Уход за пациентом в стационаре, как составляющая медицинского обслуживания

В последнее время проблема обеспечения населе­ния качественной медицинской сестринской помощью заслуживает все большего внимания как со сторо­ны руководителей медицинских учреждений, так и со стороны чиновников департаментов здравоохранения местного и регионального уровней. В связи с реоргани­зацией системы здравоохранения, расширением спек­тра платных медицинских услуг работа сестринского персонала требует модернизации и совершенствова­ния, чтобы эффективно удовлетворять потребности пациентов. Немаловажными факторами реформиро­вания сестринской помощи являются совершенствова­ние технологий оказываемых услуг, новые методы диа­гностики и лечения, возросшие требования к качеству ухода, изменение принципов и размеров финансирования с ориентацией на объём и качество предоставляемой помощи.

Недовольство потребителей вызвано прежде всего низким уровнем доступности и качества медицинских услуг, оказываемых специалистами различного уровня, в том числе и сестринским уходом за больными. При этом одну из основных проблем представляет собой дефицит квалифицированных сестринских кадров.

Особое внимание необходимо уделить изучению качества и организации медицинского сестринского ухода в стационаре и на дому, остро востребованного в случае инвалидизации пациента. Среди причин пер­вичной инвалидности взрослого населения на первом месте стоят болезни кровообращения, на вто­ром — злокачественные образования, далее следуют несчастные случаи, травмы и отравления. Аналогичная ситуация и в возрастной группе пенсионеров, но третье место здесь занимают болезни эндокринной системы. Данные показатели отражают основные тенденции со­стояния здоровья населения в РФ.

Успехи медицины, в частности нейрохирургии и нейрореабилитации, привели к тому, что самые тяжелые пациенты с нейрохирургической патологией выживают, тем самым увеличивая долю людей с грубыми функци­ональными нарушениями, приводящими к инвалиднос­ти. Зависимость пациента от посторонней помощи, потребность во временном или постоянном уходе су­щественно снижают качество жизни всей семьи. Ос­новная доля ухода за пациентом в стационаре ложится на плечи родственников, так как на одну-две медицин­ские сестры приходится 20-30 пациентов. Качествен­ный уход, особенно в случае тяжелого соматического или психологического состояния пациента, требует не только высокой квалификации, большого объема тео­ретических знаний и практических навыков, но и необ­ходимости постоянного пребывания с пациентом, что могут обеспечить только сиделки в больницу.

Исследования Т. В. Климчук и др. по организации сестринского ухода в условиях комплексной реабили­тации больных с мозговым инсультом доказали, что при активном сестринском вмешательстве повысилась эффективность восстановления больных с двигатель­ными нарушениями. В условиях оптимизированных программ реабилитации повысились качество жизни и удовлетворенность пациентов сестринским уходом по сравнению с теми больными, которые получали обыч­ный уход. Это доказывает значимость и целесооб­разность квалифицированного сестринского ухода в стационаре и на дому.

Цель исследования — провести анализ контингента стационарных больных с хронической соматической патологией, нуждающихся в уходе, с оценкой функцио­нального статуса и социального положения, для после­дующей разработки рекомендаций по оптимизации их медико-социального обслуживания.

Выборка была сформирована на основе отделе­ний стационаров терапевтического профиля городской и областной больниц г. Курска. Были представлены больные с неврологической, кардиологической, эндок­ринной, гастроэнтерологической и пульмонологиче­ской патологией.
Методика исследования — социологический опрос родственников лиц с хронической патологией, нужда­ющихся в уходе, проходящих стационарное лечение в отделениях терапевтического профиля стационара. Инструментом исследования пациентов являлась ан­кета, которая содержала несколько блоков вопросов: социально-демографические характеристики респон­дентов и их родственников, состояние здоровья боль­ных, причины госпитализации, особенности обращения больных за медицинской помощью, их потребность в уходе и факторы, ее обуславливающие. Для исследо­вания функционального статуса больных в изучаемых группах были использованы стандартные карты оценки ограничений индивидуума в шести базовых ежеднев­ных активностях (передвижении, приеме пищи, одева­нии/раздевании, туалете, гигиенических процедурах, контроле мочеиспускания и дефекации) и рассчитан индекс Катца, а также зависимости от посторонних лиц в восьми инструментальных активностях (уборке дома, стирке, приготовлении пищи, приеме лекарств, покупке продуктов питания, оплате коммунальных платежей, использовании общественного транспорта) по шкале Лоутона и Броди. Количество хронических забо­леваний регистрировалось со слов пациента, что явля­ется адекватной методикой согласно международным рекомендациям для изучения хронических заболева­ний.

Было обследовано 200 человек, находящихся на лечении в стационаре, которые по состоянию своего здоровья требовали ухода. 54% выборки составляли мужчины, 46% — женщины. Возрастной диапазон боль­ных варьировал от 25 до 84 лет, средний возраст был равен 58,2 года. Больные до 40 лет составили 11,5%, 40-59 лет — 41%, 60 лет и старше — 47,5%.

По семейному положению большинство пациентов состояли в браке (63,5%) и имели детей (82%). Супру­ги и взрослые дети наиболее часто обеспечивали уход своим родственникам (в 55,5% случаев). Одинокие в выборке составили 13,5%. Почти половина изучаемого контингента (45,5%) имела среднее специальное и бо­лее трети (38%) — высшее образование. Большинство больных (59%) оценили свое материальное положение как удовлетворительное и жилищные условия — хоро­шие (57,5%).

На момент исследования почти все пациенты нахо­дились с родственниками, сиделка была нанята чле­нами семьи больного для осуществления ухода в 11% случаев, персонал отделения для ухода привлекался только для 5% пациентов. При этом основной патологи­ей 39% пациентов страдали менее года, 29% — 1-3 года, 24% — 4-6 лет, 7% — 7-9 лет и 1% — более 9 лет. 34% боль­ных имели инвалидность, преимущественно 1-ю (62,3%) и 2 (26,1%) группы. 11,5% отметили, что нуждаются в ее оформлении. Не имели сопутствующих заболеваний 17% пациентов, у 38,5% зарегистрирована одна сопутс­твующая патология, у 27% — две, у 17,5% — три и более.

Мы оценили функциональный статус больных: по шкале Лоутона среднее количество баллов в выборке у пациента составило 4,43 (количество ограничений в 5 видах инструментальной активности), по шкале Катца — 4,32 (ограничения в 2, 3 видах базовой жизнеде­ятельности). Чем больше у пациента сопутствующих заболеваний, тем выше и степень его зависимости от посторонней помощи: в среднем у лиц с полной зависи­мостью регистрировалось 2, 4 патологии (у лиц с неза­висимостью в инструментальной деятельности — 1,23, р=0,002); аналогично — 2,05 против 1,48, сравнивая зависимость больного в базовых активностях ежеднев­ной жизни.

На момент проведения исследования состояние у половины пациентов было тяжелым, у 18,5% — очень тяжелым, у 30,5% — удовлетворительным. По сравне­нию с прошлым годом состояние здоровья у 56% паци­ентов ухудшилось, у 28,5% — резко ухудшилось, только у 11,5% — не изменилось, а у 4% — улучшилось.

Адекватность оценки состояния больных респон­дентами не вызывает сомнений, так как она четко кор­релирует с количеством баллов по шкалам Лоутона и Катца. Чем хуже было оценено состояние больного, тем меньше составляла балльная оценка его функционального статуса. Выявлено наименьшее количество баллов по шкалам Лоутона и Катца в воз­растной группе 40-59 лет, то есть в этой ка­тегории степень зависимости от посторонней помощи максимальна, даже выше, чем в группе 60 лет и старше. У пациентов молодого возраста, напротив, степень зависимости меньше, чем в других возрастных категориях. Однако состояние здоровья пациента не зависело от пола и социально-демографических ха­рактеристик.

Мы дифференцировали группы пациентов по сте­пени зависимости по шкале Лоутона и Броди.

11% исследованных боль­ных имели полную и 14,5% — высокую зависимость от посторонней помощи в базовых видах деятельности. Безусловно, эта категория пациентов нуждается в ухо­де круглосуточно, им необходимо обеспечить допол­нительное медицинское сопровождение как в течение периода пребывания в стационаре, так и после выпис­ки. Еще 22% пациентов имеют умеренную и слабую зависимость от посторонней помощи, им требуется помощь в одной-двух базовых активностях (наиболее часто при одевании/раздевании, приеме гигиенических процедур). 52,5% пациентов не зависимы от других в базовых ежедневных активностях, однако более поло­вины из них нуждаются в помощи в инструментальных активностях, которые пациентам необходимо будет выполнять уже после выписки. Таким образом, повседневная деятельность отражает изме­нения, связанные с возрастом и состоянием здоровья. Анализируя ограничения повседневной деятельности, возможно прогнозирование продолжительности актив­ной социальной жизни и способности к самостоятель­ному проживанию, особенно в пожилом возрасте .

Мы выявили особенности получения медицинской помощи изучаемым контингентом лиц. За последний год 60% пациентов имели более одного случая лече­ния в стационаре. Количество госпитализаций обрат­но пропорционально возрасту больных: за последние 5 лет составило 2,57 у пациентов 25-39 лет, 1,17 — у 40-59-летних и 0,75 — у 60-летних и старше.

При этом амбулаторной медицинской помощью об­следованные пациенты пользовались нечасто: за ис­следуемый год 32% пациентов ни разу не обратились в поликлинику, 29% обратились 1 раз, 37% посетили вра­ча 2-3 раза, и лишь 2% больных — 4 и более раз. Только в 36,5% случаев больные констатировали, что обраще­ние к врачу было всегда по мере необходимости, 62% признали, что не посещали врача даже при очевидной потребности и видимом ухудшении состояния здоровья. Наиболее высокая адекватность обращения к врачу в категории молодых пациентов до 40 лет (61% обраща­ются по мере необходимости), она снижается в группе 40-59 лет до 45% и минимальна у пожилых — 23,4%. Это при том, что среднее количество амбула­торных посещений врача увеличивается с возрастом и противоположно ситуации со стационарной помощью.

Вызывает сожаление и положение с санаторно-ку­рортным лечением. За последние 5 лет проходили реа- билитационно-восстановительное лечение в санатории менее трети больных (28%). Но если среднее количество санаторно-курортных путевок, предоставленных 25-39- летним пациентам для прохождения восстановительно­го лечения за последние 5 лет, составило 2,4, то в кате­гории 40-59 лет — 0,57, а у пожилых — 0,27.

Потребность в уходе была вызвана возникновени­ем острого состояния у 45% больных. В основном это характерно для молодых пациентов до 40 лет. Обост­рение хронического заболевания было причиной воз­никшей потребности в уходе в 32,5% случаев, это на­иболее частая причина у лиц старше 40 лет. Общее ухудшение состояния здоровья было причиной необхо­димости в уходе у 8,5% больных. Для 14% пациентов потребность в уходе являлась постоянной и была до поступления в стационар, в эту категорию вошли толь­ко пациенты 40 лет и старше.

Таким образом, мы классифицировали больных, получающих уход в стационаре, на тех, у кого эта пот­ребность кратковременная (15,5%) и долговременная (35%). У половины (49,5%) потребность в уходе будет зависеть от течения болезни, в эту категорию вошли в основном лица старшего возраста, средний возраст которых составил 62,3 года.

Отметим, что доля тяжелых больных наивысшая среди пациентов с длительной потребностью в уходе, далее следуют лица с неопределенным прогнозом от­носительно длительности ухода. Больные с краткосрочной потребностью в уходе по своему состо­янию наименее тяжелые и чаще других имеют удовлет­ворительное состояние (67,7%).
Самостоя­тельно уход в случае его необходимости в течение 1-3 месяцев обеспечат 24% респондентов, при пролонги­рованной потребности в уходе более года только 5,5% членов семьи справятся своими силами. Это соответс­твует литературным данным, согласно которым при потребности обеспечить длительный уход за больным родственникам приходится жертвовать работой и со­циальной жизнью или нанимать персонал по уходу за определенную плату, которая не всем по карману.

Независимо от длительности ухода половина рес­пондентов обратится за помощью к другим членам се­мьи. При долгосрочном уходе за молодыми больными основным выходом из ситуации родные видят привле­чение других членов семьи (в 78,3% случаев). Если уход необходим больному на длительный период времени, резко возрастает обращаемость к услугам си­делки (с 31% до 55,5%), что является наиболее частой альтернативой самостоятельного ухода. При необходи­мости обеспечить уход в краткосрочном периоде 61% молодых пациентов, 33,7% пожилых и только 19,5% больных в возрасте 40-59 лет будут находиться с си­делкой. Постараются организовать лечение в стационаре 15% членов семьи при краткосрочной пот­ребности в уходе и 19,5% респондентов при длительной необходимости ухаживать за больным. Наконец, обра­щение в службу социального обеспечения для организации помощи на дому видят выходом из сложившей­ся ситуации и хотя бы частичным решением проблемы 16,5% респондентов на краткосрочный период и 22,5% — при длительной необходимости ухаживать за больным.

Пациенты, чьи родственники при краткосрочной потреб­ности в уходе обратятся за услугами сиделки, имеют мень­ше ограничений как в инструментальной (3,72 против 4,75), так и в базовой деятельности (3,7 против 4,59). При долгосрочной потребности в уходе обеспечат уход в стационаре тем, у кого меньше ограничений в базо­вой деятельности (3,67 против 4,48). Таким обра­зом, наибольшую сложность в организации ухода представ­ляют тяжелые больные: для них, как правило, трудно найти квалифицированную сиделку, да и в стационаре их нельзя оставить без присмотра, так как штаты медицинских сестер для ухода за тяжелыми больными не предусмотрены.

Выявлено также, что молодым пациентам до 40 лет чаще всего родственники не могут организовать само­стоятельный уход и в краткосрочном, и в долго­срочном периоде.

При возникновении у больного потребности в меди­цинских манипуляциях на дому (инъекциях, капельницах и др.) и физиотерапии после госпитализации более по­ловины (57%) лиц, обеспечивающих уход, обратятся в поликлинику по месту жительства; 19% найдут медсес­тру через знакомых за умеренную плату, почти столько же (18%) обратятся за услугами медицинской сестры в частное агентство, 5,5% никуда обращаться не будут.

С целью определения объема требуемого ухода, содержания технического и психологического компо­нентов поддержки больных важно систематизировать наиболее часто применяемые методики оценки пов­седневной деятельности пациентов и их потребности в уходе в системе учреждений медико-социальной рабо­ты. Унификация данных методик позволяет быстро оп­ределять вид требуемого ухода, объем необходимых материальных ресурсов и трудозатрат персонала .

Таким образом:

1) терапевтические больные, находящиеся на лече­нии в стационаре, могут нуждаться и в краткосроч­ном, и в долгосрочном уходе, большинство получа­ют уход от близких родственников;

2) около 25% больных имеют полную или высокую зависимость от посторонней помощи в базовых видах деятельности, они остро нуждаются в квалифицирован­ном уходе во время пребывания в стационаре. Более половины пациентов, имея зависимость от других в инс­трументальных активностях, будут нуждаться в помощи членов семьи или социальных служб после выписки из стационара.

При долгосрочном уходе за больными основным выхо­дом из ситуации родные видят привлечение других членов семьи. Если уход необходим больному на длительный пе­риод времени, резко возрастает обращаемость к услугам сиделки, что является наиболее частой альтернативой са­мостоятельного ухода. Наибольшую сложность в органи­зации ухода в семье представляют тяжелые больные.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *