Высокочастотную хирургию в наибольшей степени используют для термической коагуляции биологических тканей с помощью высокочастотного электрического переменного тока. Наиболее частые показания для этого — остановка кровотечений и девитализация биологических тканей. Однако высокочастотный ток, используемый ВЧ-генераторами, требует непосредственного контакта электрода с тканью. Большинство современных электрокоагуляторов обладает низкой дисперсионной энергией, минимально проникающей в ткань, создает не плотно прилегающий струп, который может отпадать, в результате чего вновь возникает кровотечение. Монополярное или биполярное приложение высокочастотного тока с помощью монополярных или биполярных электродов проблематично, так как коагулят прилипает к электроду, и при отведении электрода от ткани коагулированный сосуд может быть снова надорван, и возобновляется кровотечение.
Эту проблему можно решить, если подвести к коагулируемой ткани высокочастотный ток бесконтактно через ионизированную, а, следовательно, электропроводную газовую струю. Лучше всего для этого подходит инертный газ аргон. Аргон безопасен с медицинской точки зрения и по сравнению с другими инертными газами относительно дешев. Аргон ионизируется при относительно малой напряженности электрического поля. Для термической коагуляции биологических тканей аргон также подходит по той причине, что он не вступает в химические реакции с биологическими тканями при повышенной температуре. Последнее свойство чрезвычайно важно, так как при аргоновой коагуляции не возникает карбонизации коагулянта, и нет дымообразования.
Механизм коагуляции в хирургии
По своей сути аргоноплазменная коагуляция является электрохирургическим, монополярным, бесконтактным методом воздействия на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного и, как следствие, электропроводящего аргона — аргоновой плазмы. Инертный в обычных условиях газ аргон ионизируется под воздействием электрического поля, генерируемого между кончиком электрода, расположенного на дистальном конце зонда-аппликатора, и прилежащими тканями. Образующаяся при этом струя аргоновой плазмы, независимо от направления потока самого аргона, автоматически направляется в те участки тканевой поверхности, которые обладают наименьшим электрическим сопротивлением, и оказывает на них коагулирующее действие (Багт О. и соавт., 1994). Происходит быстрая коагуляция большой поверхности с созданием тонкого слоя (до 3 мм) надежного струпа. При работе аргоноплазменного коагулятора температура на ткани никогда не превышает 110° благодаря охлаждающему действию аргона. Как только струп сформировался, дальнейшего проникновения энергии в ткань не происходит. Глубина ее проникновения в ткань примерно в 2 раза меньше, чем при традиционной коагуляции, что значительно снижает риск перфорации тонкостенных органов и позволяет использовать аргоноплазменную коагуляцию в двенадцатиперстной и толстой кишке, а также в пищеводе. Поскольку аргон не поддерживает горения, происходит меньшее обугливание ткани, а дым практически отсутствует.
Применение аргона в медицине
Благодаря своим физическим свойствам метод аргоноплазменной коагуляции находит широкое применение, в частности, для реканализации рубцовых и опухолевых стриктур, остановки кровотечений из опухолей, удаления новообразований. Аргоноплазменная коагуляция является методом выбора у больных, находящихся на гемодиализе. Частым осложнением у этих пациентов является эрозивный гастродуоденит с кровотечением. Любой контакт со слизистой приводит к усилению кровотечения, поэтому аргоноплазменная коагуляция — практически единственный метод остановки кровотечения у этих больных.
Первые результаты, полученные при использовании аргоно-плазменной коагуляции, для эндоскопической остановки и профилактики желудочно-кишечных кровотечений, показали, что метод обеспечивает эффективную и безопасную коагуляцию, и это ставит его в ряд с проверенными практикой средствами эндоскопического гемостаза. Одним из важнейших преимуществ аргоноплазменной коагуляции является то, что воздействие осуществляется с расстояния от 2 до 10 мм, а, следовательно, отсутствуют побочные эффекты, свойственные контактным методам.
Первый клинический опыт применения аргона в хирургии свидетельствует о том, что использование плазменной коагуляции особенно эффективно при кровотечениях из пороков развития сосудов. Однако аргоноплазменная коагуляция находит все более широкое применение при лечении кровотечений при синдроме Маллори-Вейсса, из варикозно-расширенных вен, а также кровотечениях язвенной этиологии. С помощью аргоноплазменной коагуляции можно останавливать кровотечение из сосудов диаметром до 2 мм.
Необходимо отметить, что аргоновая коагуляция мало эффективна в местах с небольшим обзором, например, при кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, при ее выраженной рубцовой деформации. Достаточно кратковременного контакта электрода с тканью, как происходит пломбировка канала, по которому подается газ, и аргоноплазменный превращается в обычный монополярный коагулятор. Кроме того, отметили частое образование подслизистых эмфизем за счет попадания струи аргона в подслизистый слой. Однако эмфизема рассасывалась уже во время эндоскопического исследования. Некоторые больные отмечали выраженные болевые ощущения во время работы аргоноплазменного коагулятора за счет перерастяжения желудка газом.
К бесконтактным методам коагуляции относится метод спрей-коагуляции. Режим спрей-коагуляции имеется у многих современных генераторов (BERCHTOLD, ERBE, MARTIN). Создаваемое мощным током искрение между электродом и тканью через воздушное пространство по направлению к клеткам с минимальным сопротивлением, приводит к дегидратации и сжатию поверхностных клеток. В результате происходит поверхностный некроз и обугливание ткани, которое действует как изолятор против более глубокого высушивания. При спрей- коагуляции некроз возникает только в месте контакта искрения с тканью. С помощью спрей-коагуляции возможна остановка кровотечения из крупных сосудов (но только в том случае, когда хорошо визуализируется кровоточащий сосуд), а также из неглубоких обширных повреждений слизистой оболочки. Спрей-коагуляция может применяться для профилактики кровотечения (когда имеется белый, рыхлый тромб).
При работе в режиме спрей-коагуляции среднее расстояние между пуговчатым электродом и тканью равно 3 — 5 мм. При контакте электрода с тканью происходит обычная монополярная коагуляция (электрохирургическая).