Лапароскопия при нарушенной трубной беременности

Проблема выбора способа лечения вне­маточной беременности обусловлена распрос­траненностью заболевания и внедрением совре­менных медицинских технологий в хирурги­ческую практику. Рост эктопической беременности (ЭБ) связан с эпидемией воспалительных заболеваний половых органов, их длительным и рецидивирующим течением, с увеличени­ем количества больных, подвергшихся рекон­структивным операциям на маточных трубах, с расширением использования вспомогатель­ных репродуктивных технологий при беспло­дии . В настоящее время основным мето­дом хирургического лечения пациенток с труб­ной беременностью является традиционный — путем лапаротомии. У подавляющего числа больных объем операции заключается в удале­нии маточной трубы, что не является безраз­личным для организма женщины. У больных, перенесших лапаротомию и тубэктомию по поводу трубной беременности, в 2/3 случаев диагностируют вторичное бесплодие , в 42% — нейроэндокринные на­рушения . Обоснованием применения малоинвазивной хирургии в лечении больных с ЭБ является стремление минимизировать операци­онную травму, сохранить органы половой сис­темы, повысить репродуктивный потенциал, снизить материальные затраты на хирургичес­кое лечение и послеоперационную медикамен­тозную терапию http://nedeli.org/ . Однако подходы к эндос­копическому вмешательству при эктопической беременности не систе­матизированы. Необходим учет отрицательных моментов вмешательства, так как лапароскопи­ческая хирургия является технически более сложной в сравнении с традиционной, может приводить к развитию серьезных интра- и по­стоперационных осложнений, а в ряде случаев нецелесообразна из-за невозможности надеж­ного гемостаза.

 

Проведено проспективное и ретроспек­тивное изучение 133 случаев хирургического лечения больных с ЭБ в гинекологических от­делениях роддомов № 1 и №2, больницы ско­рой медицинской помощи г. Витебска. Возраст пациенток составил 28,5+5,7 года. Больные были разделены на две группы. Лапароскопию с целью диагностики патологии использова­ли у всех 133 пациенток. I группу составили 88 (100%) пациенток, подвергшихся хирурги­ческой лапароскопии, II — 45 (100%) пациен­ток, прооперированных путем лапаротомии после установления трубной беременности лапароскопически. Прогрессирующая трубная беременность была выявлена у 37, трубный аборт — у 49, разрыв трубы — у 2.

Из 133 больных по направлениям врачей женских консультаций в стационар поступи­ли 67 (50,4%) больных, коммерческих и госу­дарственных диагностических центров — 15 (11,3%), других стационаров — 23 (17,3%), до­ставлялись бригадами скорой медицинской помощи — 9 (6,8%), обращались самостоятель­но — 19 (14,3%). С подозрением на внематоч­ную беременность было направлено 84 (73,7%) больных, по поводу других заболеваний — 30 (26,3%). В удовлетворительном состоянии в стационар поступала 131 (98,5%) пациентка, в состоянии средней тяжести — 1 (0,75%), в тя­желом — 1 (0,75%). Жалобы, патогномоничные для эктопической беременности (боли, кровянистые выделения из по­ловых путей, задержка menses), предъявляли 44 (33,1%) больных. Симптомы внутрибрюш- ного кровотечения имели место у 34 (25,6%) больных. 62 (46,6%) пациентки не имели де­тей, 10 (7,5%) из них состояли на диспансер­ном учете по поводу бесплодия, у 34 (25,6%) — данная ЭБ была первой беременностью, у 14 (10,5%) — второй ЭБ. Искусственное или са­мопроизвольное прерывание беременности отмечали 90 (67.7%) женщин. На наличие вос­палительных заболеваний внутренних поло­вых органов в анамнезе указывали 59 (44,4%) пациенток. Из них у 16 специальными иссле­дованиями подтвержден хламидиоз, уреа-, микоплазмоз, Lues. Оперативные вмешатель­ства на органах нижнего отдела брюшной по­лости и малого таза имели 53 (39,8%) пациен­тки. 22 (16,5%) из них были оперированы по поводу эктопической беременности (лишь у двух оперативное вмеша­тельство было выполнено методом лапароско­пии). Оперативные вмешательства на яични­ках были у 8 (6,0%). У одной пациентки в свя­зи с перекрутом кисты были удалены придат­ки. 1 (0,75%) больная перенесла лапароскопи­ческое вмешательство по поводу эндометриоза. Кесарево сечение перенесли 4 (3,0%) па­циентки, аппендэктомию — 24 (18,0%). Две и более операций в анамнезе имели 4,5% боль­ных. Нерегулярные menses и дисфункцию яич­ников отмечали 15 (11,3%) пациенток. Насто­ящая трубная беременность у 8 (6,0%) боль­ных наступила на фоне ВМС, у 1 (0,75%) — после стимуляции овуляции клостильбегидом, у 1 (0,75%) — после ЭКО.

Для выявления патологии кроме диагно­стической лапароскопии при поступлении в стационар у больных использовали клинико- лабораторное обследование, экспресс-тест для качественного определения содержания в- субъединицы хориогонического гонадотропи- на (ХГ) в моче (55 случаев), исследование уровня ХГ крови (11 случаев), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (117), кульдоцентез (81), выскабливание матки (43). Хирургическое вмешательство методом лапа­роскопии выполняли с использованием аппа­ратуры и набора инструментов фирмы «Karl Storz», «Dufner», «MGB», (Германия). Во всех случаях применяли общий интубационый нар­коз на фоне миорелаксантов.

При поступлении в стационар подозре­ние на ЭБ было установлено у 81,8% больных I группы и 71,4% II. У остальных пациенток ЭБ «имитировала» другую патологию. Диаг­ноз дисфункционального маточного кровоте­чения был выставлен у 6.8% пациенток I груп­пы и 4,4% II, острый воспалительный процесс внутренних половых органов — 6,8% и 8,9%, самопроизвольный выкидыш — 4,5% и 11,1% соответственно.

При использовании экспресс-теста на наличие в-субъединицы ХГ в моче положи­тельный результат наблюдали у 72,9 % (27) пациенток I группы и 72,2% (13) — II, уровень в-субъединицы ХГ в крови колебался от 75 до 8900 МЕ/л. При УЗИ органов малого таза при­знаки, характерные для ЭБ (отсутствие плод­ного яйца в полости матки в сочетании с на­личием свободной жидкости в малом тазу и/ или образованием неоднородной эхострукту- ры в проекции придатков матки), выявили у 79,5% (б2) больных I группы и 69,2% (27) — II.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища оказалась положительной у 41,5% (22) и 21,4% (6) больных соответственно. По данным гистологического исследования соско- ба матки гравидарный эндометрий выявлен у 39,3% (11) больных I группы и 60,0% (9) — 11- ой. До оперативного вмешательства и установ­ления точного диагноза ЭБ у пациенток, по­ступивших в стационар с клиникой ЭБ, потре­бовалось 0,04+0,01дня, со стертой клиникой — 2,3+0,9 дня (р2-х литров), в 1 (2,2%) — большие размеры плодного яйца (в диаметре около 10 см с перитубарной гемато­мой). В 1 (2,2%) случае на фоне выраженного спаечного процесса при попытке разделения сращений между придатками матки и кишеч­ником была травмирована стенка тонкой киш­ки. В другом (2,2%) случае — при попытке хи­рургического вмешательства по поводу про­грессирующей трубной беременности в интер- стициальном отделе трубы возникло кровоте­чение, остановить которое эндоскопическим способом не удалось. В остальных 29 (64,4%) случаях причиной перехода на лапаротомию явилось отсутствие в операционной бригаде врача, владеющего техникой малоинвазивных гинекологических операций. У 27 (60,0%) па­циенток была выполнена нижнесрединная лапаротомия, у 18 (40,0%) — надлобковая. Всем больным II группы произведено удаление ма­точной трубы (табл. 1).

Продолжительность эндоскопических операций в среднем составила при сальпин- гоэктомии и сальпинготомии с последующим удалением плодного яйца 55,1+3,9 минут, при удалении плодного яйца методом выдавлива­ния или аспирации ирригационной трубкой — 39,0+3,7 минут (р0,05). Общий объем кровопотери при лапароскопии в сред­нем составил 68,9+10,6 мл. В каче­стве обезболивания наркотические анальгети­ки использовали у 14,8% (13) больных I груп­пы и 64,4% (29) — II, только внутримышечное введение анальгина у 78,4% (69) и 13,3% (6) соответственно. Инфузионную терапию в те­чение 1-2 суток после лапароскопии проводи­ли лишь у 17,0% (15) пациенток, после лапаротомии — у 77,8% (35). Послеоперационный койко-день в I группе составил 5,6+0,3 дня, во П-ой — 8,5+0,4 дня.

Послеоперационный период у 87 (98,8%) пациенток I группы и 43 (95,6%) II прошел без особенностей. У 1 (1,1%) больной из I группы после эндоскопической туботомии и удаления плодного яйца на 2-е сутки после операции развилась клиника пельвиоперитонита. В свя­зи с подозрением на травму внутренних орга­нов произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлено: сероз­ный выпот в количестве 400 мл, расширенные сосуды тазовой брюшины, гиперемия и отек оперированной маточной трубы с налетом фибрина. Труба была удалена, произведен лfваж и дренирование брюшной полости. Ан­тибактериальная терапия назначена с учетом обострения скрытой урогенитальной инфек­ции (сочетание хламидиоза и уреаплазмоза). Одна пациентка из I группы, которой было выполнено органосохраняющее вмешатель­ство без медикаментозной профилактики пер- систенции трофобласта, поступила в стацио­нар повторно через 3 недели с симптомами внутрибрюшного кровотечения и наличием объемного образования в малом тазу по дан­ным УЗИ. В связи с наличием внутрибрюш- ного кровотечения больной произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной по­лости обнаружено около 200 мл темной крови и сгустков в прямокишечно-маточном карма­не, в области оперированной трубы — рыхлые спайки, перитубарная гематома, труба утолще­на в истмическом отделе до 3,0-3,5 см, синюш­но-багрового цвета, с наличием дефекта стен­ки неправильной формы длиной 2,0 см и выс­тупающими в просвет ворсинами хориона. Произведено удаление трубы, лаваж и дрени­рование брюшной полости. Во II группе ос­ложнения наблюдали в 2 случаях в виде час­тичного расхождения послеоперационного шва и нагноения гематомы малого таза. Мате­риальные затраты на ведение больных в пос­леоперационном периоде после лапароскопии составили 84,9+5,1 у. е., после лапаротомии — 128,9+6,8 у. е.

Таким образом, проведенное исследова­ние свидетельствует об имеющихся сложнос­тях в диагностике эктопической беременности . В большинстве наблю­дений (74,4%) патогномоничные клинические признаки эктопической беременности отсутствовали, течение заболе­вания характеризовалось как «стертое». Этот факт обусловил значительные трудности в дифференциальной диагностике ЭБ с други­ми патологическими состояниями и явился причиной ряда диагностических ошибок (на догоспитальном этапе — 26,3% случаев, в ста­ционаре — 21,8%). Сомнительные случаи эктопической беременности требовали дополнительных методов диагнос­тики. Так, информативность УЗИ составила 76,1%, определения ХГ в моче — 72,7%, кульдоцентеза — 34,6%, гистологического исследо­вания соскоба матки — 46,5%. Лапароскопия оказалась наиболее информативной (98,5%) в диагностике ЭБ, позволила одновременно осу­ществить хирургическое лечение и коррекцию сопутствующей патологии органов малого таза (51,1% случаев). У подавляющего большин­ства пациенток в ходе лапароскопической опе­рации (78,4%), так же, как и при лапаротомии (100%), было выполнено радикальное вмеша­тельство — удаление маточной трубы, тогда как объективная ситуация позволяла выполнить органосохраняющие операции не менее, чем в половине случаев. Только в каждом 5-м слу­чае при эндохирургическом лечении было выполнено органосохраняющее вмешатель­ство (удаление плодного яйца) с использова­нием местного или системного введения метотрексата (42,1%) для профилактики персистенции хориона. Причинами удаления трубы при лапароскопии оказались: 1) выраженные анатомические изменения маточной трубы (большой дефект, перитубарная гематома); 2) признаки сопутствующего воспаления в малом тазу: мутный выпот, расширенные сосуды брюшины малого таза, нагноение пораженной трубы или перитубарной гематомы; 3) выра­женный спаечный процесс; 4) кровотечение с невозможностью осуществить адекватный гемостаз; 5) незаинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции; 6) от­сутствие у врачей опыта выполнения органосохраняющих эндоскопических операций при трубной беременности, а также неуверенность в благоприятном исходе. Ошибки, допущен­ные в ходе лапароскопии и приведшие к чре­восечению, связаны с недооценкой ситуации и самоуверенностью хирурга. Осложнения при эндохирургическом лечении наблюдали в 2 раза реже, чем при традиционном. Использо­вание метотрексата для профилактики персистенции хориона при удалении плодного яйца позволяет расширить показания к сохранению органов репродуктивной системы.

Стертое клиническое течение эктопической беременности , зна­чительный процент диагностических ошибок, высокая информативность лапароскопии в диагностикеэктопической беременности , возможность одномоментно­го эндохирургического вмешательства и кор­рекции сопутствующей патологии органов малого таза обуславливают необходимость более широкого использования лапароскопии в лечении больных с ЭБ. Эндохирургическое лечение имеет также ряд преимуществ перед традиционным: минимальная хирургическая травма, косметический эффект, меньшая кровопотеря и длительность операции, более бы­строе восстановление трудоспособности, экономическая целесообразность.
Условиями для проведения лапарос­копических операций при эктопической беременности является ста­бильное состояние больной, наличие эндос­копического оборудования, присутствие в бри­гаде дежурных врачей квалифицированного хирурга, владеющего методом лапароскопии.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Показаниями для лапароскопических органосохраняющих операций при трубной беременности являются: заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной фун­кции, бесплодие, беременность в единствен­ной трубе, неполноценность второй трубы. Противопоказаниями являются: выраженные деструктивные изменения маточной трубы, беременность в ранее оперированной трубе, продолжающееся кровотечение после сальпинготомии, большие размеры плодного яйца (более 6-8 см в диаметре), выраженный спаечный процесс.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *