнев­мония. В ходе физикального осмотра можно выявить птиализм, кахексию и признаки неадекватного пита­ния. Признаки поражения легких (свистящее дыха­ние и кашель) можно обнаружить у больных с аспи­рационной пневмонией.

Диагностическая визуализация. Как и при дру­гих заболеваниях, при рубцах пищевода, диагноз основывается на клинических признаках и результатах рентгеногра­фических и эндоскопических обследований. Внутри­просветные или внепросветные новообразования мо­гут быть видны на обзорных рентгеновских снимках больных с компрессионным сужением пищевода. Обзорные рентгенограммы обычно неинформативны у больных с доброкачественным фиброзным сужени­ем. Сегментарное или диффузное сужение, выявляе­мое при контрастной рентгенографии с барием, обычно позволяет поставить диагноз рубца пищевода. Может также наблюдаться некоторое расширение пи­щевода, расположенное проксимально по отношению к сужению. Ультразвуковое исследование не является информативным при диагностике доброкачественного фиброзного сужения, но оно может быть полезным при диагностике стриктур в результате сдавливания ново­образованием. Некоторые новообразования в средо­стении и других близлежащих органах можно успешно аспирировать под контролем ультразвука. Эндоскопи­ческое исследование следует выполнять всем больным для подтверждения локализации сужения и опре­деления ее степени, а также для исключе­ния присутствия внутрипросветного злокачественного образования. Доброкачественную фиброзную стрикту­ру важно отличать от патологии сосудистого кольца, эзофагита, внутрипросветных и внепросветных ново­образований пищевода. Эти заболевания обычно ис­ключают с помощью обзорной рентгенограммы и рент­генографии с контрастным веществом, эндоскопии и УЗИ грудной клетки.

Лечение рубцов пищевода

В случае выраженного рубца пищевода или эзофа­гита кормить больного естественным путем не реко­мендуется. Поэтому на время проведения дилатации пищевода можно установить временную гастростомическую трубку для осуществления постоянного энтерального кормления. Пероральное кормление больного возобновляют, не прекращая введения жидкой пищи через трубку. Больные мо­гут быть переданы владельцу после проведения адек­ватной регидратации, расширения поврежденного сегмента пищевода, назначения диеты и проведения терапии при аспирационной пневмонии. Сужение пи­щевода лучше всего устраняется механической дилатацией. Дилатация может быть проведена при помо­щи баллонных катетеров для дилатации или методом бужирования с использованием специальных инстру­ментов (бужей). Дилатация рубцов пищевода баллонными катетерами более безопасна и эффективна, поскольку для рас­ширения суженного участка здесь прилагается уси­лие по всему радиусу пищевода. При использовании бужа существует более высокий риск возникновения перфорации пищевода из-за усилий, прилагаемых в процессе продвижения инструмента. Может потребо­ваться проведение повторных дилатаций с интерва­лом в 1-2 недели, пока сужение не будет устранено. Дилатацию при рубцах пищевода лучше всего осуществлять при непосредственном наблюдении во время эндоскопии, но она может проводиться с помощью видеофлюороскопии.

Цель медикаментозной терапии рубца пищевода состоит в устра­нении воспалительных процессов, сопровождающих такое заболевание, и она является эффективным до­полнением к механической дилатации. Больным с сопутствующим эзофагитом перорально следует назначить суспензию сукральфата и ингиби­торы кислоты желудочного сока (например, циметидин, ранитидин, фамотидин или омепразол). Предпо­лагают, что также показано применение кортикосте­роидов (например, преднизолона) в противовоспали­тельной дозе для предотвращения развития фиброза и повторного сужения в восстановительный период после проведения дилатации пищевода. Существует мнение, что стероиды, вводимые в область поражения (например, триамцинолона ацетонид в дозе 1 мг) во время дилатации сужения, могут снизить вероятность развития рецидива.

Сообщалось о проведении хирургической резек­ции рубца пищевода. Однако операции осложня­ются неадекватным объемом хирургического вмеша­тельства, масштабом резекций, натяжением в области анастомоза и плохим заживлением послеоперацион­ных ран в области торакальной части пищевода. Было проведено несколько хирургических коррекций пу­тем сопоставления тонкого кишечника или создания тракционного дивертикула, но таких операций мало. Появление в хирургии саморассасывающегося колла­гена или внеклеточных матричных фиксаторов может помочь ускорить процесс заживления пищевода по­сле резекции его части.

Прогноз

При выявлении рубцов пищевода, связанных с проглатывани­ем инородного тела или развитием эзофагита, прогноз может быть от осторожного или благоприятного. Для достижения необходимого просвета часто требуется проведение многократных его дилатаций. Перфорация — потенциально опасное для жизни больного осложнение дилатации стриктуры пищевода. Перфорация обычно происходит во время дилатации пищевода, хотя может возникнуть и через несколько дней или недель после нее. При выявлении стриктур, вызванных злокачественными новообразованиями, прогноз при рубце пищевода будет неблагоприятным. В таком случае хирур­гическая резекция часто является единственным воз­можным методом облегчения состояния больного.