Mara Mendes - Surgeryzone - медицинский сайт

Диагностика заболеваний периферический артерий — лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс, сегментарное измерение давления

Пациенты с сосудистой патологией должны быть информированы, что точный анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов исследования (определение лодыжечно-плечевого индекса, ППИ, измерение давления по сегментам, запись пульсовой волны, дуплексное сканирование, допплерометрия, нагрузочные тесты). Подобные исследования обеспечивают информацией с целью определения плана лечения. При необходимости эти данные могут быть дополнены МРТ, КТ, аорто- артериографией .

Неинвазивные исследования позволяют объективно оценить состояние нижней конечности и разработать план лечения больного, контролировать его состояние в процессе и после лечения. Обследование больного должно быть ограничено только необходимыми методами (табл. 9). Неинвазивные физиологические тесты (лодыжечно-плечевой индекс, ППИ, сегментарное определение АД) относительно недороги и прогностически ценны. Данные исследования при ЗПА позволяют: а) объективно поставить диагноз ЗПА; б) количественно оценить степень поражения; в) определить локализацию поражения артериального русла; г) определить течение заболевания и ответ на терапию.

Лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс, сегментарное измерение давления

Класс I

1. Измерение ЛПИ в покое должно применяться при установлении диагноза или при подозрении на ЗПА у симптомных больных с ишемией напряжения, с незаживающими язвами, у пациентов 50 лет и старше (уровень доказательности С).

2. Лодыжечно-плечевой индекс должен измеряться на обеих ногах (уровень доказательности В).

Пальце-плечевой индекс должен проводиться для выявления ЗПА у больных, при подозрении на ЗПА по данным клиники и невозможности выполнения ЛПИ (некомпрессируемые сосуды обычно при СД и у пациентов пожилого возраста) (уровень доказательности В).
Сегментарное определение давления используется при диагностике ЗПА, когда при планировании лечения необходимо определить анатомическую локализацию поражения (уровень доказательности В).

Таблица 8

Диагностический метод	Преимущества	Ограничения
1	2	3
ЛПИ	Быстрый и экономичный метод оценки при ЗПА	Может быть неэффективным, когда с помощью манжеты невозможно снизить АД (некомпрессируемые артерии ног), что встречается при СД или у пожилых людей
ППИ	Быстрый и экономичный метод оценки при ЗПА. Возможна оценка пальцевой перфузии при окклюзии мелких артерий. Применяется у больных с некомпрессируемой задней берцовой артерией или артерией тыла стопы	Для получения точных результатов требует маленьких манжет и скрупулезного соблюдения техники выполнения
Сегментарное измерение давления	Применяется для подтверждения или снятия диагноза ЗПА, а также для определения анатомической локализации поражения артерий, что необходимо для выработки плана лечения. Обеспечивает данными относительно выживаемости больного, сохранения конечности, заживления ран. Используется для мониторинга результатов лечения	Может быть неточным, когда при нагнетании воздуха в манжету имеются некомпрессируемые артерии, что встречается при СД или у пожилых людей

Преимущества и недостатки неинвазивных и инвазивных диагностических методов

1	2	3
Допплеровское исследование	Метод применяется для оценки анатомии, тяжести и прогрессиро- вания ЗПА. При некомпрессируемых артериях дает информацию относительно локализации поражения. Предоставляет количественные данные после ре- васкуляризации	«Нормализация пульса» после стеноза может уменьшить чувствительность теста. Специфичность теста больше при поражении поверхностной бедренной артерии, чем при окклюзионном поражении аорто- подвздошного сегмента. Не позволяет визуализировать анатомию артерий. Ограниченная точность в извилистых кальцинированных сегментах артерий; нечувствителен к подвздошным артериям (ожирение, газообразование, извитость артерий)
Дуплексное УЗИ	Применяется для установки диагноза ЗПА, анатомической локализации, степени локального стеноза артерии, а также для отбора больных на хирургическую или эндоваскулярную процедуру. Используется для оценки функции шунтов при бедренно-подколенном, бедренно-берцовом или стопном шунтировании аутовеной (не сосудистым протезом)	Точность снижается у некоторых больных при аортоподвздошном поражении из-за ожирения, газов кишечника. Кальциноз может снизить точность исследования. Чувствительность снижена при выявлении стенозов дистальнее по отношению к более проксимальным стенозам. Сниженная прогностическая ценность при оценке функции сосудистых протезов
Пальцевое нагрузочное исследование с пре- и постнагрузочным ЛПИ	При нормальном ЛПИ в покое подходит для постановки диагноза ЗПА. Может быть выполнен при отсутствии тредмила, относительно недорог	Предоставляет качественные, а не количественные результаты. Не у всех больных с ПХ нагрузка может выявить симптомы

1	2	3
Тредмил-тест	Позволяет дифференцировать ПХ от псевдохромоты. Пригоден для диагностики ЗПА при нормальном ЛПИ в покое. Объективно документирует выраженность ограничения симптоматики при ПХ, особенно когда используется со стандартным протоколом тредмила. Показывает безопасность нагрузки и обеспечивает данными по конкретизации предписаний по нагрузке у больных с ПХ перед началом индивидуальной программы физических упражнений. Применяется для оценки объективного функционального ответа на терапию ПХ	Требуется применение тредмил- аппарата с ЭКГ-мониторингом или без него, а также наличие специального штата сотрудников
МРА	Применяется для оценки анатомии при ЗПА и оценки значимых стенозов, а также для отбора больных на хирургическую или эндоваскулярную процедуру	Возможно завышение степени стеноза. Может быть неточен при наличии стентов в исследуемых сосудах. Неприменим при противопоказаниях к МРТ (ЭКС, внутримозговые стенты, клипы и т. д.)
КТА	Применяется для оценки анатомии при ЗПА и оценки значимых стенозов, а также для отбора больных на хирургическую или эндоваскулярную процедуру.	Однодетекторная КТА обладает сниженной точностью по отношению к стенозам артерий. Пространственное разрешение ниже, чем цифровая субтракционная ангиография. Заполнение контрастом вен может искажать изображение артерий.

Помогает установить патологию мягких тканей при ЗПА — аневризмы артерий, сдавление артерий, кистозная болезнь адвентиции. Используется при противопоказаниях к МРТ.

Внутримозговые стенты, клипы не создают артефактов.

По времени выполняется быстрее МРТ

Асимметричное заполнение в обеих ногах приводит к искажению артериальной фазы в некоторых артериях. Точность и эффективность не так хорошо изучены, как при МРТ. Стратегия лечения, основанная на КТА, не была сравнена с таковой при ангиографии. Требуется йодсодержащий контраст и рентгеновское излучение (хотя доза меньше, чем при ангиографии). Ограничено использование при почечной дисфункции из-за йодированного контраста

Контрастная ангиография

Метод визуализации анатомии поражения при ЗПА, когда планируется реваскуляризация

Инвазивная оценка связана с риском кровотечения, инфекции, осложнений со стороны доступа (расслоение, гематома), атероэмболизацией, аллергией на контраст, контрастной нефропатией. При критической ишемии могут плохо визуализироваться берцовые и стопные сосуды. Сосуды ниже колена могут быть плохо визуализированы с помощью цифровой субтракционной ангиографии. Для визуализации эксцентрического поражения необходимы многоплановые проекции

Таблица 9

Клиническая картина	Неинвазивный сосудистый тест
Асимптомные ЗПА	Лодыжечно-плечевой индекс
Перемежающаяся хромота	ЛПИ, сегментарное давление, запись пульсовой волны, дуплексное УЗИ, нагрузочные тесты с ЛПИ
Возможная псевдохромота	Нагрузочные тесты с ЛПИ
Послеоперационная оценка венозного шунта	Дуплексное УЗИ
Бедренные псевдоаневризмы, подвздошные или подколенные аневризмы	Дуплексное УЗИ
Подозрение на аневризму брюшной аорты, наблюдение за АБА	Абдоминальное УЗИ, КТА, МРА
Кандидаты на реваскуляризацию	Дуплексное УЗИ, КТА, МРА

Лодыжечно-плечевой индекс

Измерение ЛПИ обеспечивает объективными данными, которые служат стандартом постановки диагноза ЗПА в эпидемиологических исследованиях, специальных сосудистых лабораториях и амбулаторной практике. лодыжечно-плечевой индекс дает возможность судить о прогнозе относительно выживаемости и заживления ран. лодыжечно-плечевой индекс может быть использован в качестве скрининга, метода оценки эффективности лечения, а также мониторинга течения ЗПА после хирургического вмешательства. Показатели ЛПИ оцениваются путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того, как больной находился в положении лежа в течение 10 минут.

Оптимальные данные получаются при использовании манжет, которые подходят к надлодыжечной области. Систолическое давление измеряется с помощью ручного допплеров- ского датчика с частотами 5-10 МГц. В норме может быть минимальный менее 12 мм рт. ст. градиент систолического давления на руках. Ввиду распространения окклюзионных поражений подключичной и подмышечной артерий у больных с ЗПА давление необходимо регистрировать на обеих руках. Если показатели АД на руках не одинаковы, скорее всего, имеется стенотическое поражение подключичной и подмышечной артерии, тогда для последующих вычислений необходимо использовать наивысший показатель АД. У здоровых индивидуумов давление на лодыжках на 10-15 мм рт. ст. выше, чем на плечевых артериях, и нормальный лодыжечно-плечевой индекс систолического давления более 1,00. Результаты должны быть записаны с сотыми долями.

Измерение ЛПИ — надежный и эффективный метод по сравнению с ангиографией. Его положительная предсказующая ценность составляет 90%, отрицательная предсказующая ценность — 99%, общая точность — 98%.

Во многих исследованиях изучалась вариабельность измерений ЛПИ. Установлено, что большинство вариаций в измерении связано с методикой, а не с различиями между измеряющими. Считается, что лодыжечно-плечевой индекс обладает воспроизводимостью приблизительно 0,10.

Регистрация ЛПИ может давать большие различия, чем абсолютные цифры давления на лодыжке при дифференцировке между нормальными артериями конечности и пораженными. Показатель лодыжечно-плечевого индекса менее 0,90 считается ниже нормы. Если показатель находится в пределах 0,41-0,90, то изменения трактуются как умеренно-слабовыраженные, если меньше либо равен 0,40, то как тяжелые. Эти относительные категории обладают прогностической ценностью. Например, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,50 указывает о наступлении критической ишемии в течение последующих 6,5 лет наблюдения. В то же время когда ЛПИ менее 0,40, вероятнее всего, больные испытывают боль в покое. Таким образом, по степени снижения ЛПИ можно выявить индивидуумов с потенциально высоким риском последующего развития болей в покое, ишемических язв и гангрен.

Показатели регистрации ЛПИ могут быть неточными у больных с неопределяемым систолическим АД. Количество некомпрессируемых артерий увеличивается у пожилых людей и больных диабетом. В данных ситуациях невозможно преодолеть систолическое АД более 200 мм рт. ст. путем нагнетания воздуха в манжету. Несмотря на высокое систолическое давление у этих больных, артериальная патология и частота сердечно-сосудистых событий повышаются у больных СД и при наличии других факторов риска.

Сегментарное измерение давления

Артериальное давление может быть также измерено с помощью плетизмографических манжет, помещенных последовательно на конечность на разных уровнях. Как правило, манжеты помещаются на верхнюю и нижнюю части бедра и голени выше лодыжки. Другой приемлемый метод — это использование 3-манжетной методики — одна на бедре и две на голени. Систолическое АД с нижней конечности также может быть соотнесено с показателями на верхней конечности аналогично измерению ЛПИ. Эти неинвазивные измерения позволяют сделать вывод об интраартериальных показателях давления. В противоположность ЛПИ сегментарное измерение давления позволяет установить локализацию стеноза в артериальном русле по градиентам давления в разных отделах конечности (пороговые значения градиента — 20 мм рт. ст.). Таким образом, сегментарное измерение давления позволяет судить о локализации и степени поражения артерий неинвазивно. Как и лодыжечно-плечевой индекс, показатели сегментарного измерения давления могут быть завышены или не подходить для интерпретации у больных с некомпрессируемыми артериями.

У пациентов с СД, пожилых и диализных больных по поводу терминальной ХПН могут быть некомпрессируемые артерии из-за кальциноза меди. Данная ситуация может помешать получению точных результатов ЛПИ или сегментарного давления. Под некомпрессируемыми артериями понимают лодыжечно-плечевой индекс больше 1,3; ненормальное повышение или ненормальный прирост измеренного давления на нижней конечности выше нормального физиологического повышения систолического давления от сердца к артериальному сегменту на конечности (обычно более 20 мм рт. ст., или на 20% выше, чем плечевое систолическое давление). У таких больных диагноз ЗПА может быть установлен путем измерения систолического давления на пальце и пальце-плечевого индекса. Пальце-плечевой индекс менее 0,7 является основанием для постановки диагноза ЗПА. Измерение давления на пальцах является чувствительным диагностическим тестом у таких больных, так как пальцевые артерии обычно не подвержены кальцинозу, который, как правило, снижает компрессируемость более проксимальных артерий. Этот тест проводится путем помещения специальных небольших окклюзионных манжет на проксимальную половину большого или указательного пальца и регистрации восстановления пульсации в пальце (что указывает на систолическое перфузионное давление) оцениваемого с использованием плетизмографии.

Клиническая картина заболеваний периферических артерий — асимптомное течение

Асимптомные заболевания периферических артерий — доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.

Класс I

1. Выявление симптомов нарушения ходьбы в анамнезе, болей в покое, незаживающих трофических язв должно быть частью стандартного опроса больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и всех пациентов старше 60 лет (уровень доказательности С).

2. С целью уменьшения развития ОНМК, ИМ и летального исхода необходимо выявлять пациентов с асимптомным течением поражений артерий нижних конечностей посредством клинического обследования, измерения лодыжечно-плечевого индекса (уровень доказательности В).

3. Пациентам с асимптомной патологией периферических артерий рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация сахарного диабета и артериальной гипертензии (уровень доказательности В).

4. Всем больным с асимптомным течением патологии периферических артерий назначаются антитромбоцитарные препараты для снижения риска необратимых сердечно-сосудистых событий (уровень доказательности С).

Класс IIа

1. Для диагностики заболеваний периферических артерий у больных с риском их возникновения без классической перемажающейся хромоты, нормальным лодыжечно-плечевым индексом (0,91-1,30) и отсутствием других признаков атеросклероза рекомендовано измерение лодыжечно-плечевого индекса при нагрузке (уровень доказательности С).

2. У больных без признаков атеросклероза, но с высоким риском его развития и ЛПИ более 1,30 рекомендуется определение пальце-плечевого индекса (уровень доказательности С).

Класс IIb

У больных с асимптомными заболеваниями периферических артерий для снижения сердечно-сосудистого риска могут быть применены ингибиторы АПФ (уровень доказательности С).

У большого числа больных с заболеваниzvb периферических артерий симптоматика со стороны нижних конечностей не является типичной — их относят к бессимптомной группе больных. Однако выделение подобной группы пациентов подразумевает, что у них нет клинических признаков ишемии нижних конечностей, а также других проявлений системного атеросклероза. К бессимптомным в настоящее время отнесены случаи с отсутствием классических признаков ПХ. Следует также понимать, что у определенной части пациентов отсутствие симптомов перемажающейся хромоты может быть обусловлено не столько особенностями поражения артерий, сколько невысокой физической активностью.

Несмотря на выделение асимптомных больных с заболеваниями периферических артерий, у многих из них наблюдается дискомфорт в конечности, который не проходит тотчас при отдыхе. В традиционной клинической практике это наводит на мысль о сопутствующих заболеваниях и предполагает применение специфичных опросников, которые характеризуют симптомы каждой конечности и позволяют зарегистрировать атипичную боль в ноге.

Применение специфических опросников показало, что больные с асимптомными заболеваниями периферических артерий имеют более низкое качество жизни и функцию конечности по сравнению с таковыми у лиц без заболеваний периферических артерий того же возраста. Так, в группах больных с заболеваниями периферических артерий, но без симптомов со стороны конечности в покое или при нагрузке был зафиксирован сниженный функциональный статус по сравнению с таковыми у лиц без ЗПА. Эти данные подчеркивают, что термин «асимптомный» неточно подразумевает нормальную функцию конечности, ЗПА неизменно связаны с ее нарушением. У большинства лиц с ЗПА нет типичной классической ПХ, но имеются другие, менее тяжелые нарушения функции конечности. Для этих больных нет доказательной базы, и дополнительные исследования (сегментарное давление, УЗИ, МРТ) обеспечивают получение объективной информации.

Больные с асимптомными заболеваними периферических артерий характеризуются плохим прогнозом ввиду системного атеросклероза. Факторы риска у них сравнимы с симптомными больными. Широкое распространение сахарного диабета, курения, АГ и/или гиперлипидемии ставит этих больных в группу высокого риска атеросклеротических ишемических событий (инфаркт миокарда, ОНМК и повышенный риск стеноза ВСА). Американские руководства по лечению АГ включают всех больных с ЗПА в категорию высокого риска. У этих больных должна проводиться коррекция факторов риска, как и при лечении ИБС. К факторам риска относится возраст старше 70 лет, пациенты в возрасте 50 лет и старше, но с атеросклерозом в анамнезе, курение, СД, АГ, гиперлипидемия. Установка диагноза ЗПА в этих группах изменяет цели лечения. На всех этапах в диагностике помогает ЛПИ, однако он не всегда обеспечивает надежные достоверные данные для выявления ЗПА. Для больных с некомпрессируемыми артериями лодыжки и ЛПИ более 1,30 необходимо определять пальце-плечевой индекс, записывать пульсовую волну. Оценка допплеровской волны может обеспечить врача дополнительной диагностической информацией для установления диагноза. У больных с риском заболеваний периферических артерий и пограничными значениями ЛПИ (0,91-1,30) в диагностике рекомендовано применять нагрузочный ЛПИ.

У больных без клинически очевидных симптомов заболеваний периферических артерий нецелесообразно определять локализацию анатомических изменений артерий (УЗИ, МРТ), а также оценивать риск других сердечно-сосудистых событий (проведение коронарографии, фармакологических стресс-тестов, оценка шкал коронарного Са, изучение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий). При отсутствии данных о том, что дополнительное исследование позволит стратифицировать больных с ЗПА в группу высокого риска, использование лечебной стратегии, отличной от снижающих риск манипуляций, также не рекомендуется.

Диагностика заболеваний периферических артерий требует тщательного сбора сосудистого анамнеза и проведения клинического обследования. Специалисты первичного звена должны понимать, что больные не всегда будут рассказывать о классических болях. Описание перемажающейся хромоты может быть атипичным, при этом необходимо оценивать не только боли при нагрузке со стороны мышц, но также сопутствующие состояния, которые могут маскировать классическую ПХ. Типичные симптомы со стороны нижних конечностей могут иметь вялое начало, что часто связывают с возрастными ограничениями нагрузки. При этом больные могут быть отнесены к группе бессимптомных. Таким образом, анализ нарушений в конечностях, возникающих при ходьбе, или других симптомов ишемии, должен быть выполнен по стандартному опроснику.

Такая практика целесообразна в неспециализированных кабинетах общехирургического, кардиологического или общетерапевтического профиля в случаях отсутствия условий для полноценного обследования больного. Ниже приведен рекомендуемый ВОЗ опросник Роуза в Эдинбургской модификации, его описание, алгоритм оценки результатов и классификатор ответов опросника.

ЭДИНБУРГСКИЙ ОПРОСНИК ПО ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ХРОМОТЕ

1. У Вас возникает боль или дискомфорт в ноге (ногах) во время ходьбы?

— Да (1). — Нет (2). — Я не могу ходить (3).

Если Вы ответили «Да» на вопрос 1, пожалуйста, отвечайте на следующие вопросы. В противном случае сразу отвечайте на вопросы 7-10.

2. Возникает ли боль, если Вы стоите неподвижно или сидите?

— Да (1). — Нет (2).

Она возникает у Вас, когда Вы поднимаетесь по склону или торопитесь?

— Да (1). — Нет (2).

Она возникает у Вас, когда вы идете с обычной скоростью по ровному месту?

— Да (1). — Нет (2).

5. Что происходит с этой болью, если Вы стоите неподвижно?

— Она продолжается более 10 минут (1).

— Исчезает через 10 минут или раньше (2).

6. Где у Вас возникает эта боль или дискомфорт? Отметьте это место (места) крестиком на схеме, приведенной ниже.

— икра (1)

— бедро (2)

— ягодица (3)

— сухожилие, ограничивающее с бока подколенную ямку (4)

— стопа (5)

— передняя поверхность голени (6)

— суставы (7)

— что-то другое (8).

АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ Оценка результатов по п. п. 1- 6 «Положительные», если даны следующие ответы на вопросы:

1 — да

2 — нет

3 — да

5 — обычно она исчезает через 10 минут или раньше.

Если результаты опросника «положительные», то оценивается степень хромоты на основании ответов на вопрос 4: Нет: 1-я степень ишемии Да: 2-я степень ишемии.

Уточнение диагноза при положительных результатах согласно п. 6:

1.	Боль в икре независимо от того, отмечена ли боль и в других местах	Типичная хромота	Ишемия подтверждена
2.	В икре боли нет, но есть боль в бедре или ягодице	Нетипичная хромота	Ишемия подтверждена
3.	В икре, бедре и ягодице боли нет, но есть боль в сухожилии, суставах или где-то еще	Не считается перемежающейся хромотой, результаты ложноположительные	Нет ишемии
4.	В икре, бедре и ягодице боли нет, но есть боль в голени или стопе	Результаты сомнительные	Необходимы дополнительные исследования

Больные с вновь обнаруженными заболеваний периферических артерий должны быть обеспечены точной информацией относительно сердечно-сосудистых событий и нарушения кровообращения ишемического характера. В этом большая роль принадлежит первичному звену здравоохранения. Общественные скрининговые программы также имеют значение, особенно если они сопряжены с образовательными и лечебными вмешательствами. Подобные программы должны использовать эпидемиологическую базу данных.

Симптомы грыжи

Субъективные симптомы грыжи сводятся в основном к болевым ощущениям. Часто боли наблюдаются лишь вначале образования грыжи. Возникновение болей совпадает обычно с моментом вхождения внутренностей в грыжевой мешок или вправления грыжи. Среди жалоб нередко встречаются тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота, а если содержимым грыжи является стенка мочевого пузыря, дизурические явления.

Среди объективных симптомов грыжи наиболее важным является наличие припухлости. Ее появление обычно связано с напряжением брюшного пресса. В положении лежа грыжевое выпячивание, самостоятельно или с помощью ручного вправления уходит в брюшную полость. Исчезновение припухлости отличает вправимую грыжу от невправимой, при которой содержимое остается в грыжевом мешке при любом положении больного, несмотря на попытку вправления. Таким образом, характерным признаком невправимой грыжи является наличие постоянной припухлости в тех местах, которые но анатомическому расположению типичны для грыжевых образований.

Для исследования грыжевого канала или отверстия, через которое выходят внутренности и определения симптомов грыжи, больного обычно укладывают с согнутыми в коленях ногами для полного расслабления брюшного пресса. В этом положении пальцем легко определить форму, размеры и направление грыжевых ворог. При натуживании исследующий палец ощущает как внутренности выходят в грыжевой мешок а при постепенном удалении пальца вслед за ним выходит и грыжа. При больших грыжах величина грыжевого отверстия определяется легко. При небольших их размерах пальцем удается обнаружить лишь щелевидное отверстие, едва пропускающее кончик исследующего пальца. В этих случаях важным признаком для распознавания грыжи является наличие так называемого «кашлевого толчка». Наступающее при кашле быстрое и резкое повышение брюшного давления выталкивает внутренности из брюшной полости в грыжевой мешок. Если положить руку на грыжевую припухлость, то при кашле больного можно хорошо ощущать эти толчкообразные движения. Иногда их можно выявить только введенным в грыжевой канал пальцем.

Кроме исследования грыжи путем осмотра и пальпации для определения симптомов грыжи необходимо применять общеклинические приемы (перкуссию и аускультацию) и дополнительные инструментальные методы исследования (рентгеновское и ультразвуковое исследование). Это позволяет выявить наличие полого органа в грыжевом мешке по данным тимпанического звука и выслушивании перистальтических волн. При подозрении на наличие в грыжевом мешке стенки мочевого пузыря или толстой кишки используют контрастное рентгеновское просвечивание.

Диагностика грыж живота, как правило, не вызывает значительных затруднений. Лечение грыж живота всегда предопределяет операцию, других средств ликвидировать грыжевую болезнь не существует. Классические способы грыжесечения заключаются в выделении грыжевого мешка из окружающих тканей, перевязки его у шейки и отсечения, а затем ликвидации грыжевых ворот за счет апоневротической или мышечно-апоневротической пластики по тому или иному способу в зависимости от локализации и особенностей грыжи.

Выявление грыжи живота обязывает врача направить больного на оперативное лечение. При этом больному следует объяснить, что грыжа со временем увеличивается в размерах, вправимая ее форма превращается в невправимую. ограничение двигательной и трудовой активности прогрессивно возрастает.

Главным же является опасность развития осложнений, угрожающих жизни.

Терапия лазерным облучением

В последние годы в практике применяется облучение низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером. Стимулирующее влияние красного монохроматического света объясняют усилением синтеза АТФ в митохондриях и ДНК, активизации иммунной активности лимфоцитов.

G. Lake (1972) доказал в эксперименте возможность лечения заболеваний трахеи и бронхов с помощью лазерного излучения. Лазерный луч, воздействуя на слизистую оболочку бронха, укрепляет сосудистую стенку, улучшает мукоцилиарный транспорт и восстанавливает хотя бы частично реснитчатый слой эпителия бронха. Это позволяет использовать лазерное облучение для лечения больных хроническим бронхитом и, главное, для профилактики прогрессирования процесса, так как биологическое действие гелий — неонового лазера заключается в улучшении микроциркуляции за счет вазодилатации малых сосудов, пролиферативной активности клеток, изменении агрегационных и адгезивных свойств клеток крови, повышении иммунных сил организма. Считается, что данные эффекты связаны с активацией внутриклеточных процессов, а именно, с наработкой индуцибельной КО-синтазы и соответственно увеличенной продукцией оксида азота, а также с активацией цитокинов и пролиферацией клеток (Клебанов Г.И. и соавт., 2001). Низкоинтенсивное лазерное излучение способно активировать в лейкоцитах синтез белков, что может лежать в основе молекулярно-клеточных механизмов лечебного действия лазеротерапии.

Лазерное облучение обеспечивает физиологический режим восстановления тканей, ограничивающий процессы рубцевания (Байбеков И.М. и соавт., 1991; ), что позволяет применять его при лечении эрозий и язв желудка, двенадцатиперстной кишки, при лечении эрозивно-язвенного трахеобронхита у больных — хронических канюленосителей, а также в лечении больных атрофическим бронхитом (Чернеховская Н.Е., 1995).

Противопоказаниями к лечению лазерным облучением служат нарушения сердечного ритма, атеросклеротический кардиосклероз, церебральный склероз с нарушением мозгового кровообращения, недостаточность кровообращения 2В стадии, тяжелая эмфизема легких, тяжелая степень сахарного диабета.

В качестве источника излучения можно использовать любой гелий-неоновый лазер, который работает на длине волны 633 нм, мощность на выходе — 15-20 мВт. Через биопсийный канал проводят световод для передачи излучения к месту влияния. Дистальный конец световода располагают на 0,5 — 1 см от объекта облучения для избежания травматизации слизистой оболочки. Экспозиция облучения равна 300 с. Облучение слизистой оболочки трахеи производят в течение 100 с. Затем выполняют облучение слизистой оболочки правого главного, промежуточного, среднедолевого и нижнедолевого бронхов в течение 100 с. Облучение слизистой оболочки левого главного, верхнедолевого и нижнедолевого бронхов и их сегментарных ветвей осуществляют в течение 100 с. На курс лечения проводят от 4 до 8 воздействий через день.

При анализе полученных данных установлено, что у всех больных после второго сеанса лазерного облучения уменьшается кашель, а к концу лечения он полностью прекращается у 96 — 97% пациентов.

Для суждения об эффективности эндобронхиальной терапии лазерным излучением выполняли гистологическое исследование биоптатов, взятых до и после лечения, как правило, из области межсегментарных шпор базальных бронхов как справа, так и слева. Исследование показало, что у больных атрофическим бронхитом и эрозивно-язвенным трахеобронхитом рельеф слизистой изменен с полным отсутствием ресничек мерцательного эпителия. У больных с длительно текущим процессом деструктивные изменения более выражены. После лазеротерапии заметен процесс формирования ресничек на апикальной поверхности клеток эпителия. В отдельных участках видны поля мерцательных клеток с формированием на апикальной поверхности реснитчатого аппарата. Таким образом, действие низкоэнергетического лазерного излучения способствует частичному восстановлению нормальной морфологической картины эпителия бронхов, разрешению отека тканей, нормализации реологии крови в ге- момикроциркуляторном русле, усилению реакции бласттранс- формации клеток лимфоидного ряда. В итоге ускоряются процессы репаративной регенерации, компенсации и повышения защитных сил тканей, ранее поврежденных длительным воспалительным процессом.

Лазеротерапию можно использовать и в комплексном лечении язвенной болезни с локализацией язв в желудке или двенадцатиперстной кишке.

При локализации язвы в желудке дистальный конец световода располагают на 0,5 — 1 см от язвы во избежание травматизации слизистой оболочки. Если язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки и резко деформирует луковицу и привратник, то дистальные конец световода можно провести через привратник, и освещать всю полость луковицы двенадцатиперстной кишки. Экспозиция облучения и в том, и в другом случае равна 300 с. Облучение можно сочетать с озоно- терапией (см. ниже). На курс лечения выполняют 3-5 сеансов через день. После первого сеанса отмечается усиление воспалительного процесса вокруг язвы, однако начиная со второго сеанса воспаление постепенно уменьшается.

Новые проблемы взаимоотношений врача и больного

А. Бурный прогресс хирургии, анестезиологии и реаниматологии, открывающий новые возможности для лечения и спасения всё более тяжёлых больных, успехи хирургии у новорождённых, трансплантологии, реальная возможность длительного замещения жизненно важных функций организма поставили перед хирургом ряд сложнейших этических и деонтологических проблем (право больных на полную информацию о состоянии своего здоровья, эвтаназия, взятие органов для трансплантации у живых доноров и у новорождённых с анэнцефалией, внутриутробная коррекция ряда аномалий, забор крови для исследований, не связанных напрямую с лечением и др.).

Б. В последние годы в западных странах всё большее внимание уделяется правам больного — праве на информацию о состоянии его здоровья, праве на участие в обсуждении (и принятии!) того или плана лечения. Так, последний вариант кодекса Американской медицинской ассоциации и Европейская конвенция о правах человека и биомедицине предусматривает право больного на участие в решении вопросов, связанных с программой лечения, операцией и т.д. Готовы ли мы к пониманию такого подхода? Допустим ли он при отсутствии соответствующих юридических и этических документов (в России до сих пор преобладает покровительственное отношение к пациенту, права которого не закреплены ни в медицинских кодексах, ни в юридических документах)? Пока, по-видимому, каждому врачу следует решать этот вопрос применительно к конкретному больному и конкретной ситуации.

В. Самого серьёзного внимания заслуживает проблема “безнадёжных больных” и отношение к ней. Этот вопрос тесно связан с витающей в воздухе проблемой эвтаназии — искусственного умерщвления (“лёгкая смерть”) безнадёжного, мучительно страдающего больного. Продлевать эти страдания, несмотря на просьбы больного и родственников или гуманней прервать их? Поддерживать ли силы такого больного парентеральным питанием, искусственной вентиляцией лёгких или нет? Если да, то да каких пор? Понятно, что вопрос эвтаназии потребует обязательного законодательного акта, но обсуждение его идёт и высказываются самые противоположные точки зрения. СЯ Долецкий активно отстаивал необходимость разрешения эвтаназии и считал, что осуществлять её (естественно после юридически оформленного согласия больного и родственников) должен тот, кто спасает человеческие жизни — хирург. Эвтаназия может быть:

1. Активная — прекращение жизни безнадёжного пациента путём введения соответствующих медикаментов или отключения аппаратуры, поддерживающей жизнедеятельность организма (ИВЛ).

2. Пассивная — отказ от выполнения жизнеспасающей операции у больного с множественными пороками развития, каждый из которых угрожает жизни (например, отказ от операции по поводу атрезии пищевода у новорождённого с болезнью Дауна, комбинированным пороком сердца, экстрофией мочевого пузыря).

В то же время, принять любое из вышеназванных решений крайне трудно, подчас, просто невозможно! Конгресс США утвердил ряд законов, направленных на предупреждение ущемления прав ребёнка, включая новорождённого (!). Согласно этим законам отказ от жизнеспасающих операций у новорожденных допустим только в одной из следующих ситуаций:

1) Ребёнок длительно находится в необратимо коматозном состоянии.

2) Планируемая операция может лишь отсрочить летальный исход, либо направлена на коррекцию только одного из нескольких сочетанных жизнеопасных видов патологии.

3) Операция заведомо не обеспечит выживания ребёнка, а, соответственно, лечение в таких обстоятельствах было бы негуманным.

Г. В заключение приведём ряд высказываний мыслителей прошлого и современности. Прочтите их и вдумайтесь — ведь эти прекрасные слова обращены не только к Вам, они сказаны о Вас! Так будьте же достойны этих высоких слов!

Деонтология — нравственная стратегия и тактика врача, душа медицины и мудрость врачевания (Билибин)

Медицина, которая служит человеку, слагается из искусства и науки, и над ними простирается чудесный покров героизма (Глязер)

Врачу необходимы гуманизм, бескорыстие, правдивость, учёность, скромность, трудолюбие, культурность, коллегиальность, участие в общественной жизни, постоянное совершенствование своих знаний и любовь к Родине! (Мудров)

Быть счастливым счастьем других — вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто избирает врачебную профессию! (Пирогов)

Основное в профессии врача — это увлечённость, пропущенная через призму трезвого анализа. Это — любовь к людям, гуманизм. Врач — это мыслитель и психолог, это исследователь, знакомый с физикой и химией, с современной медицинской техникой. По-прежнему важен и опыт (Билибин)

Никогда лекарство не должно быть горше болезни (Виноградов)

Врач, а не машина или лаборатория, должен ставить окончательный диагноз (Персианинов )

Хороший врач — всегда исследователь. Он — исследователь если не в лаборатории, то у постели больного (Манассеин )

На жизненном пути врача умение иметь дело с людьми — самая главная наука (Билибин).

«Я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться (Юдин)

ВИЧ-инфекция как фактор операционного риска

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — РНК-содержащий ретровирус, впервые описан в 1981 г., вызывает выраженную недостаточность иммунитета. Конечная стадия ВИЧ-инфекции — синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). Около 1,5 миллионов граждан США инфицировано вирусом иммунодефицита человека. Из них более 200000 имеют СПИД. Ежегодно число заболевших увеличивается в 1,2 раза. Существенное увеличение числа заражённых и больных в России ожидается к 1998 г.
А. ВИЧ-инфекция. Заболевание хроническое. ВИЧ поражает клетки, имеющие на своей поверхности маркёр CD4 (например, Т-хелперы), связывающийся с гликопротеином оболочки ВИЧ. Страдают все звенья иммунитета, особенно — клеточное. Развиваются оппортунистические заболевания и опухолевые процессы. Спектр проявлений болезни зависит от степени иммуносупрессии.
1. Спектр и частота возникновения оппортунистических инфекций и опухолей зависит от степени иммуносупрессии и количества сохранившихся Т-лимфоцитов с маркёром CD4 (табл. 3–1).

Табл. 3–1. Взаимосвязь между количеством CD4⁺T-лимфоцитов и вторичной патологией при ВИЧ-инфекции

Количество CD4⁺T—клеток (в мм³)	ВИЧ—ассоциированные заболевания
>500	Норма
200–500*	Туберкулёз (Mycobacterium tuberculosis) Саркома Капоши Кандид?з
<200^#	Пневмония (Pneumocystis carini) Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii)
<50	Инфекция, вызванная Mycobacterium avium—intracellulare Цитомегаловирусная инфекция Лимфома

* При количестве CD4⁺T-лимфоцитов менее 500 показана антиретровирусная терапия (зидовудин)

^# Количество CD4⁺T-лимфоцитов <200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентамидин).

2. Большинство вторичных инфекций лечат консервативно. Их осложнения могут потребовать оперативного вмешательства. Хирургические заболевания (например, тонкокишечная непроходимость при висцеральной форме саркомы Капоши) возникают менее чем у 5% больных СПИД.
3. Продолжительность жизни после инфицирования ВИЧ составляет 8–10 лет. Традиционные антиретровирусная терапия и профилактика пневмоцистной пневмонии удлиняют жизнь ещё на 1–2 года.
а. Первоначальные результаты хирургических операций у больных СПИД были разочаровывающими. Послеоперационная летальность была велика, а увеличения долгосрочной выживаемости не было вообще.
б. Последние исследования позволяют предположить, что заболеваемость и летальность после обширных операций у больных, инфицированных ВИЧ, значительно меньше, чем считали ранее. В первую очередь это касается больных, имеющих бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции, и пациентов, оперированных по поводу заболеваний, не связанных со СПИД.
в. Не следует воздерживаться от операций, способных спасти жизнь больного или улучшить её качество, либо уменьшить тяжесть течения болезни.
4. ВИЧ-инфицированных хирургических больных лечат по стандартным схемам.
Б. Обследование
1. Анамнез
а. При сборе анамнеза выявляют факторы риска заражения ВИЧ (сексуальная направленность, внутривенные инъекции, гемотрансфузии, оперативные вмешательства, трансплантация органов и т.д.).
б. Особое внимание врач должен обратить на длительный субфебрилитет, генерализованную лимфаденопатию (увеличение 3 и более лимфатических узлов в 3 и более группах), гепатоспленомегалию, необъяснимую слабость — симптомы стадии начальных проявлений ВИЧ-инфекции.
в. Следует отметить ранее перенесённые оппортунистические инфекции, а также предыдущие результаты подсчёта количества Т-лимфоцитов и содержания сывороточных иммуноглобулинов.
г. Также следует документально регистрировать проводимую антиретровирусную терапию и результаты профилактики оппортунистических инфекций.
2. Объективное исследование. В стадии начальных проявлений (стадия II ВИЧ-инфекции) у больного может быть мононуклеозоподобный синдром, включающий фарингит, повышение температуры тела, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, потливость; следует помнить, что в этот период больные серонегативны. В стадии вторичных заболеваний (стадия III ВИЧ-инфекции) появляются признаки иммуносупрессии, возникают оппортунистические заболевания: распространённые кандидозы кожи и слизистых оболочек, пневмоцистная пневмония, волосистая лейкоплакия, саркома КЊпоши; генерализованные инфекции, обусловленные условно патогенной флорой. Важно помнить, что у больного с иммуносупрессией ярких симптомов заболевания может не быть.
3. Лабораторные исследования. Если существует только подозрение на ВИЧ-инфекцию, диагноз подтверждают с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа и блоттинга. При диагностированной ВИЧ-инфекции определяют Ht, количество лейкоцитов, тромбоцитов, CD4+ T-лимфоцитов, CD8+ T-лимфоцитов, соотношение CD4+/CD8+ T-лимфоцитов (в норме этот показатель около 1,0); проводят общий анализ мочи. Биохимические анализы включают определение содержания альбумина, сывороточных иммуноглобулинов и проведение функциональных проб печени. Выполняют рентгенографию грудной клетки. Если имеются признаки оппортунистической инфекции, следует провести бактериологическое, серологическое и вирусологическое исследования.
4. Лучевая диагностика. Пациентам с болью в животе неясного происхождения проводят УЗИ или КТ органов брюшной полости.
В. Оценка степени риска
1. Больные СПИД подвержены осложнениям в гораздо большей степени, чем ВИЧ-инфицированные лица (не имеющие симптоматики).
а. Летальность после больших полостных операций у больных СПИД составляет 33%, а у ВИЧ-инфицированных — 10%.
б. Ни один лабораторный показатель, взятый отдельно от других (в т.ч. количество CD4+ T-лимфоцитов), не позволяет предсказать исход операции. Предположительные факторы высокого риска послеоперационных осложнений:
(1) оппортунистическая инфекция,
(2) недостаточная профилактика СПИД-ассоциированных заболеваний,
(3) гипоальбуминемия, обусловленная оппортунистической инфекцией.
2. Неотложные операции сопровождаются бЏльшим риском, чем плановые вмешательства.
а. Летальность после неотложных лапаротомий у больных СПИД составляет от 11 до 24%.
б. Хирургические заболевания, вызванные СПИД, увеличивают риск при неотложных операциях в 3–4 раза. Приблизительно для 37% больных необходимо повторное оперативное вмешательство.
3. Плохой прогноз типичен для висцеральной формы саркомы Капоши, недифференцированной лимфомы и Mycobacterium avium-intracellulare-инфекции.
Г. Профилактика инфицирования. При выполнении операции у больного СПИД следует строго придерживаться установленных правил.
1. Поскольку перед операцией может быть не известно о ВИЧ-инфицированности больного, Центры по Контролю СПИД (США) рекомендуют учитывать возможность заражения любого больного и оперировать его с соответствующими предосторожностями (т.н. универсальные предосторожности).
2. Кровь — наиболее частый источник заражения ВИЧ и вирусами гепатитов, передающихся парентеральным путём, в зоне действия хирурга. Другие жидкости, способные передавать ВИЧ: СМЖ, синовиальная, плевральная, перикардиальная и амниотическая, а также сперма и вагинальные выделения.
3. Заражение в процессе профессиональной деятельности может произойти при контакте с кровью, загрязнённой ею биологической жидкостью или культурой вируса. Возможна чрескожная инокуляция, инфицирование открытой раны или повреждённой кожи либо слизистой оболочки. Риск передачи при уколе инъекционной иглой менее 0,03%. В плане заражения ВИЧ наиболее опасна кровь.
4. Если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями, перед процедурой необходимо одеть защитную одежду: перчатки, очки, маску и халат. Набор должен быть одноразовым и непроницаемым для жидкости.
5. Следует выработать навыки работы, уменьшающие угрозу инфицирования.
а. Осторожно обращаться с острыми инструментами.
б. Обеспечить хорошее освещение и тщательную организацию операционного поля, уменьшающие вероятность случайного заражения.
в. Ткани раздвигать инструментами, а не руками.
г. Ограничить доступ в операционную «лишнему» персоналу.
д. Не доверять операции, связанные с риском заражения ВИЧ, неопытным хирургам.
Д. Патология ЖКТ, не требующая операции
1. Диарея — частый симптом СПИД. Принимая изнуряющий характер, она может привести к истощению и дегидратации.
а. Чаще возбудителями диареи бывают Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia и вирусы.
б. Соматостатин может уменьшить тяжесть диареи при СПИД.
2. Кишечное кровотечение чаще обусловлено инфекционным колитом. Вероятность кровотечения из злокачественной опухоли мала. Кроме типичных возбудителей кишечных инфекций заболевание могут вызывать вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ) и Entamoeba histolytica.
3. Панкреатит может быть вызван вирусной инфекцией или применением пентамидина или 2?,3?-дидеоксиинозина.
Е. Диагностические вмешательства
1. Биопсия лимфатических узлов. Приблизительно у 20% больных, инфицированных ВИЧ, развивается генерализованная лимфаденопатия. В этой группе риск возникновения СПИД-ассоциированной лимфомы очень велик.
а. Аспирация через тонкую иглу применяется с целью получения жидкости для микробиологических, серологических и цитологических исследований.
б. Открытая биопсия может потребоваться для исключения опухоли либо для изучения гистологической архитектуры лимфомы. Биопсию не следует проводить, если её результат не изменит план лечения.
2. Открытая, или торакоскопическая биопсия лёгкого необходима для диагностирования лёгочного процесса в том случае, если менее инвазивные диагностические вмешательства (например, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, трансбронхиальная биопсия, трансторакальная аспирационная биопсия) оказались безуспешными.
Ж. Прочие хирургические заболевания. Стандартные показания к операциям (например, перфорация, обструкция кишечника, не поддающееся лекарственной терапии кровотечение, несомненные признаки прогрессирующего перитонита) распространяются и на ВИЧ-инфицированных.
1. Острый аппендицит — заболевание, возникающее у больных ВИЧ-инфекцией с обычной частотой. Несмотря на огромное количество инфекционных заболеваний, вовлечённых в дифференциальную диагностику, следует учитывать возможность острого аппендицита у больных с иммунодефицитом. В сложных ситуациях уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии. Летальность и частота осложнений при аппендэктомии у ВИЧ-инфицированных больных обычные.
2. Болезни желчевыводящих путей
а. Острый холецистит может быть вторичным — вследствие инфекции, вызванной Cryptosporidium или ЦМВ, практически не экскретирующимся; поэтому медикаментозная терапия цитомегаловирусного холецистита не эффективна, этиотропной терапии пока нет.
(1) Лучевая диагностика. Выявляют значительное утолщение стенок жёлчного пузыря, отёк.
(2) Холецистэктомия. Летальность и частота осложнений при холецистэктомии у ВИЧ-инфицированных больных такие же, как и у других больных.
(3) Во время холецистэктомии необходима интраоперационная холангиография для исключения обструкции жёлчных протоков, стеноза большого дуоденального сосочка.
б. Поражения желчевыводящих путей при СПИД. У лиц, инфицированных ВИЧ-1, спектр дисфункции желчевыводящих путей широк: возможны холестаз, ампулярный стеноз, холангит и т.д. Для восстановления проходимости протоков может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в сочетании с папиллосфинктеротомией и введением каркасных дренажей.
3. Спленэктомия показана, если у больного тромбоцитопения (в т.ч. связанная с иммунодефицитом), а лекарственная терапия не даёт эффекта. Частота осложнений и летальность после операции умеренные.
4. Заболевания ануса и прямой кишки чаще возникают у гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ. Нередко для облегчения течения заболевания проводят паллиативные операции.
а. Остроконечные кондиломы у лиц, поражённых ВИЧ, могут быстро расти, вовлекая значительные участки слизистой оболочки и достигая больших размеров. Часто происходит их неопластическая трансформация.
б. Свищи прямой кишки санируют только при некротизации тканей.
в. Хронические анальные язвы. Для исключения малигнизации показана биопсия. Следует провести микробиологическое исследование для выявления ВПГ, ЦМВ, трепонем, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi и кислотоустойчивых бактерий.
5. Колит, вызванный ЦМВ. ЦМВ-инфекция приводит к васкулитам, ишемии и некрозу кишечной стенки. При перфорации необходимо оперативное вмешательство. Не всегда можно точно определить площадь очага поражения. Поэтому рекомендуют резекцию явно изменённых участков заканчивать формированием концевой колостомы или илеостомы.
6. Неходжскинская лимфома и саркома Капоши поражают ЖКТ в терминальной стадии СПИД. Возможные симптомы: кишечная непроходимость, воспалительные инфильтраты или кровотечение. Поражения обычно мультицентричны и диссеминированы. Желательно консервативное лечение. Операцию проводят лишь при отсутствии альтернативы.
З. Послеоперационные осложнения. Частота осложнений у больных, страдающих ВИЧ-инфекцией, не выше, чем обычно. Инфекционные осложнения варьируют в зависимости от тяжести иммунодефицита.
1. Послеоперационная пневмония возникает часто, особенно у больных, находившихся на ИВЛ. У больных, имеющих низкое содержание CD4+ T-лимфоцитов, следует подозревать пневмоцистную пневмонию.
2. У многих больных без видимых причин возникает длительная послеоперационная лихорадка.

Классические способы обработки рук хирурга

Способ Спасокукоцкого—Кочергина: руки моют салфетками в двух тазах свежеприготовленным 0,5% раствором нашатырного спирта по 3 мин, осушают стерильными салфетками или полотенцем и дважды обрабатывают по 2,5 мин 96% этиловым спиртом, а кончики пальцев, ногти и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.

Способ Фюрбрингера: после мытья стерильной щеткой и мылом в проточной воде руки ополаскивают, осушают стерильным полотенцем, протирают раствором сулемы 1:1000 в течение 1 мин, 96% спиртом в течение 3 мин и смазывают ногтевые ложа 5% настойкой йода.

Способ Альфельда: после мытья стерильной щеткой и мылом руки осушают стерильными салфетками и протирают 96% этиловым спиртом в течение 5 мин.

Анализ эффективности мини-доступа при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки в условиях центральной районной больницы

И.А.Алимов, А.М.Машкин, А.Б.Преферансов

Анализ эффективности мини-доступа при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки в условиях центральной районной больницы

Analysis of the effectiveness of mini-access in operations for hernia abdominal wall in the central regional hospital

I.A.ALIMOV, A.M.MASHKIN, A.B.PREFERFNSOV

Тюменская государственная медицинская академия Тугулымская центральная районная больница

Применение мини-доступа и видеолапароскопических технологий — основные направления снижения травматичности операций, сокращения времени пребывания больного в стационаре и ускорения сроков реабилитации. [1]. Как правило, лапароскопические технологии внедряются в крупных стационарах — областных и городских [3]. В то же время, по разным регионам, до 40% оперированных пациентов являются жителями сельской местности и небольших городов, и помощь им оказывается в условиях центральных районных больниц (ЦРБ) [2]. Относительными недостатками лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, высокая частота осложнений на этапе освоения операции. Поэтому обеспечить стационары достаточным количеством квалифицированных кадров, имеющих возможность круглосуточно выполнять лапароскопические операции в условиях ЦРБ, где часто штат хирургов насчитывает 1-2 врача, является проблематичным. В этом плане мини-доступ представляется более прагматичным и доступным решением [1]. Операция грыжесечения остается одним из самых частых вмешательств и в ургентной, и в плановой практике хирурга [4, 5].

Лапароскопическая герниопластика [6] не получила пока однозначного признания и широкого распространения даже в крупных хирургических стационарах. Поэтому идея снизить травматичность операции при грыжах живота за счет использования мини-доступа, особенно в практике районного хирурга, представляется нам весьма актуальной и перспективной.

Цель работы: оценить возможность и эффективность применения мини-доступа при грыжесечениях в условиях ЦРБ.

Материалы и методы

В материал работы вошли истории болезни пациентов, оперированных по поводу грыж передней

брюшной стенки в хирургическом отделении Центральной районной больницы г. Тугулыма. Население района составляет 24,4 тыс. человек. Тугулымская ЦРБ рассчитана на 145 коек, общехирургическое отделение — на 25 коек. За период с 01.01.06 г. по 31.10.11 г. операции грыжесечения из мини-доступа произведены у 88 пациентов (основная группа). Сравнительная группа насчитывает 80 пациентов, которым за аналогичный период операции были выполнены из традиционного доступа.

При операциях из мини-доступа использовался ранорасширитель (комплект инструментов) «Прохор» производства фирмы «Коледа» (рис. 1).

В исследование были включены пациенты с паховыми, пупочными грыжами, грыжами белой линии живота. Это наиболее частые локализации, а оперативный прием является стандартным. Анализировались как плановые оперативные вмешательства, так и экстренные.

Критерии исключения: пациенты с послеоперационными вентральными (ввиду значительных размеров грыж мини-доступ невозможен) и бедренными грыжами (ввиду малого числа наблюдений и анатомических особенностей, затрудняющих использование мини-доступа). Также из исследования были исключены пациенты с обширными паховыми грыжами (пахово-мошоночными), а при операциях по поводу ущемленных грыж в материал не включались пациенты, у которых имелись нарушения кровоснабжения ущемленного органа, что требовало расширения объема операции.

Пациенты в основной и сравнительной группах были дополнительно разделены на подгруппы, в соответствие с локализацией грыжи (паховая, пупочная, грыжа белой линии живота).

Следует отметить, что с накоплением опыта операций из минидоступа доля малоинвазивных операций повышается, и за последний год из мини-доступа выполнялось подавляющее число грыжесечений.

Анализ распределения пациентов основной и сравнительной групп по полу и возрасту не выявил достоверной разницы.

Большинство операций было выполнено в плановом порядке (95,5% в основной и 83,6 % — в группе сравнения).

Статистический анализ полученных результатов выполнен в программе Microsoft Excel 2007 с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7.7), SPSS for Windows (версия 11.0). Показатели представлены в виде M±m, где M — средняя арифметическая, m — стандартная ошибка средней арифметической, Р — относительная величина в %, mp — средняя ошибка относительной величины. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t >2 и p < 0,05 (где р — % ошибок).Наиболее частой операцией при грыжах являлось вмешательство по поводу паховой грыжи (48,9% в основной группе, и 83,6 % в группе сравнения). На втором месте по частоте — пупочные грыжи (38,6% и 15,1%, соответственно), /табл. 1/. Поэтому нами был проведен анализ в этих подгруппах пациентов. Грыжи белой линии живота встретились в единичных наблюдениях и мы не проводили детального анализа в этой подгруппе.

Нами проведена оценка величины доступа и средней продолжительности операций при грыжесечении по поводу паховых и пупочных грыж (табл. 2-4). Следует отметить, что сам вопрос, какой доступ при грыже считать минимальным, является дискуссионным. С учетом анализа литературных источников и собственного опыта, мы приняли правило, согласно которому величина разреза 50 мм считается разграничителем при операциях по поводу грыж. Все что меньше — может быть отнесено к мини-доступу. При операциях по поводу паховых грыж минимальная величина мини-доступа составила 25 мм, наибольшая — 40 мм. При традиционном подходе эти показатели составили, соответственно, 60 и 120 мм. При операциях по поводу пупочных грыж минимальная и наибольшая величина мини-доступа была аналогичной. При традиционном подходе эти показатели составили соответственно 50 мм и 80 мм — это меньше, чем при паховых грыжах.

Известно, что ушитая послеоперационная рана, ввиду тракции ее краев, всегда несколько больше, чем первоначальный кожный разрез. Поэтому мы учитывали в обеих группах как длину кожного разреза, так и длину ушитой раны в конце операции. Благодаря использованию мини-доступа удалось уменьшить среднюю величину и кожного разреза, и ушитой в итоге раны, в 1,7-2,1 раза. Полученная разница средних величин является бесспорной и достоверной.

Таблица 1

Распределение пациентов основной и сравнительной групп по локализации грыжи

Локализация грыжи	Мини-доступ, число пациентов		Традиционный доступ, число пациентов
Локализация грыжи	Абс.	%	Абс.	%
Паховая грыжа	43	48,9	61	83,6
Пупочная грыжа	34	38,6	11	15,1
Грыжа белой линии живота	11	12,5	1	1,4
Всего	88	100,0	73	100,0

Таблица 2

Распределение пациентов основной и сравнительной групп по срочности операции

Характер операции	Мини-доступ, число пациентов		Традиционный доступ, число пациентов
Характер операции	Абс.	%	Абс.	%
Экстренная (ущемленная грыжа)	4	4,5	11	15,1
Плановая	84	95,5	61	83,6
Всего	88	100,0	73	100,0

Снижение травматичности доступа привела к более легкому и быстрому течению послеоперационного периода. Оценка по визуальной аналоговой шкале болевого синдрома в послеоперационном периоде в сроки от 3 до 72 часов выявила существенно меньший его уровень при использовании мини-доступа во все оценочные сроки.

Несмотря на то, что в целом при использовании мини-доступа средняя продолжительность операции была меньше, и достоверно меньше, чем при традиционном доступе, мы достаточно осторожно относимся к интерпретации данного показателя и считаем, что он все-таки в большей степени зависит от конкретной интраоперационной ситуации. Влияние опыта оперирующего хирурга на продолжительность операции в данном случае можно не учитывать, так как все операции были выполнены одним врачом.

Послеоперационных осложнений и летальности в сравниваемых группах не было. Осложнений, связанных с использованием мини-доступа, не зафиксировано. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре при использовании мини-доступа уменьшила в 2,3 раза (на 57,3 %) (табл. 5).

Анализирован экономический эффект от внедрения мини-доступа при операциях по поводу грыж. Установлено, что на 88 выполненных из мини-доступа операций общее сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре составило 454 суток. При стоимости 1 койко-дня в Тугулымской ЦРБ 811 рублей (согласно данным экономической службы) экономия денежных средств за указанный период составила 364 тысячи рублей.

Результаты и их обсуждение

Таблица 3

Сравнительная характеристика величины доступа и продолжительности операции при грыжесечении по поводу паховой грыжи

Показатель	Грыжесечение из мини-доступа, п=43	Грыжесечение из традиционного доступа, п=61	t	p
Минимальная длина доступа, мм	25	60
Максимальная длина доступа, мм	40	120
Средняя величина доступа, М±т, мм	33,5 ± 1,1	71,1 ± 1,6	19,4	< 0,01
Средняя длина раны после ушивания, М±т, мм	38,0 ± 1,2	76,6 ± 1,7	18,5	< 0,01
Средняя продолжительность операции, М±т, мин.	27,8 ± 1,3	40,1 ± 1,8	5,5	< 0,01

Таблица 4

Сравнительная характеристика величины доступа и продолжительности операции при грыжесечении по поводу пупочной грыжи

	Грыжесечение из	Грыжесечение	t	p
	мини-доступа,	из традиционного
	п=34	доступа, п=11
Минимальная длина доступа, мм	25	50
Максимальная длина доступа, мм	40	80
Средняя величина доступа, М±т, мм	30,9 ± 1,3	66,0 ± 3,4	9,6	< 0,01
Средняя длина раны после ушивания, М±т, мм	35,4 ± 1,3	71,4 ± 3,4	9,9	< 0,01
Средняя продолжительность операции, М±т, мин.	21,8 ± 1,8	40,0 ± 5,6	3,1	< 0,01

Таблица 5

Сравнительная характеристика средней длительности пребывания в стационаре пациентов основной и сравнительной групп

Операция	Средняя длительности пребывания пациентов на койке, сут.		Разница в средней длительности пребывания пациентов на койке, сут.	Общее сокращениекойко-дня при использовании мини-доступа, сут
	Мини-доступ (п=88)	Традиционный доступ (п=73)
Грыжесечение	3,8	8,9	5,1	449

Полученные в настоящем исследовании данные и результаты, безусловно, являются пока ориентировочными. Несмотря на то, что получены статистические доказательства достоверного влияния мини-доступа на ряд интра- и послеоперационных параметров (длина разреза и ушитой раны, средняя продолжительность операции и средняя длительность пребывания больного в стационаре), потребуются, вероятно, дополнительные, уточняющие исследования. В силу того, что все операции выполнялись одним хирургом, в данном материале нивелирован вопрос о связи квалификации, опыта, темперамента хирурга на результат операции в различных группах. С накоплением количественного объема материала, по-видимому, станет возможным уточнение еще ряда дополнительных параметров — принцип и способ пластики грыжи, его связь с величиной доступа, и с величиной грыжевых ворот. Желаемым результатом является строго очерченный круг пациентов, у которых применение мини-доступа является показанным, обоснованным, и полностью безопасным, а эффективность его применения — максимальной.

Выводы

1. Анализ применения мини-доступа при операциях по поводу пупочных и паховых грыж показал, что возможно достоверно уменьшить величину кожного разреза и послеоперационной раны в 1,7-2,1 раза.

При этом достоверно сокращается и продолжительность операции в 1,4-1,8 раза.

Благодаря применению мини-доступа средняя длительность пребывания больных в стационаре после грыжесечения сократилась, в среднем, в 2,3 раза, что позволило сократить материальные затраты на лечение.
Использование мини-доступа при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки в практике районного хирурга — разумный и практичный путь внедрения малоинвазивных технологии для оказания первичной хирургической помощи.
1. 5. Серебренников В.В. Хирургическое лечение паховых грыж в амбулаторных условиях из минидоступа: ав- тореф. дис. … кандидата медицинских наук Кемерово 2009; 28.
2. 6. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндо- хирургия паховых и бедренных грыж. ООО «Фолиант», СПб 2000; 652.

Список литературы

1. Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии. Екатеринбург 2007; 64.
2. Прудков М.И., Совцов С.А., Чернядьев С.А. и др. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению. Екатеринбург 2009; 60.
3. Жестков К.Г., Воскресенский О.В., Барский Б.В. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболеваний (обзор литературы). Эндоскопическая хирургия 2004; 2: 53-61.
4. Старчёнков С.Б., Подолужный В.И. Технология герни- опластики паховых грыж из мини-доступа. Вестник хирургии 2007; 5: 69-71.

Информация об авторах

Алимов Игорь Александрович — заведующий хирургическим отделением центральной районной больницы г. Тугулым Свердловской области; e-mail: amm.med@mail.ru
Машкин Андрей Михайлович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС с курсами эндоскопии, урологии и рентгенологии Тюменской государственной медицинской академии; e-mail: amm.med@mail.ru

3. Преферансов Алексей Борисович — аспирант кафедры хирургических болезней ФПК и ППС с курсами эндоскопии, урологии и рентгенологии Тюменской государственной медицинской академии; e-mail: amm.med@mail.ru

Мастопатия

Мастопатия Последние годы характеризуются возрастанием частоты заболеваний молочных желез. При этом наиболее часто в репродуктивном возрасте наблюдается мастопатия.

Данные литературы, посвященные мастопатии, чрезвычайно противоречивы и не позволяют сформировать четкого диагностического подхода при выявлении этой патологии. Вместе с тем своевременная диагностика и терапия мастопатии важна в силу двух обстоятельств. Во-первых, многие ее формы имеют выраженную клиническую симптоматику, что снижает качество жизни женщины. Во-вторых, некоторые варианты мастопатии являются факторами риска рака молочной железы. Так, например, при пролиферативной мастопатии риск заболеть раком молочной железы вырастает в 1,6 раза, причем в пременопаузальном возрасте — в 6 раз.

Обычно всего термином «мастопатия» называют диффузную форму так называемых дисгормональных дисплазий молочной железы, которые проявляются нарушением нормального соотношения между железистой и соединительной тканями органа. Согласно определению, принятому ВОЗ (1984), мастопатия — фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Читать далее Мастопатия

Киста гепатикохоледоха

Ю.А.СТРИЖЕВСКИЙ В.А.БАГАЕВ

Отделенческая больница ст.Ачинск-1 Красноярской железной дороги
Обсуждение случая находится в теме «Киста гепатикохоледоха»
Варианты развития и анатомические особенности иногда могут поставить врача, отработавшего не один год в хирургии желчевыводящих путей, в затруднительное положение.

Представляет определенный интерес операционная находка при лапароскопической холецистзктомии. Больная Л. 45-лет госпитализирована в хирургическое отделение 3.12.98 г. по поводу хронического калькулезного холецистита для планового оперативного лечения . Обследовалась амбулаторно по поводу периодических болей в правом подреберье. Протокол УЗИ 26.11.98 г.: печень не увеличена, размеры RD 148 мм: LD 54. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность N. Печеночные и воротная вены не расширены. Холедох 6 мм. Желчный пузырь расширен размеры 83?42 мм. контуры неровные, стенка утолщена до 5 мм. В полости перегородки конкременты, взвесь. Гиперэхогенные образования. дающие ан.тень. Поджелудочная железа: размеры — головка 28 мм. тело 13 мм. хвост 25 мм. Контуры ровные, эхогенность повышена, структура неоднородная, Вирсунгов проток не расширен — 2 мм. Заключение: хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Операция 4.12.98г. — ЛХЭ по общепринятому стандарту. При ревизии: печень красно-коричневая, не увеличена, гладка, край острый. Желчный пузырь в умерено спаечных сращениях, стенка не утолщена, серо-голубая. Грушевидной формы, расположен типично, размеры 60?30 мм, не напряжен. После отделения спаек визуализирована печеночно-двенадцатиперстная связка, пересечена брюшина, выделен пузырный проток (не расширен к клипирован и пересечен). Дополнительного протока нет. Выделена пузырная артерия. Магистральный тип, расположена медиально, клипирована. пересечена. Добавочных сосудов нет. Холедох не утолщен. Субсерозное выделение пузыря из ложа на 1/3 остановлено -выявлен «еще один желчный пузырь», овоидной формы, размерами 6х4 см! Интимно спаян с гепатикохоледохом по типу синдрома Мириззи. При инструментальной пальпации в нем определяются конкременты. Технически условия не позволили произвести интраоперационную холангиографию. Лапароскопический этап закончен.

Верхне-срединная лапаротомия по Шалимову. Завершена холецистэктомия (в желчном пузыре один округлый камень диаметром 0.5 см). Обнаруженное образование исходит из гепатикоходедоха сразу же за бифуркацией. Сняты клипсы с культи пузырного протока. Холедох ревизован зондом 0.4 см — свободно проходим. Киста вскрыта — удалено множество конкрементов от 0,3 до 0,6 см и замазкообразная желчь. Стенка кисты иссечена до гепатикоходедоха — сообщения с его просветом не обнаружено. С целью профилактики желчеистечения, после химической демукозации, оставленный участок стенки кисты фиксирован к гепатикохоледоху атравматическими узловыми кетгутовыхш швами. Холедох дренирован по Холстеду ПХВ — трубкой, брюшная полость дренирована перчаточными резиновыми дренажами и силиконовой трубкой. Операционная рана ушита послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, десенсибилизирующая и витаминотерапия, переливание глюкозо-солевых, плазмозамещающих растворов, плазмы. Швы сняты, заживление первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение на 19 сутки после операции. Имевшее место желчеистечение по дренажной трубке самостоятельно прекратилось через месяц после операции. Рана в области дренажа зажила вторично. Осмотрена через полгода после операции: жалоб нет. анализы (билирубин, АЛТ. ACT. щелочная фосфатаза, амилаза, тимоловая проба) в норме. УЗИ контроль: печень N, холедох 6 мм. ложе пузыря без особенностей. Работает на прежнем месте -машинист крана.

Препараты были отправлены на гистологическое исследование в патологоанатомическое отделение Железнодорожной больницы ст.Красноярск. Заключение: 1. Морфологические признаки хронического холецистита с выраженной атрофией слизистой оболочки, очаговым фиброзом мышечного слоя . 2. Фрагменты стенки кисты желчного протока представлены грубо склерозированной волокнистой соединительной тканью с очагами свежих кровоизлияний. Эпителиальная выстилка на внутренней поверхности отсутствует, лишь на одном ограниченном участке выявляются уплощенные мелкие клетки, расположенные в один ряд (атрофия эпителия). В углублениях на внутренней поверхности выявляются небольшие скопления желчи. На некоторых участках
среди волокнистой соединительной ткани определяются тубулярные структуры — «железы желчных протоков» .
к.м.н. Полилей С. А.

Краткая литературная справка. Кисты гепатикохоледоха встречаются редко. Впервые их описал Vater А (1723 год). Порок мало известен рядовым хирургам. Немногие авторы располагают 1-3 наблюдениями. В настоящее время в мировой литературе описано свыше 960 случаев, из них отечественными авторами — 100 случаев (цит. по А.В.Мамедову, 1989 год). Еще реже встречающаяся патология — это врожденный дивертикул. Проф.В.Г.Акопян (1982 год) сообщает, что ему удалось обнаружить в мировой литературе только пять описаний этого типа кистозного расширения. Дивертикул соединялся с общим желчным протоком, печеночными протоками или желчным пузырем. Клиника заболевания характеризовалась болями и рецидивирующей желтухой. Диагноз был установлен с помощью дооперационной холеграфии, но решающими методами явились операционная холангиография и ревизия. Дивертикул по виду мало чем отличался от добавочного желчного пузыря (что имело место в нашем случае). Окончательное суждение может быть высказано только после гистологического исследования. Внутренняя поверхность дивертикула выстлана эпителием желчных протоков. Лечение заключается в иссечении дивертикула и приводит к полному выздоровлению.