Все больные с злокачественными новообразованиями состоят на учете в онкологических учреждениях. Для контроля над осуществлением диспансерного наблюдения служит контрольная карта больного (учетная форма № 30).
В контрольных картах отмечают диагноз и клиническую группу при взятии больного под наблюдение, все дальнейшие изменения в течении заболевания, применяющиеся методы исследования и лечения, изменения в группах.
Для облегчения диспансерного наблюдения и проведения правильного учета всех онкологических больных распределяют по клиническим группам:
1а — больные, у которых есть подозрение на наличие злокачественного новообразования;
1б — больные с предопухолевыми заболеваниями;
2 — больные с злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению;
2а — больные с злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению;
3 — практически здоровые люди (излеченные);
4 — больные с запущенной стадией заболевания, подлежащие симптоматическому и патогенетическому лечению.
К 1а группе относятся больные с неясной клинической картиной, подозрительной на наличие злокачественного новообразования. По мере установления точного диагноза, в результате срочных обследований, таких больных или снимают с учета, или переводят в другую группу.
Группу 1б составляют больные с предопухолевыми заболеваниями. Во 2 группу входят больные раком, нуждающиеся в специальном лечении, а также болеющие системными заболеваниями (лимфогранулематоз, саркомы всех локализаций).
Во 2 клинической группе больных выделяют подгруппу 2а, к ней относят больных, у которых при применении комплексного лечения должно наступить стойкое выздоровление.
К группе 3 (практически здоровые) относят больных, которым проведено лечение и у которых не наблюдают рецидивов и метастазов. При появлении метастазов таких больных в зависимости от возможностей излечения переводят во 2 или 4 группы.
К 4 группе относят больных с злокачественными опухолями в запущенной стадии, подлежащих симптоматическому и патогенетическому лечению.
Рак 4 клиническая группа. Брать или не брать?
Заступил на дежурство. Передали больную К. 63 лет.поступила в 14-00 с диагнозом: ОСКН.
1 год назад — экстирпация матки с придатками по поводу рака эндометрия. 1 мес. назад закончила очередной курс ПХТ. Выписки с точным диагнозом нет. Настоящее ухудшение в течение 4-5 дней.
При осмотре — живот мягкий, резко вздут, гиперперистальтика, тимпанит. Ректально — ампула свободна, образований не выявлено, болезненность при пальпации передней стенки кишки. В области пупка — багрового цвета образование диаметром до 1-1,5 см. (MTS?), безболезненное, кожа над ним не повреждена (рис №1). Увеличение паховых лимфоузлов до «голубиного яйца».
Обзорная R-гр. бр. полости стоя — признаки тонко-кишечной непроходимости (рис . №2).
В анализах- лейкопения, ускорение СОЭ.
Поставил зонд в желудок – тонкокишечное отделяемое.
Выставил диагноз – ОСКН. ЗН (злокачественное новообразование) матки. TxN3M4. Ну и взял на операцию. С\с лапаротомия с иссечением пупка с образованием). В малом тазу — тонкокишечное содержимое, петли тонкого кишечника раздуты, покрыты фибрином. На расстоянии 1 метра от илеоцекального угла — петля тонкой кишки подпаяна к тазовому дну, приводящий конец кишки – резко раздут, у места фиксации к тазовому дну — перфорационное отверстие диаметром до 0,5 см из которого поступает кишечное содержимое Вокруг отверстия — массивный отек,инфильтрация тканей, фибриновые отложения (рис. №3). Кишка отделена от тазового дна, где обнажилась изъязвленная поверхность 5,0 х 7,0 см. (биопсия). При дальнейшей ревизии — выявлена ранее резецированная прядь сальника в области печеночного угла с 2 жидкостными образованиями диаметром до 5-6,0 см (рис.№4). Другой патологии не выявлено. Инраоперационный диагноз – остая спаечная тонко-кишечная епроходимость с перфорацией тонкой кишки, диффузным каловым перитонитом. Погрессирование ЗН матки с метастазами в резецированный сальник, пупок, паховые лимфоузлы.
Дальше — сальник убрал полностью с метастазами. Цекостомия. Ушивание перфарационного отверстия тонкой кишки с ретроградной интубацией тонкого кишечника через цекостому и на 50-60 см проксимальнее ушитой перфорации ( в самой стоме- зонд фиксирую кисетом,так, чтобы не было подтекация). Кишечное содержимое сцежено в таз прямо в операционной, кишки опали. Санация, дренирование бр. полости, ушивание раны.
Пока готовил сообщение, больная умерла на 4-е сутки после операции. Официальная причина смерти — раковая интоксикация. Послеоперационного пареза до самой смерти не наблюдалось. На вскрытии — шов кишки состоятельный (уф!!!!), скудный серозный выпот в животе. Гистология — во всех препаратах — метастатический аденогенный рак.
Вопрос. Среди коллег возник вопрос, надо ли было брать, шансы то нулевые, послеоперационную летальность подпортил, реанимацию загрузил, лекарства потратил и т.п. Но не могу я спокойно смотреть как у больной кал по зонду идет. Есть ли у кого другие реальные другие варианты оперативного лечения в подобной ситуации? Как поступают у Вас при оказании экстренной помощи с 4 клинической группой? И оказывают ли ее вообще?
Я не знаю, прочтет кто-то мой комментарий или нет, столько времени прошло….
Я онкобольная, 4 стадия… меня взяли оперировать)
операция была в ноябре 14 года, потом химия…
лечение закончила в июле 15 года….. сейчас на контроле. живу, работаю, полноценный член общества!
пожалуйста, берите на операции ВСЕХ)))
Комментарий прочитан.
Данных за 4 кл.гр. нет, значит надо брать.
Брать! Даже если есть выписка с указанием на «четвёрку»! Причиной могли оказаться спайки или даже всего одна спайка-шварта!
Отсутствует институт лечащего врача — больной передается в реанимационное отделение и его ведет палатный реаниматолог, большинству «доброжелательных» коллег совершенно наплевать на исход операции у онкологического больного 4 клиническая группа.
Онкологическим больным должна оказываться любая необходимая помощь. вы совершенно правильно поступили.
4 клин. группа рака- не повод для отказа в медпомощи. Показания к операции по поводе ОКН были. Пошли на операцию и верно сделали. Такие больные после операции быстро декомпенсируют. И могут даже умереть, если ресурсов к жизни осталось мало.
Хорошо, что есть такие врачи, которые думают, а не тупо говорят: «здесь 4 стадия, умирайте».
Комментарий онколога: к сожалению, общая подготовка в ВУЗах по онкологии никакая (сужу по себе: пять лет проработал общим хирургом, седьмой год — онколог), не хватает онкологических знаний общим врачам. Так, 4 стадия и 4 клиническая группа — две большие разницы. 4 стадия говорит о распространенности процесса, выставляется один раз — в момент диагностики заболевания. Если после лечения по поводу 1 стадии возникает прогрессирование опухолевого процесса , с метастазами хоть по всему организму — стадия остается 1. И стадирование TxN3M4 неверное, таким не бывает. 4 клиническая группа говорит о том, что опухолевый процесс не излечен и возможностей для эффективной противоопухолевоый терапии нет (или из-за резистентности процесса, или тяжести состояния пациента). Если интересно, могу скинуть белорусские стандарты диагностики и лечения злокачественных новообразований, еще лучше смотреть NCCN. Пожалуйста, простите меня за то, что как-бы учу тут. Просто для меня, когда я пришел в онкологию, все это было открытием. Как и то, что в онкологии я ничего не смыслил, а это огромный объем знаний, необходимых в работе с онкологическими пациентами.
Большое значение имеет организация здравоохранения, выделение онкологической службы в самостоятельную, это позволяет выполнять лечение профильных пациентов на значительно более высоком уровне. И примеров я готов привести множество, не буду занимать место. В том числе и в выборе тактики ургентному больному большое значение имело бы мнение онколога, чтобы определить, кому есть надежда помочь, а у кого надежды нет.
В данном конкретном случае, думается, причина смерти — недостаточное лечение в послеоперационном периоде. Конечно, не исключены инфаркт, инсульт, ТЭЛА и т.п. — очень часто патологоанатомы не очень их ищут у ракового больного, проще выставить распространенность опухолевого процесса.
Я работаю в крупном онкологическом центре, хирург. В данной ситуации, думаю, наши реаниматологи вытянули бы больную: по протоколу операции распространенность процесса не очень большая, компенсирована — могла стоять (рентгенография стоя). Если бы не случилось хирургических осложнений (все-же ушивание перфорации опухоли не лучшая операция, и сутки на момент секции были только четвертые); мне думается, что лучше была бы резекция кишки с илеостомой, если боитесь глушить культю — то даже 2 стомы. Безопасно, надежно. И, думаю, быстрее бы получилось. Кстати, какая продолжительность операции? Таким больным надо все сделать за 1-1.5 часа, желательно не больше. Поэтому удаление сальника, возможно, лишнее, было бы достаточно выполнить биопсию.
Безусловно, хирург молодец, что выполнил операцию. Этой больной вмешательство было показано, и она должна была выжить. Сколько бы она потом прожила — месяц или год — мы не знаем. К сожалению, пациентка погибла, не исключено, из-за неверного определения возможностей выздоровления реаниматологом. Хорошо бы знать больше про конкретную нозологию, тогда меньше риск сделать ненужную операцию (например, при прогрессировании рака яичников кишечную непроходимость хирургически практически никогда лечить не надо).
Уважаемый доктор. В 2007г. РМЖ т2н1м0-комплексное лечение. 2013г. мтс в 4 поясничный, облучение, в дек. -мтс в яичники. Удалили их,матку и сальник. Еще курс химиотерапии. С 2013 г. колют золендроновую кислоту (сказали, что пожизненно). +гормонотерапия. Меня записали в 4 кл. гр. Доктор мой уволился… И очень много проблем в этом году в диспансере. Например, проблемы с лекарствами…хотелось бы знать, как часто надо колоть золендронку? Куда еще может ударить? И что делать в этом случае? Спасибо.
Частота введения золендроновой кислоты разная в каждом отдельном случае.
Она не влияет на рак и образование метастазов, а укрепляет кости.
Стадию процесса выставил не зная первичного диагноза, клиническую группу- по тому что увидел.
Действительно важна мысль специалиста, коим Вы являетесь. И за реанимацию тоже спасибо, зная больную, могу сказать, что вытащить ее можно было, хоть на какое-то время (месяц-год), но тяжело. Я предполагал, что если не будет несостоятельности шва или ранней ОСКН, больная д.б. выжить. Этих осложнений не случилось. И Ваша реплика о недостаточном лечении в послеоперационном периоде как нельзя кстати. Я бы добавил «не совсем неадекватном».
По поводу илеотомы — не люблю я их, потери сильные, в наших условиях не невосполнимые. Если бы и решился на другую операцию- то резекция с анастомозом и обязательной интубацией кишки.
Это ОХП. помощь должна быть и необходима. но вот М4 не существует по ТNM системе. М1 и всё. т.е — есть мs .
С М4 действительно ошибка.
Здравствуйте , подскажите пожалуйста, мой муж сдал анализ на цитоморфологическое исследование из слизистой свода. тела и антрального отд.желудка. заключение : хронический гастродуоденит в стадии обострения. мне не понятно что врач написал Н.Р+++ что это значит? и макроскопическое описание 2-0,05 40,01 ?
Что за макроскопическое описание, мне самому непонятно. А Н.Р+++ означает, что обнаружен Helicobacter Pylori.
Добрый дем мне 31 год мне поставили диагноз злокачественное новообразование прямой кишки по биопсии аденокарценома с/а прямой кишки T4aN1MO 3ст. 2 клиническая группа. Предложили облучение и потом убрать все хирургическим путем. Прогнозов никаких толком не сказали. Только лишь о том что все будет хорошо. Я вся извелась у меня ребенок 9 лет. Межет кто мне может разьяснить мои прогнозы очень хочется жить и радоваться жизни.
Сложно что-то прогнозировать по интернету, лучше всего знает лечащий врач.
Здравствуйте у меня у мужа рак лёгкого после операции в 12 году МТС в лимфо узлы средостение в 17 году МТС в головной мозг с обширным отёком МТС в надпочечники но меня сейчас беспокоит удушье его каждый вечер что это может быть томограф сьделали там чтобы было удушье показаний нет что делать незнаю
Вы задаете странные вопросы. Пишете что у мужа рак лекого с метастазами. А потом спрашиваете, у мужа удушье — что это может быть?
Что конкретно нашли на томографии?
Здравствуйте! Обращаемся к Вам по поводу оказания помощи консультацией или оперативно. Моя мама больно раком шейки матки. При обращении в онкодиспансер её направили на консилиум. Консилиум постановил, что учитывая распространенность опухолевого процесса специальное лечение не показано. 4 клиническая группа.Очень прошу, Вас, ответить, неужели уже ничего нельзя сделать? Диагноз такой: С53.9. Рак шейки матки Т3ВхМ0, не исключается прорастание в мочевой пузырь, терминальные отделы мочеточников, двухсторонний уретрогидронефроз состояние после ЧПНС слева, полип прямой кишки, раковая кахексия.
Если вы спрашиваете, что можно сделать для ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, то ответ — ничего.
очень печально,спасибо за ответ.