Проблема выбора способа лечения внематочной беременности обусловлена распространенностью заболевания и внедрением современных медицинских технологий в хирургическую практику. Рост эктопической беременности (ЭБ) связан с эпидемией воспалительных заболеваний половых органов, их длительным и рецидивирующим течением, с увеличением количества больных, подвергшихся реконструктивным операциям на маточных трубах, с расширением использования вспомогательных репродуктивных технологий при бесплодии . В настоящее время основным методом хирургического лечения пациенток с трубной беременностью является традиционный — путем лапаротомии. У подавляющего числа больных объем операции заключается в удалении маточной трубы, что не является безразличным для организма женщины. У больных, перенесших лапаротомию и тубэктомию по поводу трубной беременности, в 2/3 случаев диагностируют вторичное бесплодие , в 42% — нейроэндокринные нарушения . Обоснованием применения малоинвазивной хирургии в лечении больных с ЭБ является стремление минимизировать операционную травму, сохранить органы половой системы, повысить репродуктивный потенциал, снизить материальные затраты на хирургическое лечение и послеоперационную медикаментозную терапию. Однако подходы к эндоскопическому вмешательству при эктопической беременности не систематизированы. Необходим учет отрицательных моментов вмешательства, так как лапароскопическая хирургия является технически более сложной в сравнении с традиционной, может приводить к развитию серьезных интра- и постоперационных осложнений, а в ряде случаев нецелесообразна из-за невозможности надежного гемостаза.
Проведено проспективное и ретроспективное изучение 133 случаев хирургического лечения больных с ЭБ в гинекологических отделениях роддомов № 1 и №2, больницы скорой медицинской помощи г. Витебска. Возраст пациенток составил 28,5+5,7 года. Больные были разделены на две группы. Лапароскопию с целью диагностики патологии использовали у всех 133 пациенток. I группу составили 88 (100%) пациенток, подвергшихся хирургической лапароскопии, II — 45 (100%) пациенток, прооперированных путем лапаротомии после установления трубной беременности лапароскопически. Прогрессирующая трубная беременность была выявлена у 37, трубный аборт — у 49, разрыв трубы — у 2.
Из 133 больных по направлениям врачей женских консультаций в стационар поступили 67 (50,4%) больных, коммерческих и государственных диагностических центров — 15 (11,3%), других стационаров — 23 (17,3%), доставлялись бригадами скорой медицинской помощи — 9 (6,8%), обращались самостоятельно — 19 (14,3%). С подозрением на внематочную беременность было направлено 84 (73,7%) больных, по поводу других заболеваний — 30 (26,3%). В удовлетворительном состоянии в стационар поступала 131 (98,5%) пациентка, в состоянии средней тяжести — 1 (0,75%), в тяжелом — 1 (0,75%). Жалобы, патогномоничные для эктопической беременности (боли, кровянистые выделения из половых путей, задержка menses), предъявляли 44 (33,1%) больных. Симптомы внутрибрюш- ного кровотечения имели место у 34 (25,6%) больных. 62 (46,6%) пациентки не имели детей, 10 (7,5%) из них состояли на диспансерном учете по поводу бесплодия, у 34 (25,6%) — данная ЭБ была первой беременностью, у 14 (10,5%) — второй ЭБ. Искусственное или самопроизвольное прерывание беременности отмечали 90 (67.7%) женщин. На наличие воспалительных заболеваний внутренних половых органов в анамнезе указывали 59 (44,4%) пациенток. Из них у 16 специальными исследованиями подтвержден хламидиоз, уреа-, микоплазмоз, Lues. Оперативные вмешательства на органах нижнего отдела брюшной полости и малого таза имели 53 (39,8%) пациентки. 22 (16,5%) из них были оперированы по поводу эктопической беременности (лишь у двух оперативное вмешательство было выполнено методом лапароскопии). Оперативные вмешательства на яичниках были у 8 (6,0%). У одной пациентки в связи с перекрутом кисты были удалены придатки. 1 (0,75%) больная перенесла лапароскопическое вмешательство по поводу эндометриоза. Кесарево сечение перенесли 4 (3,0%) пациентки, аппендэктомию — 24 (18,0%). Две и более операций в анамнезе имели 4,5% больных. Нерегулярные menses и дисфункцию яичников отмечали 15 (11,3%) пациенток. Настоящая трубная беременность у 8 (6,0%) больных наступила на фоне ВМС, у 1 (0,75%) — после стимуляции овуляции клостильбегидом, у 1 (0,75%) — после ЭКО.
Для выявления патологии кроме диагностической лапароскопии при поступлении в стационар у больных использовали клинико- лабораторное обследование, экспресс-тест для качественного определения содержания в- субъединицы хориогонического гонадотропи- на (ХГ) в моче (55 случаев), исследование уровня ХГ крови (11 случаев), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (117), кульдоцентез (81), выскабливание матки (43). Хирургическое вмешательство методом лапароскопии выполняли с использованием аппаратуры и набора инструментов фирмы «Karl Storz», «Dufner», «MGB», (Германия). Во всех случаях применяли общий интубационый наркоз на фоне миорелаксантов.
При поступлении в стационар подозрение на ЭБ было установлено у 81,8% больных I группы и 71,4% II. У остальных пациенток ЭБ «имитировала» другую патологию. Диагноз дисфункционального маточного кровотечения был выставлен у 6.8% пациенток I группы и 4,4% II, острый воспалительный процесс внутренних половых органов — 6,8% и 8,9%, самопроизвольный выкидыш — 4,5% и 11,1% соответственно.
При использовании экспресс-теста на наличие в-субъединицы ХГ в моче положительный результат наблюдали у 72,9 % (27) пациенток I группы и 72,2% (13) — II, уровень в-субъединицы ХГ в крови колебался от 75 до 8900 МЕ/л. При УЗИ органов малого таза признаки, характерные для ЭБ (отсутствие плодного яйца в полости матки в сочетании с наличием свободной жидкости в малом тазу и/ или образованием неоднородной эхострукту- ры в проекции придатков матки), выявили у 79,5% (б2) больных I группы и 69,2% (27) — II.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища оказалась положительной у 41,5% (22) и 21,4% (6) больных соответственно. По данным гистологического исследования соско- ба матки гравидарный эндометрий выявлен у 39,3% (11) больных I группы и 60,0% (9) — 11- ой. До оперативного вмешательства и установления точного диагноза ЭБ у пациенток, поступивших в стационар с клиникой ЭБ, потребовалось 0,04+0,01дня, со стертой клиникой — 2,3+0,9 дня (р2-х литров), в 1 (2,2%) — большие размеры плодного яйца (в диаметре около 10 см с перитубарной гематомой). В 1 (2,2%) случае на фоне выраженного спаечного процесса при попытке разделения сращений между придатками матки и кишечником была травмирована стенка тонкой кишки. В другом (2,2%) случае — при попытке хирургического вмешательства по поводу прогрессирующей трубной беременности в интер- стициальном отделе трубы возникло кровотечение, остановить которое эндоскопическим способом не удалось. В остальных 29 (64,4%) случаях причиной перехода на лапаротомию явилось отсутствие в операционной бригаде врача, владеющего техникой малоинвазивных гинекологических операций. У 27 (60,0%) пациенток была выполнена нижнесрединная лапаротомия, у 18 (40,0%) — надлобковая. Всем больным II группы произведено удаление маточной трубы (табл. 1).
Продолжительность эндоскопических операций в среднем составила при сальпин- гоэктомии и сальпинготомии с последующим удалением плодного яйца 55,1+3,9 минут, при удалении плодного яйца методом выдавливания или аспирации ирригационной трубкой — 39,0+3,7 минут (р0,05). Общий объем кровопотери при лапароскопии в среднем составил 68,9+10,6 мл. В качестве обезболивания наркотические анальгетики использовали у 14,8% (13) больных I группы и 64,4% (29) — II, только внутримышечное введение анальгина у 78,4% (69) и 13,3% (6) соответственно. Инфузионную терапию в течение 1-2 суток после лапароскопии проводили лишь у 17,0% (15) пациенток, после лапаротомии — у 77,8% (35). Послеоперационный койко-день в I группе составил 5,6+0,3 дня, во П-ой — 8,5+0,4 дня.
Послеоперационный период у 87 (98,8%) пациенток I группы и 43 (95,6%) II прошел без особенностей. У 1 (1,1%) больной из I группы после эндоскопической туботомии и удаления плодного яйца на 2-е сутки после операции развилась клиника пельвиоперитонита. В связи с подозрением на травму внутренних органов произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлено: серозный выпот в количестве 400 мл, расширенные сосуды тазовой брюшины, гиперемия и отек оперированной маточной трубы с налетом фибрина. Труба была удалена, произведен лfваж и дренирование брюшной полости. Антибактериальная терапия назначена с учетом обострения скрытой урогенитальной инфекции (сочетание хламидиоза и уреаплазмоза). Одна пациентка из I группы, которой было выполнено органосохраняющее вмешательство без медикаментозной профилактики пер- систенции трофобласта, поступила в стационар повторно через 3 недели с симптомами внутрибрюшного кровотечения и наличием объемного образования в малом тазу по данным УЗИ. В связи с наличием внутрибрюш- ного кровотечения больной произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено около 200 мл темной крови и сгустков в прямокишечно-маточном кармане, в области оперированной трубы — рыхлые спайки, перитубарная гематома, труба утолщена в истмическом отделе до 3,0-3,5 см, синюшно-багрового цвета, с наличием дефекта стенки неправильной формы длиной 2,0 см и выступающими в просвет ворсинами хориона. Произведено удаление трубы, лаваж и дренирование брюшной полости. Во II группе осложнения наблюдали в 2 случаях в виде частичного расхождения послеоперационного шва и нагноения гематомы малого таза. Материальные затраты на ведение больных в послеоперационном периоде после лапароскопии составили 84,9+5,1 у. е., после лапаротомии — 128,9+6,8 у. е.
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует об имеющихся сложностях в диагностике эктопической беременности . В большинстве наблюдений (74,4%) патогномоничные клинические признаки эктопической беременности отсутствовали, течение заболевания характеризовалось как «стертое». Этот факт обусловил значительные трудности в дифференциальной диагностике ЭБ с другими патологическими состояниями и явился причиной ряда диагностических ошибок (на догоспитальном этапе — 26,3% случаев, в стационаре — 21,8%). Сомнительные случаи эктопической беременности требовали дополнительных методов диагностики. Так, информативность УЗИ составила 76,1%, определения ХГ в моче — 72,7%, кульдоцентеза — 34,6%, гистологического исследования соскоба матки — 46,5%. Лапароскопия оказалась наиболее информативной (98,5%) в диагностике ЭБ, позволила одновременно осуществить хирургическое лечение и коррекцию сопутствующей патологии органов малого таза (51,1% случаев). У подавляющего большинства пациенток в ходе лапароскопической операции (78,4%), так же, как и при лапаротомии (100%), было выполнено радикальное вмешательство — удаление маточной трубы, тогда как объективная ситуация позволяла выполнить органосохраняющие операции не менее, чем в половине случаев. Только в каждом 5-м случае при эндохирургическом лечении было выполнено органосохраняющее вмешательство (удаление плодного яйца) с использованием местного или системного введения метотрексата (42,1%) для профилактики персистенции хориона. Причинами удаления трубы при лапароскопии оказались: 1) выраженные анатомические изменения маточной трубы (большой дефект, перитубарная гематома); 2) признаки сопутствующего воспаления в малом тазу: мутный выпот, расширенные сосуды брюшины малого таза, нагноение пораженной трубы или перитубарной гематомы; 3) выраженный спаечный процесс; 4) кровотечение с невозможностью осуществить адекватный гемостаз; 5) незаинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции; 6) отсутствие у врачей опыта выполнения органосохраняющих эндоскопических операций при трубной беременности, а также неуверенность в благоприятном исходе. Ошибки, допущенные в ходе лапароскопии и приведшие к чревосечению, связаны с недооценкой ситуации и самоуверенностью хирурга. Осложнения при эндохирургическом лечении наблюдали в 2 раза реже, чем при традиционном. Использование метотрексата для профилактики персистенции хориона при удалении плодного яйца позволяет расширить показания к сохранению органов репродуктивной системы.
Стертое клиническое течение эктопической беременности , значительный процент диагностических ошибок, высокая информативность лапароскопии в диагностикеэктопической беременности , возможность одномоментного эндохирургического вмешательства и коррекции сопутствующей патологии органов малого таза обуславливают необходимость более широкого использования лапароскопии в лечении больных с ЭБ. Эндохирургическое лечение имеет также ряд преимуществ перед традиционным: минимальная хирургическая травма, косметический эффект, меньшая кровопотеря и длительность операции, более быстрое восстановление трудоспособности, экономическая целесообразность.
Условиями для проведения лапароскопических операций при эктопической беременности является стабильное состояние больной, наличие эндоскопического оборудования, присутствие в бригаде дежурных врачей квалифицированного хирурга, владеющего методом лапароскопии.
Показаниями для лапароскопических органосохраняющих операций при трубной беременности являются: заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции, бесплодие, беременность в единственной трубе, неполноценность второй трубы. Противопоказаниями являются: выраженные деструктивные изменения маточной трубы, беременность в ранее оперированной трубе, продолжающееся кровотечение после сальпинготомии, большие размеры плодного яйца (более 6-8 см в диаметре), выраженный спаечный процесс.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.