Клиническая картина сифилиса характеризуется большим разнообразием высыпаний на коже и слизистых оболочках, требующих дифференциальной диагностики с многими дерматозами. Кроме того, поражения нервной системы, органа зрения, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, наблюдающиеся при сифилисе, необходимо отличать от многочисленных заболеваний несифилитической природы со сходной симптоматикой. Многоликость проявлений сифилитической инфекции наряду с ее высокой эпидемической опасностью придает особую актуальность совершенствованию методов диагностики данного заболевания, целиком зависит от того, какой буедт применен анализ сифилис будет вылечен или нет.
Диагностика сифилиса базируется на комплексе критериев, включающем клинические проявления заболевания, непосредственное микроскопическое выявление возбудителя в отделяемом мокнущих сифилидов, обнаружение антител к Tr.pallidum в крови и ликворе, анализ «эпидемической цепочки» и обследование половых партнеров, а также редко используемый в настоящее время метод пробного лечения.
В зависимости от используемого антигена все серологические реакции делятся на две группы: трепонемные (специфические) и нетрепонемные (неспецифические). По целевому назначению различают отборочные (скрининговые) и подтверждающие реакции. Любая серологическая реакция характеризуется двумя основными параметрами — специфичностью и чувствительностью. Чувствительность серологической реакции — ее способность выявлять антитела в возможно более низких концентрациях. Таким образом, чем чувствительнее реакция, тем меньший процент ложноотрицатель- ных результатов она дает при наличии сифилиса.
Специфичность серологической реакции — степень соответствия ее положительного результата реакции наличию заболевания. То есть чем специфичнее реакция, тем меньшее количество ложноположительных результатов она дает при отсутствии заболевания. При разработке серологических тестов стремятся добиться как можно большей чувствительности и специфичности.
Нетрепонемные тесты используются в качестве отборочных для массового скрининга, оценки эффективности терапии сифилиса, а также для подтверждения диагноза реинфекции. Это в основном реакции флоккуляции (продукт реакции выпадает в виде хлопьев).
В трепонемных (специфических) тестах применяются антигены трепонемного происхождения — патогенная бледная трепонема, рекомбинантные антигены бледной трепонемы, полученные генноинженерным способом, или синтетические пептиды, полученные путем биохимического синтеза.
ИФА, РПГА и РИФ не могут использоваться для контроля эффективности лечения, так как после перенесенного сифилиса остаются положительными длительное время, практически пожизненно. Негативация этих реакций наблюдается только в тех случаях, когда лечение пациента было начато на стадии первичного сифилиса. Негативация РИТ считается достоверным серологическим критерием излеченности, однако она наблюдается не всегда и значительно позднее негативации МРП — спустя 2-3 года после окончания лечения. Ограничением применения трепонемных тестов является также возможность ложноположительных результатов при невенерических трепонематозах и клещевом боррелиозе.
Использование моноклональных реагентов позволяет решить ряд актуальных задач:
? осуществлять раннюю диагностику сифилиса в инкубационном периоде;
? осуществлять серодиагностику врожденного сифилиса, так как известно, что пентамерные молекулы М через плаценту не проходят. Они могут проникать в организм ребенка лишь при нарушении барьерной функции плаценты или активно вырабатываются в организме плода при врожденном сифилисе, в связи с чем их обнаружение у ребенка является свидетельством его внутриутробного инфицирования;
? оценивать результаты терапии раннего сифилиса: при полноценном лечении специфические иммуноглобулины исчезают из сыворотки;
? осуществлять дифференциальную диагностику реинфекции и рецидива сифилиса;
? оценивать продолжительность заболевания у больных скрытыми и малосимптомными формами сифилиса;
Определение длительности существования инфекционного процесса имеет большое значение для индивидуализации специфической терапии и прогнозирования скорости негативации серологических реакций после лечения. Использующийся в настоящее время для определения длительности заболевания комплекс клинико-анамнестических и лабораторных критериев далеко не всегда оказывается информативным, особенно при малосимптомных и латентных формах сифилиса, частота которых в последние годы возрастает. Специфическая терапия, назначаемая без учета продолжительности и клинической формы болезни, часто оказывается неадекватной и способствует возникновению впоследствии серологической резистентности.
Соотношение специфических антител М и G в сыворотке крови изменяется в зависимости от времени после инфицирования, и поэтому может быть использовано в качестве дополнительного критерия установления продолжительности заболевания приобретенным сифилисом и назначения адекватного лечения.
Приобретенный сифилис, как известно, характеризуется ранней, быстро нарастающей и интенсивной гуморальной иммунной реакцией организма, напряженность которой зависит от количества и активности возбудителя. Появление противосифилитических антител происходит в соответствии с общими закономерностями иммунного ответа. Как и при других инфекционных заболеваниях, при сифилисе первым проявлением гуморальной иммунной реакции организма на внедрение бледной трепонемы является продукция иммуноглобулинов класса М с константой седиментации 19S. Установлено, что уже через 7-14 дней после инфицирования в крови пациента появляются антитела, направленные против основных ви- доспецифических белковых антигенов Tr. pallidum и не улавливаемые неспецифическими реакциями. Наличие трепонемоспецифических IgM-антител позволяет диагностировать приобретенный сифилис в наиболее ранние сроки — в инкубационном периоде. Несколько позже начинают вырабатываться антитела против группо- и типоспецифи- ческих белковых детерминант, а при первичном сифилисе — против липидных антигенов трепонемы. Таким образом, при сифилисе вначале образуются антитрепонемные, а затем антилипоидные антитела.
С конца 4-й недели после заражения можно зафиксировать появление специфических IgG-антител с константой седиментации 7S, которым принадлежит основная роль в осуществлении защитной реакции организма.
Иной представляется динамика IgG-АТ. Специфические иммуноглобулины класса О в первые недели болезни уступают иммуноглобулинам М в количественном отношении (обнаруживаются лишь у 25% больных первичным серонегативным сифилисом). На стадии первичного серопозитив- ного сифилиса уровни М- и О-антител выравниваются и впоследствии иммуноглобулины О становятся количественно преобладающим классом антител. Во втором полугодии заболевания количество О постепенно увеличивается, достигая максимума к концу первого года после заражения, и затем, медленно снижаясь, остается на довольно высоком уровне длительное время. При вторичном рецидивном сифилисе содержание О максимальное, М — минимальное среди всех манифестных форм. Интенсивное образование специфических О-антител, по-видимому, не обеспечивает полной санации организма, однако способствует разрешению внешних проявлений заболевания, обусловливая переход инфекции в латентное состояние.
Смена клинических рецидивов периодами скрытого течения раннего сифилиса коррелирует с уровнем специфической иммуноглобулинемии. Манифестация сопровождается повышением, а латентное состояние инфекции — снижением уровней М и О. Циклические колебания напряженности инфекционного иммунитета зависят от влияния ряда экзогенных и эндогенных причин, но главными разрешающими факторами, по всей вероятности, являются уровень персистенции бледных трепонем и степень антигенной стимуляции.
Таким образом, каждая стадия сифилиса имеет свою, уникальную картину специфического антителообразования на антигены бледной трепонемы. С течением инфекционного процесса спектр антитрепонемных антител и соотношение их титров закономерно изменяются. Эти особенности количественного изменения иммуноглобулинов могут быть использованы для определения приблизительной продолжительности заболевания в тех случаях, когда комплекс обычных диагностических критериев недостаточно информативен.
Критерием эффективности лечения раннего сифилиса в настоящее время является снижение минимум на два разведения (четырехкратно) титров антител, определяемых в нетрепонемных серологических реакциях (МРП, VDRL, RPR) в течение года после окончания лечения. Стойкое сохранение положительных результатов МРП без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса является основанием для диагностики серологической резистентности. Вопрос о развитии серологической резистентности после перенесенного позднего сифилиса вообще не ставится: положительные серологические реакции при низком титре могут регистрироваться у таких пациентов длительное время.
В последние годы была сформулирована и обоснована концепция определения активности инфекционного процесса по наличию специфических антитрепонемных антител, в частности IgM. Согласно принятой в настоящее время точке зрения, снижение уровня, а затем исчезновение антитрепонемных IgM-антител после лечения является показателем его адекватности.
В отличие от IgM после полноценной антибиотикотерапии антитрепонемные IgG-антитела сохраняются в сыворотке больных многие годы и десятки лет, что не является свидетельством неэффективности лечения. Тем не менее определение уровня специфических IgG также может помочь при оценке результативности проведенной терапии, поскольку их титр после адекватного лечения закономерно снижается. Скорость снижения уровня IgG пропорциональна длительности существования клинических симптомов: чем короче продолжительность заболевания, тем более транзиторны IgG.
Таким образом, показателями успешности терапии сифилиса можно считать:
1) снижение минимум в четыре раза титров антител МРП в течение года после лечения;
2) исчезновение специфических М-антител;
3) постепенное уменьшение количества IgG- антител.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ показателями неэффективности проведенной специфической терапии являются:
1) сохранение или рецидив клинических проявлений;
2) устойчивое повышение в 4 раза и более по сравнению с начальными значениями титра неспецифических серологических реакций;
3) стойкое сохранение высоких титров неспецифических серологических реакций (например, титра VDRL 1:8) в течение года после лечения.
Использование шести видов серологических реакций для диагностики сифилиса (МР, РПГА, ИФА, ИФА на ДО, ИФА на М, ИБ) приводит к тому, что у обследуемых пациентов наблюдаются различные сочетания положительных и отрицательных результатов тестов, которые необходимо интерпретировать в комплексе с клиническими проявлениями сифилиса и данными анамнеза. Реинфекция или ложноположительная реакция — назначить повторное обследование через 3-6 недель для исследования динамики антитрепонемных антител. Обследовать полового партнера.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.