Лечение кишечной непроходимости

Афоризм «чем больше живет больной до операции, тем меньше после нее» вполне справедлив по отношению к синдрому острой кишечной непроходимо­сти. Во-первых, по сборной статистике различных авторов, в первые 6 часов от начала заболевания госпитализируется только 9—40 % больных, а в течение 24 часов — 19—46 %. Во-вторых, летальность среди пациентов, госпитализи­рованных до 24 часов от начала заболевания, составляет 3—16 %, а после 24 ча­сов — 17-35 %.

Из основных причин летальных исходов более 50 % приходится на долю перитонита, развивающегося как до операции, так и осложняющего течение послеоперационного периода. В 24—34 % случаев смерть больных наступает от эндогенной интоксикации, тяжедых нарушений водно-электролитного обмена, а в 16—26 % пациенты погибают от пневмонии, сердечно-сосуди­стой недостаточности, тромбоэмболических осложнений послеоперационно­го периода.

Лечение кишечной непроходимости. Диагноз острой кишечной непроходимости должен быть показани­ем к выполнению неотложной операции. Тяжелое состояние больного является показанием для начала инфузионной терапии с догоспитального этапа, в том числе и возможного продолжения ее во время транспортировки в лечебное учреждение.

При убедительном диагнозе на этапе квалифицированной хирургической помощи не следует проводить дифференциально-диагностические исследова­ния с целью определения вида кишечной непроходимости и ее локализации, ибо это может занять довольно много времени и не имеет существенного значе­ния для определения показаний к оперативному лечению кишечной непроходимости.

Предоперационная подготовка перед лечением кишечной непроходимости проводится не более 2 ча­сов с момента поступления в стационар. Это же время отводится на подтверждение диагноза (в сомнительных случаях) и дифференциальную диаг­ностику с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Предоперационная подготовка включает проведение общегигиенических ме­роприятий. Обязательно заводится желудочный зонд, эвакуируется содержимое, и с зондом больной подается в операционную.

Совместно с анестезиологом определяется объем и содержание предопера­ционной инфузионной терапии, направленной в первую очередь на коррекцию водно-элекгролитных нарушений. При состоянии пациента средней степени тяжести внутривенно вводится около 1500 мл раствора Рингера—Локка, 40 % глюкозы с инсулином, спазмолитики, сердечные препараты, ви­тамины. В тяжелых случаях, особенно при узлообразовании, может быть необходимым переливание крови, введение белковых препаратов.

При заполненных дистальных отделах кишечника выполняется очисти­тельная клизма. В большинстве случаев, вопреки широко распростра­ненным рекомендациям консервативного лечения острой кишечной непрохо­димости, эффект от нее в плане разрешения илеуса весьма сомнителен. Только при каловом завале и завороте сигмовидной кишки с помощью консервативной терапии иногда можно избежать оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости выполняется под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.

Хирургический доступ — чаще средне-срединная лапаротомия, а после обследования и топической диагностики непроходимости разрез продлевается вверх или вниз. При ущемленных грыжах доступ осуществляется по месту локализации патологического очага.

Задачи оперативного вмешательства предпринятого для лечения кишечной непроходимости — устранение собственно кишечной непроходимо­сти, создание условий для лечения послеоперационного пареза и профилакти­ки рецидивов заболевания.

Как правило, объем оперативного вмешательства определяется степенью ишемических изменений в кишке, вовлеченной в пато­логический процесс. Кишка с явными признаками нежизнеспособности (от­сутствие перистальтики, блеска серозного покрова, пульсации сосудов) под­лежит резекции с соблюдением правила — резекцию выполнять отступя 30—40 см проксимально и 15—20 см дистально от видимой границы некро­за, так как на таких расстояниях сохраняется адекватное кровоснабжение стенки кишки. В сомнительных случаях после устранения причи­ны непроходимости кишка подлежит «реанимации»: в корень брыжейки вво­дится 100 мл 0,25 % раствора новокаина со спазмолитиком, кишка обкладыва­ется горячими салфетками. Появление перистальтических волн, пульсации пристеночных и внутристеночных сосудов, порозовение ущемленной петли кишки свидетельствует о ее жизнеспособности.

При резекции тонкой кишки во время лечения кишечной непроходимости более физиологичным считается анастомоз по типу «конец в конец», которому должно отдаваться предпочтение, но не является ошибкой использование и других видов анастомоза — «конец в бок», «бок в бок».

При устранении обширных заворотов, узлообразований и явных признаках некроза кишки резекция выполняется без предварительного устранения меха­нического препятствия, ибо раскручивание, развязывание кишки может вы­звать эндотоксический шок вследствие быстрого и обильного поступления в кровеносное русло токсических веществ из некротизированной кишки.

Объем оперативных вмешательств при обтурации кишки инородными телами чаще всего не превышает вскрытия просвета, удаления обтурирующего тела и ушивания раны кишки.

Онкологическая обтурационная толстокишечная непроходимость правого фланка устраняется выполнением гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза.

При невозможности наложения первичного анастомоза удаляется часть кишки с опухолью, ушиванием дистальной части и выведением проксимальной на пе­реднюю брюшную стенку в виде одноствольного ануса — операция типа Гартмана. При благоприятных условиях (отсутствии грубых микроциркуляторных нарушений в зоне резекции толстой кишки и перитонита) допускается наложение первичного анастомоза. В случаях запущенной иноперабельной он­кологической непроходимости рекомендуется использовать обходные анастомо­зы — илеотрансверзо- , трансверзосигмоанастомоз и другие.

Важное значение при лечении кишечной непроходимости имеет интраоперационная интубация тонкой кишки. Ее выполняют по следующим показаниям:

—  тяжелый парез кишечника;

—   острая кишечная непроходимость, осложненная перитонитом;

—  выраженный спаечный процесс.

Из множества предложенных методик дренирования тонкой кишки пред­почтение часто отдают несвищевому методу — назогастроинтестинальной интубации, а при невозможности ее выполнения используют наиболее рас­пространенные в хирургической практике свищевые методы, такие как гастроэнтеростомия по Дедереру, энтеростомия по Житнюку, илеостомия по Майдлю, цекоэнтеростомия и другие.

При выраженном перерастяжении кишечника газом и жидким содержимым после лапаротомии в первую очередь выполняется интубация кишечника и эва­куация его содержимого с целью улучшения условий для полноценного обсле­дования и исполнения самого оперативного вмешательства.

Лечение паралитической кишечной непроходимости ос­новывается на активном консервативном лечении пареза кишечника. При от­сутствии эффекта в течение 3 суток предпринимается оперативное лечение кишечной непроходимости с целью интубации кишки. Если диагностирован органический субстрат пареза кишечника (внутрибрюшной абсцесс, перитонит, послеоперационный панкреонекроз и другие), операция предпринимается сразу же после установления ди­агноза.

Консервативное лечение пареза кишечника долж­но быть направленным на все звенья патогенеза:

—   эвакуацию желудочного содержимого с помощью зонда;

—  восстановление нарушенного гомеостаза;

—  детоксикационную терапию (гемо- и лимфосорбцию, плазмаферез, энтеросорбцию и другие);

—  антибактериальную терапию;

—  стимуляцию перистальтики кишечника (перидуральная анестезия, прозерин, питуирин, гипертонические клизмы, комбинирование различных методов);

—   новокаиновые блокады (круглой связки печени, сакроспинальная).

Такой же лечение должно проводиться в послеоперационном
периоде после ликвидации кишечной непроходимости.

Больные с хронической кишечной непроходимостью подлежат безотлага­тельной госпитализации в плановом порядке, всестороннему обследованию с целью обнаружения причины и ее устранения, включая и применение опера­тивных методов.