Тимербулаттов В.М., Ямалов Р.А., Сагитов Р.Б., Загидуллин Р.А.
Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГОУ ВПО Башгосмедуниверситета Минздравсоцразвития России. ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г.Уфа
Актуальность
Безоары представляют собой инородные тела, образующиеся в желудке или кишечнике из клетчатки овощей и фруктов, косточек различных плодов, волос, шерсти, смол, некоторых видов жиров, красящих веществ, сгустков крови.Чаще наблюдаются фитобезоары на основе растительной клетчатки и других растительных компонентов, которые не разрушаются желудочным соком. При употребление незрелой хурмы освобождающиеся из нее смолистые компоненты склеивают непереварившиеся волокна и плодовые клеточки в плотную массу, которая в дальнейшем достигает каменистой плотности и внушительных размеров[1].
Классификация: Согласно классификации (Ш.А.Гулордана, А.С.Кофкин 1969) безоары желудка и кишечника можно разделить на следующие группы:
- Трихобезоары или волосяные шары
- Фитобезоары или безоары растительного происхождения.
- Стибо(себо)безоары или безоары животного происхождения.
- Безоары органического характера: лекарственные вещества(салол), столярной политуры: лаков, смол, гудрона, при минерализации сгустка крови в просвете желудка.
- Безоары эмбрионального происхождения. Формируется из дермоидной кисты желудка. К этой группе относятся и мекониевые камни.
- Полибезоары: безоары смешанного происхождения. [1]
Клинический случай
Больная М. 15 лет поступила 25 сентября 2012 года в отделение абдоминальной хирургии ГБУЗ РБ «БСМП» г. Уфы в экстренном порядке с жалобами на острые боли в животе, горечь во рту в течение последних двух недель. В результате клинико-лабораторного обследования острая хирургическая патология была исключена. Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови были в пределах нормы. Ультразвуковое исследование брюшной полости – хронический бескаменный холецистит. При гастроскопии 26.09.12 желудок обычных размеров, не увеличен. Содержимое сок, слизь. В полости желудка выявлено инородное тело (безоар) плотной консистенции размерами 8х4 см. В области угла желудка – хроническая язва размерами 1,5х1 см, слизистая желудка ярко гиперемированная, отечная. Привратник округлой формы, свободно проходимый эндоскопом. Слизистая двенадцатиперстной кишки розовая. При контрольной гастроскопии 27.09.12 была произведена оценка технической возможности эндоскопического удаления безоара. Попытка размельчения безоара при помощи эндоскопических щипцов, ножниц, эндопетли была неудачной. Безоар представлял собой плотное, солидное образование, с которого было невозможно взять скус даже при помощи биопсийных щипцов. Было установлено, что больная имеет вредную привычку заглатывания волос и неустановленных инородных тел. Решено было провести курс медикаментозной терапии включающий ингибиторы протонной помпы, антибактериальную терапию. С учетом невозможности эндоскопического удаления безоара рассматривались другие варианты лечения такие как литотрипсия, растворение безоара и т.д. Однако было решено выполнить удаление безоара желудка хирургическим путем, как наиболее безопасным и радикальным способом лечения после заживления язвы желудка. При контрольной гастроскопии отмечалась положительная динамика заживления язвы желудка- уменьшение размеров язвы до 0,8х0,7 см, уменьшение гиперемии слизистой оболочки желудка. Больная была выписана 13.10.2012 с рекомендациями повторной госпитализации в хирургическое отделение для планового оперативного лечения после заживления язвы желудка.
Спустя двое суток после выписки больная поступила повторно 15.10.12 в экстренном порядке с болями в животе.
На основании жалоб, анамнеза развития заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования был выставлен диагноз: Безоар желудка. Хроническая язва (пролежень) желудка.
Учитывая большие размеры 8х4 см, солидный характер безоара, невозможность эндоскопического удаления решено было выполнить оперативное лечение в плановом порядке.
Операция: 18.10.12 лет под эндотрахеальным наркозом была выполнена минилапаротомия длиной до 6,0 см. Гемостаз. Выпота нет. При ревизии в антральном отделе желудка пальпируется подвижное образование размерами до 8х4 см. Желудок взят на держалки (рис. 1), произведена гастротомия в поперечном направлении длиной 5,0 см. С техническими трудностями образование извлечено из желудка (рис. 2). При осмотре слизистая желудка гиперемированная, в области угла определяется хроническая язва (пролежень) размерами 8х7 мм. Желудок ушит двухрядным швом (рис.3). Шов герметичен. Операционная рана послойно ушита наглухо.
Рис.1 Гастротомия из минидоступа.
Рис.2 Извлечение безоара.
Рис.3 Ушивание гастротомной раны.
Макропрепарат: Образование (полибезоар) черного цвета, размерами 8,0х5,0х4,0 см состоит из волос, органического вещества типа пенопласт. Образование овальной формы, слоистое, каменистой плотности, с гладкой поверхностью (рис. 4) , на разрезе сетчатая структура серо – желтого цвета, напоминающая монтажную пену (рис.5).
Рис. 4 Макропрепарат безоар желудка (полибезоар).
Рис. 5 Безоар на разрезе.
В послеоперационном периоде получала обезболивающую, инфузионную, противоязвенную терапию, физиолечение. Течение послеоперационного периода гладкое, рана зажила первичным натяжением. Гистология от 24.10.12. № 46727 – 29/3. Заключение.: Инородное тело плотной консистенции, серо – коричневого цвета.
Выписана 30.10.12. в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 1,5 месяца. Жалоб нет. Здорова. Рекомендовано ФГДС контроль через 1,5 месяца, консультация психиатра.
Заключение
При введении пациентов, проглотивших инородное тело, следует придерживаться рекомендаций, принятых международной группой экспертов в 2002 году Guideline for the management of ingested foreign bodies [2]. Любое инородное тело, не прошедшее через желудок в течение 3 – 4 недель должно быть извлечено эндоскопически ( в описанном клиническом случае это было невозможно). Предметы без острых краев, расположенные в более дистальных отделах желудочно-кишечного тракта, сохраняющие свою локализацию неизмененной дольше 7 дней, следует удалять хирургическим путем. Инородные тела вызывающие повышение температуры тела, рвоту или другие выраженные симптомы, подлежат немедленному извлечению.
Безоары желудка протекают бессимптомно. Обычно проявляются тупыми болями и чувством тяжести в эпигастральной области, быстрым насыщением, снижением аппетита и массы тела, тошнотой, рвотой. Реже могут быть причиной: перфорации желудка, пилоро-дуоденальной или кишечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения, механической желтухи. Нередко наблюдается сочетание безоаров с язвой желудка, в возникновении которой особую роль играет длительно существующее в желудке плотное инородное тело. Помимо хирургического лечения данная группа больных нуждается в консультативной помощи психолога, психиатра. Больной М. 15 лет рекомендовано было ФГДС контроль через 3 месяца после операции и, что очень важно, консультация психиатра.
Литература
- Бебуришвили А. Г., Мандриков В. В., Акинчиц А. Н.,Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клиническихординаторов, хирургов и эндоскопистов.— Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2007.— 33
- Guideline for the management of ingested foreign bodies http://www.asge.org/uploadedFiles/Publications_and_Products/Practice_Guidelines/2002_foreignBodies.pdf
Источник http://jecs.ru
Cтатья переопубликована с разрешения редакции журнала «Клиническая и экспериментальная хирургия».
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.