Солитарная язва прямой кишки и внутренняя инвагинация
У ряда пациентов с расстройством дефекации не обнаруживают выпадения прямой кишки наружу, однако на проктограммах и в ходе ректороманоскопии возможно определить внутреннюю инвагинацию. Неизвестно, является ли она патологией, идентичной пролапсу. Синдром солитарной язвы прямой кишки проявляется хронической многократной пролонгированной дефекацией, сопровождающейся резкими потугами и промежутками между посещениями туалета от 30 мин до 1 ч. При этом возможно выделение крови и слизи; больной нередко с целью разрешения интенсивного позыва на дефекацию прибегает к мануальному удалению каловых масс.
Генез изъязвления, обнаруживаемого при ректороманоскопии, не ясен; некоторые утверждают, что ему способствует травма, нанесенная непосредственно пальцем, другие — травма верхушки инвагината, возникающая в результате его контакта с закрытым анальным каналом. Истинную язву обнаруживают не у всех пациентов; у некоторых вместо язвы находят оранжево-розовую бляшку с типичной локализацией на передней стенке прямой кишки в 5—8 см от края ануса. В ходе исследования биопсийного материала, как правило, обнаруживают гистологическую картину, наблюдаемую и в других отделах ЖКТ, где имеет место выпадение слизистой оболочки.
Данная патология трудно поддается лечению. Эффективность передней и задней ректопексии сеткой вначале была воспринята с энтузиазмом; группа пациентов подвергнута интраанальной операции, кроме того, некоторым больным выполнена проктэктомия и даже наложен колоа- нальный анастомоз или концевая колостома. В исследовании 81 пациента с синдромом солитарной ректальной язвы ректопексия эффективна лишь в 59% наблюдений. Обнаружение у некоторых больных солитарной ректальной язвы в колоанальном сегменте или колостоме, а также абсолютно непредсказуемые результаты хирургического лечения повышают привлекательность альтернативных методов лечения — комплекса лечебной гимнастики для тренировки анального сфинктера и физиотерапии. Целесообразно проводить терапию, направленную на нормализацию акта дефекации.
В ходе обследования пациента с нарушенным актом дефекации на проктограмме или при ректороманоскопии может быть установлена внутренняя инвагинация, но без сочетания с солитарной ректальной язвой или другими клиническими проявлениями данного синдрома. Трансабдоминальная ректопексия, выполненная у этих пациентов, не привела к заметному улучшению, хотя картина, визуализируемая на проктограммах, улучшилась. Примечательно, что внутренняя инвагинация не прогрессирует в полнослойный пролапс.
Колоректальный рак
Связь между колоректальным раком и выпадением прямой кишки не совсем ясна. У некоторых пациентов с опухолью прямой кишки натуживание при дефекации может стать причиной пролапса, что подтверждает ретроспективное сравнительное исследование 70 пациентов с выпадением прямой кишки и 350 лиц того же возраста в качестве контрольной группы. У больных с ректальным пролапсом риск обнаружения колоректального рака был почти в 4 раза больше (5,7 против 1,5% при ретроспективном анализе). Естественно, любое возникшее нарушение функции толстой кишки должно быть тщательно исследовано с целью исключения ректального пролапса, заслуживающего внимания клинициста.