Карнитин — жизненно важная аминокислота, служащая кофактором перенесения жирных кислот в митохондрии. Левокарнитин одобрен для лечения вторичного дефицита карнитина, обусловленного приемом вальпроевой кислоты, нарушениями метаболизма, гемодиализом, лечения кардиомиопатии у детей и миопатии, вызванной приемом зидовудина (обусловленной поражением митохондрий). Хотя в природе встречаются разные формы карнитина, в организме существует только левокарнитин, который и применяют для лечения.
Биохимия
Жиры являются важным источником энергии, их калорийность составляет около 9 ккал/г. Переносчиком жирных кислот служит карнитин. Ферменты внешней и внутренней мембраны катализируют образование ацилкарнитина, перенос его молекулы через мембрану митохондрий и высвобождение карнитина.
Источники карнитина
Примерно 54—87% необходимого организму левокарнитина поступает с пищей, остальная часть синтезируется в печени, почках. Основные пищевые источники — мясо и молочные продукты. Продукты растительного происхождения в основном содержат очень мало карнитина, однако авокадо и ферментированная соя чрезвычайно им богаты.
Применение левокарнитина при гипераммониемии, вызванной вальпроевой кислотой
При передозировке вальпроевой кислоты и при употреблении ее в терапевтических дозах может развиться как бессимптомная, так и клинически выраженная гипераммониемия, которая может сопровождаться нарушением функции печени. В отсутствие нарушения функции печени механизм возникновения гипераммониемии точно не известен, предположительно она развивается вследствие нарушения синтеза мочевины в печени или небольшого повышения синтеза аммиака почками.
Вальпроевая кислота вызывает дефицит карнитина и ацетил-КоА, поскольку образует вальпроилкарнитин и вальпроил-КоА. В результате угнетается процесс Р-окисления жирных кислот, уменьшается высвобождение энергии. Вальпроевая кислота активирует также глутаминазу, которая способствует образованию из глутамина глутаминовой кислоты с высвобождением аммиака в почках. Снижение уровня глутамина приводит к недостаточному синтезу ацетилглутаминовой кислоты, кофактора карбамоилфосфатсинтетазы, катализирующей первую стадию орнитинового цикла в печени. Применение левокарнитина снижает уровень аммиака в плазме больных, употребляющих вальпроевую кислоту.
Применение левокарнитина при поражениях печени, вызванных вальпроевой кислотой
Нарушения функции печени, вызываемые вальпроевой кислотой, варьируют от бессимптомного дозозависимого преходящего повышения печеночных аминотрансфераз до редкого угрожающего жизни токсического поражения печени, обусловленного идиосинкразией. Ретроспективное исследование больных с острым клинически выраженным нарушением функции печени показало значительное улучшение выживаемости при приеме левокарнитина. Ранняя диагностика, своевременная отмена вальпроевой кислоты, в/в введение левокарнитина значительно улучшает прогноз.
Побочные эффекты и противопоказания
Левокарнитин очень хорошо переносится. Самый частый побочный эффект — тошнота и рвота, которые быстро проходят, а также понос и запах тухлой рыбы от выделений при употреблении больших доз. Производители левокарнитина получали отдельные сообщения о судорогах после приема у людей с эпиприпадками и анамнезе и без таковых. Описаны эпилептические припадки у животных (крыс), связанные с приемом левокарнитина, однако публикаций о таких припадках у человека нет.
Противопоказаний к левокарнитину нет. Следует применять только левокарнитин, так как примесь другой формы может снизить эффективность препарата.
Способ применения, дозы
Оптимальные дозы левокарнитина при гипераммониемии или токсическом поражении печени, вызванном вальпроевой кислотой, не установлены. Рекомендуемые дозы при острых метаболических нарушениях, возникших вследствие дефицита карнитнна, варьируют от 50 до 500 мг/кг/сут в/в. Сначала можно ввести насыщающую дозу (равную суточной), затем суточную дозу разделяют, вводят каждые четыре часа. Рекомендуют максимальную суточную дозу — 6 г в дополнение к насыщающей. В отсутствие острых нарушений препарат можно назначать внутрь, обычно 50—100 мг/кг/сут (не больше 3 г/сут).
Больным с терминальной ХПН на гемодиализе, препарат назначают по 10—20 мг/кг однократно, через 2 минуты после сеанса, далее вводят до достижения нормального уровня карнитина в сыворотке, измеряемого непосредственно перед сеансом (в норме: 40—50 мкмоль/л).
При острой передозировке вальпроевой кислоты без повышения печеночных ферментов, без клинических проявлений гипераммониемии левокарнитин назначают для профилактики внутрь по 100 мг/кг/сут (не больше 3 г/сут), разделенной на 6 приемов. При токсическом поражении печени, вызванном вальпроевой кислотой, и клинических проявлениях гипераммониемии левокарнитин следует вводить в/в. Рекомендуют вводить сначала насыщающую дозу (100 мг/кг, не больше 6 г) за 30 минут, далее по 15 мг/кг каждые 4 часа по 10—30 мин.
Лекарственные формы
Левокарнитин выпускают как раствор для инъекций в ампулах 5 мл, содержащих 1 г препарата. Раствор не содержит консервантом, поэтому после вскрытия следует выбросить остатки препарата. Раствор левокарнитина, разведенный физиологическим раствором или раствором Рингера с лактатом до концентрации 8 мг/мл, можно использовать в течение 24 ч. Левокарнитин выпускается также в таблетках 330 мг, раствора для приема внутрь, со 100 мг активного вещества в 1 мл.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.