Актуальные проблемы болезней органов пищеварения у детей

Динамика заболеваемости и распространенности болезней ор­ганов пищеварения у детей в России в значительной мере отражает благосостояние страны, уровень экономики, размер национального дохода, материальное и жилищно-бытовое положе­ние граждан, образование, культуру, а также доступность квалифи­цированной медицинской помощи и общегосударственные оздоро­вительные мероприятия — это может подтвердить любой гастроэнтеролог.

Сегодня стало очевидным, что условия жизни детей изменились. Ухудшилось, прежде всего, качество питания, возросла гиподинамия, значительно увеличилось загрязнение окружающей среды, повысились школьные нагрузки, сопровождающиеся стрес­совыми состояниями, участились вредные привычки, алкоголизм и наркомания, в плачевном состоянии общая и санитарная культура.

В последнее 10-летие частота болезней органов пищеварения у детей и подростков увеличилась в 3 раза.

Аналитический обзор литературы показал, что трансформирова­лась структура болезней органов пищеварения, среди которых от­четливо преобладает хронический гастродуоденит. Это заболевание, по нашим данным (2001 г.), имеет стабильно высокий уровень и со­ставляет 200-235 %о, что свидетельствует о явном неблагополучии в сфере его профилактики и лечения.

Эпидемиологические исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о высокой распространенности нарушений желудочно-кишечного тракта. Наи­более частыми из них являются дисфункциональные расстройства билиарной системы. Многие вопросы терминологии, диагностики и терапии остаются дискутабельными. Причинами такого положения являются:

—     стабильно высокий уровень дисфункций желчного пузыря в структуре болезней органов пищеварения. Уста­новлено, что по частоте они занимают второе место и уступают лишь хроническим гастродуоденитам;

—             несоответствие существующей классификации дисфункци­ональных расстройств билиарного тракта современным международ­ным принципам;

сложность дифференциального диагноза, заключающаяся в многообразии причин, вызывающих нарушения билиарной системы;

—             полиморфизм симптоматики функциональных расстройств желчного пузыря, затрудняющий своевременное распознавание этой патологии: нередко больным выставляются диагнозы хронического холецистита, панкреатита и др.

— отсутствие стандартов лечения.

Сложность интерпретации патологии билиарной системы увели­чивает отсутствие современных эпидемиологических исследований с позиций доказательной медицины. Исследования детских гастро­энтерологов Санкт-Петербурга свидетельствуют о резком увеличе­нии в последнее время частоты ультразвуковой диагностики гипомоторных дискинезий желчного пузыря у детей. Этот показатель со­ставляет 40-99%. Подобная оценка не согласуется с данными прошлых лет, когда вариант дискинезии устанавливался по резуль­татам дуоденального зондирования или пероральной рентгенохолецистографии.

По нашему мнению, получить достоверный диагноз возможно только при использовании комплекса современных диагностических технологий. В то же время лечебно-диагностические учреждения на практике имеют разный уровень оснащенности. На этом фоне созда­ется ситуация, когда объективная интерпретация статистических результатов затруднена, а это, в свою очередь, мешает органам здра­воохранения совершенствовать основные направления диагности­ческой и лечебной программы и своевременно планировать профи­лактические и лечебные мероприятия.

К настоящему времени получены новые данные, касающиеся эти­ологии, патогенеза, диагностики и лечения большинства болезней органов пищеварения. Однако многие современные аспекты детс­кой гастроэнтерологии не всегда воспринимаются практическими врачами. Это обусловлено не только большим объемом специали­зированной информации, но отчасти и ее разноречивой интерпре­тацией ведущими гастроэнтерологами. Более того, подходы к фун­кциональной диспепсии, дисфункциональным расстройствам билиарного тракта, синдрому раздраженного кишечника, дисбактериозам существенно отличаются в отечественной и зару­бежной медицине.

Эти неблагоприятные тенденции, характеризующие динамику частоты и распространенности основных заболеваний органов пи­щеварения в России, требуют серьезного и беспристрастного ана­лиза обеспеченности детского населения квалифицированной ме­дицинской помощью и ее качества. По официальным показателям, обеспеченность взрослого населения России гастроэнтерологами (2680 врачей) почти соответствует рекомендациям Всемирной орга­низации гастроэнтерологов, согласно которым один гастроэнтеро­лог должен приходиться на 50 тыс. населения. Таких рекомендаций в отношении детского населения нет, как нет и такой специальности — детский гастроэнтеролог.

Выявление болезней органов пищеварения может быть активным и пассивным. Первое связано со специальными обследованиями детского населения бригадами высококвалифицированных врачей-специалистов. Распространенность болезней органов пищеварения, в 10 раз и более превышает аналогичные данные, полу­ченные из официальной статистики. Именно поэтому показатели спе­циальных медицинских осмотров являются более предпочтительны­ми. Пассивное выявление происходит при обращении к врачу паци­ентов, явившихся за медицинской помощью по поводу заболевания в амбулаторию, поликлинику, больницу, то есть в учреждения, уча­ствующие в оказании первичной помощи населению. Основным зве­ном в выявлении таким путем больных с гастроэнтерологической патологией становится участковый педиатр.

Ретроспективный анализ состояния здоровья детского населения позволил нам установить, что педиатрическая служба в Московской области недостаточно ориентирована на особенности формирова­ния здоровья в критические периоды роста и развития ребенка. Раз­бор результатов наблюдения детей показал, что у 71% пациентов анамнез был собран неполно. Позднее обращение к вра­чу отмечено у 37% больных. Анализ клинической симптоматики был явно недостаточным. Он проводился без знания основ детской гастроэнтерологии, а клини­ческие проявления у 1/3 больных были интерпретированы неправиль­но. Объем информации, полученный при обычном рас­спросе педиатром, очень низок (он составил всего 35-40% от долж­ного), базовый уровень квалификации детского гастроэнтеролога в этой ситуации был выше.

Важной причиной поздней диагностики хронических гастроэн­терологических заболеваний является также низкая материально- техническая оснащенность детских поликлиник и недооценка дан­ных, полученных при обследовании. Осложняющими факторами можно считать отсутствие регулярного контроля за течением хро­нических заболеваний, необеспеченность детского населения вы­сококвалифицированными кадрами врачебного и среднего меди­цинского персонала.

На сегодняшний день объем профилактической работы значи­тельно меньше, чем 5 лет тому назад. Эффективность проводимых медицинских осмотров следует признать низкой, а к основным спе­цифическим факторам, определяющим ее, следует отнести слабое материально-техническое оснащение детской поликлиники и отсут­ствие высококвалифицированных кадров.

Уровень профилактической помощи должен быть одним из главных факторов при определении объема финансиро­вания учреждений здравоохранения страховыми компаниями. К со­жалению, страховые компании заинтересованы в том, чтобы было выявлено как можно больше детей с уже сформировавшейся пато­логией. При этом первый этап реабилитации заметно теряет свою значимость.

Следует также отметить очень малую степень медицинской управ­ляемости гастроэнтерологических заболеваний в сложившихся ус­ловиях. Немалое значение имеют экологические и социальные причины растущей заболевае­мости.

Чтобы подойти к формированию региональной политики профи­лактики болезней, нужно использовать сформулированную экспер­тами ВОЗ теоретическую концепцию Междуна­родного руководства по оценке последствий болезни (A manual of classification relating to the conseguences of disease. — WHO. —  Geneva, 1980). Первый уровень этой системы составляют профи­лактические мероприятия здорового ребенка; второй — раннее вы­явление функциональных нарушений  здоровья и при заболеваниях, предупреждение их рецидивов и осложнений; третий —    предупреждение инвалидизации.

Опираясь на изложенные принципы, важными профилактически­ми мерами, по нашему мнению, следует считать:

—     диагностику и экспертизу окружающей среды;

—     экспертизу микросреды (жилища, детских дошкольных учреж­дений, школ);

—     изучение заболеваемости по данным официальной статистики;

—     проведение медицинских осмотров детского населения с ана­лизом состояния здоровья (физическое развитие, резистентность, болезненность);

—      внедрение скринирующих программ в возрастных перио­дах, которые являются критическими для развития гастроэнтероло­гических заболеваний (3 года, 6-7 лет и 11-12 лет);

—     выделение групп риска развития гастроэнтерологической па­тологии;

—     обследование в соответствии с утвержденными стандартами диагностики;

—     внедрение современных лечебных технологий;

—     организацию диспансерного наблюдения;

—    обеспечение гарантированной медицинской помощи.

Как известно, неизбежным следствием углубленного обследова­ния детей с болезнями органов пищеварения является значитель­ное возрастание числа выявленной сопутствующей патологии, под­лежащей динамическому наблюдению в течение длительного срока. Как правило, эти дети не могут восстанавливать свое здоровье под наблюдением узких специалистов из-за недостаточной укомплекто­ванности кадрами и оснащенности местных органов здравоохране­ния. Одним из способов решения этой проблемы является выполне­ние комплекса клинико-лабораторно-инструментального исследова­ния с последующими подробными рекомендациями от консультантов, которые обеспечат информационную поддержку диспансерной служ­бы территории проживания.

Рациональная процедура обследования должна планироваться, при этом она неминуемо становится многоуровневой. При проведении корректи­ровки диагностического плана врач должен не искать какие-то осо­бенности в состоянии здоровья ребенка, а четко представлять, какой результат подтверждает его диагностическую кон­цепцию. Все это зависит от уровня клинического мышления врача. Высокая стоимость отдельных исследований в гастроэнтерологии определяет необхо­димость придерживаться следующей тактики при проведении диаг­ностических мероприятий: от дешевых и простых методов — к дорогим и сложным методам.

Лечение болезней органов пищеварения в детском возрасте, не­смотря на большое количество медикаментозных средств, представ­ляет сложную задачу. Современные комплексные лечебные технологии требуют, чтобы при­нимались во внимание особенности не только основного гастроэн­терологического заболевания, но и сопутствующих соматических расстройств. Лечебный процесс должен осуществляться в течение длительного времени с учетом экономического статуса семьи, осо­бенностей растущего организма и эволюции гастроэнтерологичес­ких заболеваний.

Существующая схема диспансеризации не обеспечивает необ­ходимой полноты обследования и лечения детей с хроническими га­строэнтерологическими заболеваниями. Даже на территориях с хо­рошим ресурсным обеспечением до половины больных, находящих­ся на диспансерном учете, не обследованы полностью. Дети не получают соответствующего превентивного лечения, им не проводит­ся терапия сопутствующей патологии. Полнота лекарственного обес­печения требует внедрения терапевтических формуляров и прото­колов, которые сейчас разрабатываются в России.

Отмеченное выше состояние диспансеризации детей в значитель­ной мере связано с отставанием в ее методологическом обеспече­нии. Имеющиеся на сегодняшний день разработки, в основном, гро­моздки и для практической работы пригодны мало. Требуется пере­смотреть алгоритмы по основным нозологическим формам детской гастроэнтерологической патологии, которые позволили бы устранить неопределенность в выборе тактики участковым врачом.