Ворсинчатые аденомы встречаются редко. В 1930 г. Бенсод, Кэн и Ламблинг сообщили о 59 наблюдениях заболеваний (37 собственных и 22 других французских авторов).
Ворсинчатые аденомы исходят из слизистой прямой кишки и либо имеют широкое основание, либо сидят на ножке. В первом случае ворсинки исходят из основания, которое представляется более плотным, чем остальная слизистая оболочка; во втором случае ножка делится на доли, из которых каждая состоит из пучка ворсинок.
Ворсинчатые опухоли наблюдаются у больных в возрасте от 40 до 70 лет; в указанной статистике только 3 больных были моложе 40 лет. Пол в развитии опухоли, по-видимому, роли не играет, хотя у мужчин она встречается несколько чаще, нежели у женщин.
Симптомы ворсинчатой аденомы
Ворсинчатые опухоли клинически отличаются тем, что много лет симптомы при них могут быть ничтожными и не привлекать внимания ни больных, ни врачей. Кровотечения при них наблюдаются часто (более 75%), но кровь выделяется в виде полосок на кале. Эти выделения появляются поздно и часто составляют единственный тревожный симптом. Боли отсутствуют; больные жалуются больше на чувство давления в прямой кишке, на ощущение инородного тела, особенно после стула. Иногда случаются запоры, но они не постоянны и сменяются поносами. Вот почему ворсинчатые опухоли могут существовать годы, пока не будет исследована прямая кишка. У некоторых больных имеет место особый симптом — это выделение прозрачной слизи, похожей на белок яйца. Иногда она накапливается в кишке и затем вдруг сразу выделяется в большом количестве. Чаще, однако, больные страдают ложными позывами на низ (до 20—30 раз), причем слизи выделяется немного. Эти позывы не сопровождаются тенезмами или жжением в заднем проходе, чем они отличаются от дизентерии. Опухоль может выпадать через анус при дефекации, после чего ворсинчатая аденома вправляется самопроизвольно, либо ее надо вправлять. Изредка опухоль перестает вправляться или даже ущемляется в анусе, тогда возможна немедленная операция. Наконец вместе с калом иногда могут выделяться целые фрагменты опухоли, микроскопическое исследование точно устанавливает их характер, указывает на перерождение опухоли.
Методы диагностики
Ворсинчатая аденома обычно располагается на расстоянии от 6 до 12 см от ануса, следовательно, она может быть доступна для исследования пальцем. Ощущение при пальцевом исследовании различное, зависимо от того, имеет опухоль ножку или ворсинчатые разрастания плоскостные, тогда палец ощущает только возвышающуюся зону, ее контуры ускользают от пальца и кажется, что палец погружается в мягкую массу. Для распознавания ректоскопия может дать больше, чем пальцевое исследование, при этом обнаруживают накопление слизи, и после ее удаления обнажается опухоль розового цвета. Вокруг опухоли имеются мелкие добавочные образования. Автор наблюдал огромную ворсинчатую опухоль на ножке, по поводу которой была сделана резекция прямой кишки с сохранением сфинктера, вокруг ножки опухоли был найден ряд мелких разрастаний на слизистой.
Ворсинчатая аденома обладает 3 особенностями:
- длительностью почти бессимптомного существования
- склонностью к злокачественному превращению
- способностью к рецидивам после операции, если она предпринята без надлежащих предосторожностей.
Ворсинчатая аденома проявляется в зрелом или даже пожилом возрасте, но начало ее, по-видимому, относится к юношескому или даже детскому возрасту.
Эти сравнительно доброкачественные опухоли представляют опасность ввиду возможности злокачественного превращения (по данным некоторых авторов до 48%). Оно начинается с поверхности опухоли и медленно проникает вглубь и установить начальную стадию его может только биопсия из многих мест опухоли. При исследовании пальцем в опухоли обнаруживаются более плотные и менее уступчивые поля; при ректоскопии поверхность ее представляется менее ворсинчатой, при продвижении ректоскопа опухоль менее уступчива, слизь имеет геморрагический характер. Нужны годы, чтобы такая опухоль проросла стенку кишки, дала метастазы в лимфоузлы, и развилась классическая форма рака.
Лечение ворсинчатой аденомы
Ворсинчатую опухоль излечивают операцией, так как лучевые методы не дают должного эффекта. Электрокоагуляция ворсинчатых опухолей не дает таких блестящих результатов, как при такой же опухоли мочевого пузыря. Хотя и можно уничтожить электрокоагуляцией эту опухоль, но она часто дает возврат.
Применяются троякого рода операции:
- удаление аденомы через задний проход,
- резекция, ампутация прямой кишки по одному из методов снизу
- резекция или ампутация по комбинированному методу.
Доброкачественные опухоли на ножке удаляют эндоректально. Такую же операцию производят у стариков и у ослабленных больных при опухолях, ограниченно или совсем превращенных в рак, если они небольшой величины, достаточно подвижны и занимают ограниченную протяженность. Впрочем, для такой операции нужны известные условия: хорошее обезболивание, достаточное растяжение заднего прохода, хороший доступ и возможность сместить опухоль книзу.
Во избежание возврата ворсинчатую аденому надо иссекать вместе с ножкой в пределах здоровой слизистой. Также приходится производить либо ампутацию, либо резекцию по одному из методов доступа снизу (по промежностно-копчиковому методу), но целесообразнее, когда требуется резекция или ампутация, применять комбинированный метод. При удалении опухоли, расположенной в нижнем отделе прямой кишки (в пределах 5—6 см от заднепроходного отверстия), следует производить ампутацию с установлением противоестественного заднего прохода на тазово-ободочной петле; при ворсинчатых аденомах, лежащих выше ануса на 5 см, показана комбинированная резекция.