Артроскопические исследования как малоинвазивные вмешательства, обладающие большими диагностическими возможностями, относятся к числу высоких медицинских технологий, которые позволяют на новом уровне принимать решения при неясной картине повреждений и заболеваний суставов. Впервые эндоскопическое исследование голеностопного сустава было описано М. Вигтап в 1931 году. Дальнейшее развитие это исследование получило в 70-е годы ХХ века благодаря работам японского врача М. Watanabe с использованием эндоскопа собственной конструкции. Он подробно описал доступы, технику применения и показания к артроскопии голеностопного сустава. С середины 80-х годов артроскопические вмешательства на голеностопном суставе привлекают к себе все большее внимание хирургов благодаря появлению современных конструкций артроскопов и расширению арсенала лечебных манипуляций, артроскопия также показана при таком заболевании, как артроз коленного сустава операция при котором может дать много ценной информации и значительно облегчить состояние сустава. На протяжении последнего десятилетия предпринимались попытки обобщения накопленного опыта специалистами разных стран по применению артроскопических вмешательств на голеностопном суставе. Эти данные позволили получить определенные представления о диагностических и лечебных возможностях данной операции, хотя не устранили имеющихся в литературе разногласий по обоснованию и клиническому применению данного метода при патологии голеностопного сустава. В целом подавляющее большинство авторов отмечают, что артроскопический метод как никогда нуждается в популяризации и в дальнейшем накоплении клинического опыта. Требуется обсуждение и уточнение показаний и противопоказаний, способов артроскопических вмешательств и техники операции, оценка ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств, ошибок и осложнений при их выполнении.
В данном исследовании обобщен опыт артроскопии голеностопного сустава, основанный на 18 операциях, проведенных в отделении ортопедии РКБ МЗ РТ в 2008-2011 гг.
У 18 пациентов (из них 11 женщин и 7 мужчин) проведено 18 артроскопий голеностопного сустава. Все пациенты были трудоспособного возраста. Средний возраст составил 32 года (от 20 до 58 лет). Показаниями к операции были: остеохондропатия таранной кости у 5 пациентов (27,8%), артроз — у 6 пациентов (33,3%), передний импиджмент-синдром — у 4 пациентов (22,2%), синовит — у 3 пациентов (16,7%). Противопоказаниями к операции были местные трофические и воспалительные изменения, артроз ІІІ-IV ст., крайне тяжелая степень двигательных нарушений, выраженные нарушения психического состояния, изменения со стороны внутренних органов, не позволяющие выполнить хирургическое вмешательство.
При планировании артроскопии голеностопного сустава проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование больного. Уточнялись характер жалоб больного, образ жизни, предъявляемые требования, проводимое ранее консервативное и оперативное лечение (применялись ли глюкокортикостероиды, было ли инфицирование и т.п.), сопутствующие заболевания (сосудистые, неврогенные, системные). При объективном обследовании оценивалась ходьба больного, наличие деформации оси конечности. При этом очень важно было определить установку стопы в момент опоры: наличие эквинуса или пяточной стопы, варусной или вальгусной деформации, оценить свод стопы (продольное и поперечное плоскостопие). Больной должен был указать локализацию боли и момент ее появления. Диапазон движений в стопе измерялся с помощью гониометра между осями голени и стопы в положениях максимального тыльного и подошвенного сгибаний. Стандартная передне-задняя и боковая рентгенограммы, а иногда и аксиальная проекция, позволяли оценить степень остеоартроза, состояние костной ткани, ось конечности, наличие артроза смежных суставов. У 12 больных проводились МРТ или РКТ голеностопного сустава, позволяющие подтвердить диагноз остеохондропатии таранной кости в сомнительных случаях, уточнить характер поражения хрящевой ткани, состояние смежных суставов. УЗИ голеностопного сустава проводилось 3 пациентам, у 5 больных — подография с помощью плантовизора.
Для проведения артроскопии голеностопного сустава использовались стандартная 30-градусная оптика, эндоскопическая стойка, артрошейвер. Дистракция выполнялась с помощью ручного вытяжения, без применения специальных устройств. Все манипуляции проводились с наложением турникета, как правило, под субарахноидальной анестезией. С помощью маркера производили обозначение краев внутренней и наружной лодыжек, границ сустава на передней поверхности, проекцию сосудисто-нервного пучка. С помощью шприца внутрь сустава закачивали 15-20 мл физиологического раствора, что облегчало проведение артроцентеза. Наружно-боковой доступ выполняли кожным разрезом скальпелем и далее с помощью тупого троакара. Через этот доступ выполнялась артроскопия переднего отдела голеностопного сустава с продвижением к медиальному отделу, где далее осуществляли передне-медиальный доступ. Передние доступы позволяют осуществить осмотр вентрального отдела голеностопного сустава, а при применении дистракции и заднего отдела. Описываемые в литературе передний центральный и задние доступы мы не применяли, хотя они могут быть полезны при наличии соответствующих показаний. Лечебные мероприятия включали: удаление хондроматозных тел и остеофитов (8 пациентов), абразивную хондропластику и микрофрактуринг (остеоперфорация) (6 пациентов), синовэктомию артрошейвером (9 пациентов). В раннем послеоперационном периоде применялся холод, гипсовая иммобилизация не использовалась. На следующий день после операции начинали физиолечение (магнит), лечебную физкультуру (активные движения без нагрузки), разрешалась ходьба с костылями с неполной нагрузкой на ногу. На 3-4-е сутки больных выписывали на амбулаторное лечение. Больным, которым был проведен микрофрактуринг, рекомендовалась ходьба с костылями до 4 нед. с момента операции.
Полученные данные свидетельствуют о значимом увеличении средних показателей функции голеностопного сустава — с 31,7 балла до операции до 45,3 на момент повторного обследования. Уменьшились или исчезли боли, хромота, увеличилось расстояние, которое может преодолеть больной, объем движений в суставе. В меньшей степени это касалось трофики параартикулярных тканей и использования средств опоры. Значимых рентгенологических изменений мы не обнаружили. Результат лечения достоверно коррелировал с размерами и стадией хондромаляции суставной поверхности таранной или большеберцовой кости, выявленной при артроскопии голеностопного сустава.
Полученные данные подтвердили высокую диагностическую значимость артроскопического вмешательства на голеностопном суставе, позволяющего с учетом характера поражения хряща определить оптимальную тактику лечебного процесса. Несмотря на это, артроскопии голеностопного сустава должны предшествовать тщательный клинический осмотр и неинвазивные методы обследования, включающие рентгенографию и МРТ, а также РКТ, УЗИ сустава и плантографию по показаниям. В литературе приводится достаточно большой перечень показаний к артроскопии голеностопного сустава. Помимо свободных внутрисуставных тел, остеохондральных переломов, ревматоидного полиартрита, переднего импиджмент-синдрома артроскопические вмешательства на голеностопном суставе нередко применяются при патологии связочного аппарата и инфекционном артрите в качестве санирующих мероприятий. Список показаний по-прежнему расширяется, растет число выполняемых артроскопий голеностопного сустава. Представляется перспективным использование эндоскопической техники для диагностики и контроля репозиции ряда внутрисуставных переломов и внедрение артроскопического артродеза голеностопного сустава. Полученные нами данные лечения больных с остеохондропатией таранной кости, передним импиджмент- синдромом, синовитом позволяют рекомендовать артроскопию голеностопного сустава как операцию выбора при данной патологии, благодаря которой малоинвазивно и с высокой эффективностью можно проводить лечение данной категории больных. У больных с артрозом голеностопного сустава прогноз будет определяться степенью и размерами поражения хряща и наличием патологии смежных суставов, выдвигая на первый план диагностическую значимость метода. При этом большинство больных отметили снижение болевого синдрома и увеличение амплитуды движений в суставе. Однако у данной категории пациентов требуется обязательное назначение поддерживающего лечения хондропротекторами, физиопроцедурами, лечебной физкультурой.
Данные по осложнениям сильно варьируют в литературных источниках.. Описаны неврологические, сосудистые, инфекционные осложнения. Большинством исследователей отмечается более высокий риск, по сравнению с артроскопией коленного и плечевого суставов, развития неврологических осложнений. Так, Sprague N.F. приводит 24% осложнений, а Small N.C. лишь 0,7%. Мы получили 5,6% (1 пациент) неврологических нарушений, что согласуется с данными ряда других авторов . Приведенные данные литературы и наш опыт подтверждают, что артроскопческое вмешательство требует тщательной подготовки хирурга, бережного отношения при проведении манипуляции, информирования пациента о возможных рисках и осложнениях.
Артроскопия голеностопного сустава при дегенеративно-дистрофических заболеваниях является высокотехнологичной, малоинвазивной лечебно-диагностической процедурой, требующей специальной подготовки хирурга, аккуратного отношения к анатомическим структурам и использования современного эндоскопического оборудования и инструментария. Артроско- пическому вмешательству на голеностопном суставе должно предшествовать тщательное обследование пациента, включая МРТ или РКТ. Применение артроскопической операции позволяет обеспечить в сравнении с открытыми вмешательствами более раннее начало реабилитационного лечения в послеоперационном периоде, сократить сроки стационарного лечения, ускорить восстановление больного.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.