Поллиноз

Поллиноз является  широко распространенным аллергическим заболеванием, которое вызываются пыльцой растений. Для поллиноза характерны острые аллергические воспалительные изменения в слизистых оболочках дыхательных путей и глаз.

История поллиноза имеет древние корни, но первое сообщение о случае сезонного поражения глаз сделал в 1819 г. английский врач Босток. Заболевание было названо сенной лихорадкой, так как его причиной считалось сено. Позже, в 1873 г., английский врач Блэкли описал причину и особенности клинического течения поллиноза. Это заболевание известно также под названиями «пыльцевая аллергия», «пыльцевая ринопатия».

Эпидемиология и этиопатогенез

Поллиноз – распространенное аллергическое заболевание, которое встречается, по данным разных авторов, у 5-30% населения. Чаще им страдают лица молодого возраста, но заболевание может наблюдаться в любом возрасте. Распространенность поллиноза колеблется в разных регионах и зависит от многих факторов – климатогеографических особенностей региона и связанных с ними особенностей распространенности тех или иных растений и степени их аллергенности. Эти свойства пыльцы обеспечиваются ее летучестью, накоплением в воздухе в значительных концентрациях, строением (диаметр 20-60 мкм), благодаря чему она может проходить сквозь эпителий слизистой оболочки. Современными исследованиями было доказано, что причиной поллиноза может быть пыльца растений и споры грибов.

В настоящее время известно более семисот видов аллергенных растений и их пыльцы. Наиболее частой причиной поллиноза является пыльца березы, дуба, ольхи, тополя, реже – акации, сосны, таких сорняков, как амброзия, полынь, лебеда, а также луговых трав – мятлика, тонконога, злаковых – ржи, овсяницы, ежи, тимофеевки, райграса).

Отмечается три пика обострений поллиноза:

весенний – с начала апреля до середины мая – связан с цветением таких деревьев, как береза, дуб, и одуванчиков;
летний – с конца мая до конца июля (повышение в воздухе концентрации пыльцы цветущих луговых злаковых трав);
летне-осенний – с конца июля до октября и связан с цветением сложноцветных – полыни, лебеды и амброзии. Концентрация пыльцы в воздухе зависит от температуры воздуха, атмосферного давления, скорости ветра. Содержание пыльцы в воздухе снижается после дождя, при высокой влажности и в безветренную погоду. Максимальная концентрация пыльцы, которую вырабатывают растения приходится на  утренние часы.

Поллиноз является примером аллергических заболеваний, протекающих по механизмам аллергических реакций первого типа.

Патогенез поллиноза связан с оседанием гранул пыльцы на слизистой оболочке носа, глотки, конъюнктивы, где они очень быстро достигают иммуно-компетентных клеток. При контакте аллергена преимущественно с Т-хелперами 2 типа начинают продуцироваться интерлейкины 3, 4, 5. Вследствие этого В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, продуцирующие IgE, увеличивается количество тучных клеток, на поверхности которых возрастает число рецепторов к IgE, активизируются эозинофилы. При повторном поступлении аллергена он связывается с образовавшимися против него специфическими IgE. При этом происходит дегрануляция тучных клеток с выделением из них медиаторов (в основном гистамина), которые и вызывают клинические проявления аллергии, зависящие от места развития аллергической реакции – ранняя фаза аллергической реакции. За развитие поздней фазы ответственны эозинофилы. При активации тучной клетки образуется большое количество метаболитов арахидоновой кислоты – сульфидопептидных лейкотриенов, действие которых в 1000 раз превосходит действие гистамина, способствуя усилению отделения слизи в воздухоносных путях, усилению действия других медиаторов аллергии.

Клиническая картина

Основными клиническими проявлениями поллиноза служат аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и пыльцевая бронхиальная астма.

Аллергический ринит при поллинозе – сезонный аллергический ринит (САР) – отличается сезонностью развития симптомов и проявляется выделениями из носа, нарушением носового дыхания, зудом в носу. Чихание может развиться внезапно или ему может предшествовать зуд в носу. Ринорея характеризуется обильным выделением секрета, которое приводит к раздражению крыльев носа и губы. Заложенность носа обусловлена отеком слизистой оболочки его полости и приводит не только к затруднению носового дыхания, но и к снижению обоняния и слуха, появлению головной боли. Все симптомы наиболее выражены по утрам. В разгар сезона пыления «виновных» растений могут отмечаться общие симптомы: легкая утомляемость, раздражительность, депрессия, отсутствие аппетита, похудение и др. После окончания сезона пыления симптомы САР, как правило, исчезают. Иногда они сохраняются в течение 1-3 недель после прекращения пыления, что связано с неспецифической гиперреактивностью слизистой оболочки у больных поллинозом, особенно проживающих в экологически неблагоприятных регионах. Загрязнение окружающей среды удлиняет сроки палинации растений, изменяет антигенную структуру пыльцы, усиливая ее аллергенность.

Сезонный аллергический конъюнктивит, так же как и САР, характеризуется четкой сезонностью развития симптомов со стороны глаз и наблюдается у 47-92% больных поллинозом. Основными симптомами являются зуд глаз, слезотечение, чувство инородного тела в глазах, иногда – светобоязнь. Чаще у больных поллинозом отмечается сочетание симптомов ринита и конъюнктивита.

Кроме риноконъюнктивальных симптомов, при поллинозе может наблюдаться аллергическое поражение бронхолегочной системы. Известно, что в среднем в 40% случаев поллиноз трансформируется в бронхиальную астму или эти заболевания могут сосуществовать. Современными исследованиями доказан факт ремоделирования трахеобронхиального дерева у больных с аллергическим ринитом, проявляющийся нарушением структуры и разрушением мерцательного эпителия бронхов, что ускоряет появление клинических симптомов в виде приступов бронхоспазма. При поллинозе также отмечается четкая сезонность развития симптомов удушья и других симптомов бронхиальной астмы, соответствующая периоду пыления  растений.

Редкие проявления поллиноза — поражения кожи, нервной, эндокринной системы, мочеполовой системы. К аллергодерматозам наиболее часто относятся крапивница, ангионевротический отек, а также атопический дерматит, которые отмечаются у 4-8% больных.

Диагностика

Диагностика поллиноза, как правило, трудностей не вызывает и основывается на анализе аллергологического анамнеза с учетом цветения растений, характера клинических симптомов и результатов объективного специфического аллергологического обследования больного.

Кожные тесты (прик-тест, скарификации) с аллергенами, которые ставятся вне сезона пыления растений, дают возможность не только подтвердить диагноз, но и выявить причинный аллерген.

В крови больных выявляются специфические IgE-антитела к пыльце растений, хотя, по мнению большинства исследователей, диагностическая значимость их у больных поллинозом ниже, чем информативность кожных тестов.

Дифференциацию диагноза «поллиноз» следует проводить при инфекционном рините и конъюнктивите, неаллергических формах ринита и конъюнктивита.

Лечение

Лечение поллиноза должно включать элиминацию аллергена; в период обострения – фармакотерапию; вне периода обострения – аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ); образовательные программы для пациентов.

Элиминация аллергенов подразумевает следующие рекомендации.

В сезон пыления растений по месту проживания желательно выехать в регионы, где «виновные» растения не растут, либо сезон пыления уже прошел или не наступил. Для больных поллинозом из восточных областей страны рекомендуется уезжать в западные регионы или проходить реабилитационное лечение в этот период в спелеоцентрах Украинской аллергологической больницы пос. Солотвино Закарпатской области и научно-практического объединения «Реабилитация» г. Ужгорода.
Если нет возможности уехать, то больному рекомендуется  меньше находиться на улице, особенно в ранние утренние часы и в сухую жаркую погоду, что связано с максимальной концентрацией пыльцы в это время. Прогуливаться рекомендуется в вечернее время и после дождя.
Не рекомендуется пребывание в местах массового цветения растений (выезды на природу, дачные участки, в сельскую местность).
Нельзя открывать окна в утренние часы, необходимо занавешивать их влажной марлевой сеткой, а для очистки воздуха помещений использовать современные очистители.
При выходе на улицу рекомендуется пользоваться защитными очками, при возвращении в помещение желательно промыть глаза, нос, прополоскать горло.
Нельзя употреблять в пищу продукты, имеющие перекрестные свойства с причинными аллергенными растениями.

При сенсибилизации к грибам больным поллинозом не рекомендуется употреблять пиво, квас, шампанское, вино, ликер, сыры, особенно с наличием плесневых грибов, дрожжевое тесто, квашеную капусту и др.

Фармакотерапия поллиноза включает лечение всех его клинических проявлений: сезонного аллергического ринита и сезонного аллергического конъюнктивита, пыльцевой бронхиальной астмы, при необходимости – кожных проявлений [7-9].

При легкой форме САР рекомендуются стабилизаторы мембран тучных клеток – кромоны (недокромил натрия, кромогликат натрия). Они безопасны и практически лишены побочных эффектов. Эти препараты имеют высокий уровень безопасности, но они уступают по противовоспалительной активности топическим глюкокортикостероидам. Кроме того, показаны пероральные Н1-гистаминовые блокаторы, преимущественно II и III поколения – левоцетиризин, дезлоратадин (эффект дезлоратадина сравним с эффектом псевдоэфедрина), фексофенадин. Эти препараты эффективно уменьшают симптомы ринита – зуд в носу, чихание, ринорею, заложенность носа, действуют быстро (в течение 0,5-1 ч) и продолжительно (до 24 ч), что позволяет назначать их 1 раз в сутки.

Деконгестанты-симпатомиметики (нафазолин, тетризолин, ксилометазолин и др.) оказывают сосудосуживающий эффект и при кратковременном применении не вызывают нежелательных побочных явлений. Продолжительность их применения при поллинозе не должна превышать 3-5 дней. Длительное применение этих препаратов приводит к морфологическим изменениям слизистой оболочки носа, тахифилаксии, медикаментозному риниту.

Интраназальные антихолинергические средства представлены ипратропия бромидом, который за счет блокады мускариновых рецепторов уменьшает только ринорею, поэтому рекомендуется в сочетании с сосудосуживающими препаратами. В настоящее время хорошую эффективность при лечении САР продемонстрировал препарат, сочетающий ипратропия бромид с ксилометазолином.

Механизм действия антагониста лейкотриеновых рецепторов монтелукаста связан с ингибицией аллергического воспаления, опосредованного лейкотриенами.

При умеренной и тяжелой форме САР рекомендуются эндоназальные кортикостероиды – беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат, мометазона фуроат. При тяжелом течении заболевания иногда могут назначаться системные глюкокортикостероиды коротким курсом. Не рекомендуется их введение внутримышечно, а также местно, под слизистую оболочку из-за выраженных побочных эффектов и развития синдрома отмены, снижения чувствительности стероидных рецепторов, что в дальнейшем будет ограничивать эффективность топических (эндоназальных) кортикостероидов.

При сезонном аллергическом конъюнктивите рекомендуется применять пероральные антигистаминные препараты, глазные капли кромонов или глазные Н1-блокаторы (олопатадин).

Лечение пыльцевой бронхиальной астмы производится в соответствии со степенью тяжести обострения в период обострения заболевания согласно приказу МОЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. В этот период применяются бронхолитические ингаляционные препараты – ?2-агонисты короткого действия, топические ингаляционные глюкокортикостероидные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, анти-IgE-препараты.

В период вне обострения при отсутствии противопоказаний следует рассмотреть возможность использования аллерген-специфической иммунотерапии.

АСИТ – метод лечения, который позволяет добиться ремиссии заболевания, предотвратить развитие его более тяжелых форм и осложнений, поэтому АСИТ следует рассматривать как один из основных методов лечения поллиноза при отсутствии противопоказаний к его проведению. Принцип метода заключается во введении специальной аллерговакцины, приготовленной из пыльцы растений, в постепенно возрастающих концентрациях. Врач-аллерголог индивидуально подбирает для больного наборы и схемы введения аллергенов. При правильном применении этот метод эффективен и безопасен. Проведение АСИТ при САР рекомендовано приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. В рекомендациях ARIA также есть указания на использование метода АСИТ при САР. На сегодняшний день аллергологи Украины широко используют метод АСИТ для лечения ринита и аллергического конъюнктивита с хорошими результатами. При этом важно использовать аллергены из пыльцы регионально произрастающих растений.

Однако, несмотря на усилия аллергологов, иногда не удается достичь устойчивого эффекта в лечении поллиноза даже при применении самых современных средств и технологий.