Рак нижней губы наблюдается в 3—7% случаев всех злокачественных новообразований и занимает 6—7-е место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. Не менее 90% больных составляют мужчины в возрасте до 60 лет, однако не исключено заболевание и в более молодом возрасте. У женщин рак нижней губы встречается исключительно редко (3—8%). По сравнению с нижней губой очень редко наблюдается рак верхней губы, где процесс обычно исходит из кожи, а не из красной каймы. Рак нижней губы чаще обнаруживается у людей, работающих на открытом воздухе, занятых в сельском хозяйстве, у рыбаков, шоферов, сторожей. К предрасполагающим факторам развития рака нижней губы следует отнести атмосферные воздействия — солнечную радиацию, ветер, частую перемену погодных условий. Благоприятствующими моментами являются также длительное курение с микроожогами красной каймы, механическая травма.
Рак нижней губы развивается на фоне длительных предопухолевых изменений красной каймы — дискератоза. К предопухолевым состояниям относятся и папилломы красной каймы нижней губы, имеющие вид бородавчатых, четко отграниченных, возвышающихся над поверхностью красной каймы разрастаний с плотной, иногда ороговевающей шероховатой поверхностью.
Рак нижней губы возникает из эпителия красной каймы и может распространяться на кожу, слизистую оболочку. Наиболее часто (80—95%) наблюдается плоскоклеточный ороговевающий рак. При этой форме рост относительно медленный, характеризующийся распространением больше в ширину, а не в глубину. Метастазы развиваются в относительно позднем периоде. Намного реже встречается плоскоклеточный неороговевающий рак нижней губы. При этой форме чаще и раньше наступают изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей, а также метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Очень редко наблюдается недифференцированный рак нижней губы.
Симптомы рака нижней губы
В большинстве случаев рак нижней губы развивается на фоне предопухолевых состояний и очень редко — на видимо неизмененной красной кайме. По клинической картине различают две основные формы — папиллярную и язвенную. Между ними могут быть и переходные формы, а в поздних стадиях различия между ними часто стираются.
Для начального периода характерно появление безболезненного уплотнения с нечеткими, теряющимися в окружающих тканях контурами. Уплотнение бывает покрыто коркой. При снятии ее обнажается кровоточающая ткань.
В более развитой фазе обнаруживается язва с неровными валикообразным краем и некротическим дном в центре. При папиллярных формах рака нижней губы рост опухоли в большей мере имеет экзофитный характер и инфильтрация подлежащих тканей ограничивается подслизистым слоем. Такие экзофитные опухоли иногда имеют вид цветной капусты. При развитии язвенной формы в начальной фазе обнаруживается длительно не заживающая трещина, а затем язва с валикообразным краем и уплотнением близлежащих тканей. При язвенной форме инфильтрация и деструкция идут более быстрыми темпами, в процесс вовлекается и мышечный слой.
В еще более позднем периоде различия папиллярных и язвенных форм стираются и преобладает картина язвенно-инфильтративного процесса с образованием обширных дефектов губы, инфильтрацией кожи, мышечных слоев. При дальнейшем распространении процесс может переходить на угол рта, альвеолярный отросток нижней челюсти. В этой фазе развития опухоли неизбежно присоединяются воспалительные явления (краснота кожи вокруг опухоли, отечность) и больные страдают от слюнотечения, болей, неприятного запаха изо рта. Нарушается возможность приема пищи, развивается истощение. Смерть обычно наступает от истощения, кровотечения из распадающейся опухоли или пневмонии.
Для рака нижней губы довольно характерно лимфогенное метастазирование с поражением регионарных лимфоузлов. Наиболее часто поражаются подчелюстные лимфоузлы, а при срединной локализации опухоли на губе — подбородочные (или подбородочные и подчелюстные). Вторым этапом метастазирования являются глубокие шейные лимфоузлы (верхние и средние шейные). Наблюдается двустороннее метастазирование. Метастатические узлы бывают плотными, округлыми, подвижными на первых этапах развития метастазов. В дальнейшем они становятся неподвижными, опаиваются особенно часто с надкостницей нижней челюсти, могут размягчаться и изъявляться с образованием обширных неподвижных кровоточащих язе. Отдаленные метастазы рака нижней губы наблюдаются чрезвычайно редко.
Диагностика рака нижней губы
Правильное распознавание возможно на основании приведенной клинической картины. При этом необходимо учитывать анамнестические сведения о состоянии красной каймы, проявлении лейкоплакии, гиперкератоза и их изменениях — появлении длительно не заживающих трещин, кровоточивости, уплотнений в основании трещин. Для диагностики начальных форм важное значение имеет правильное пальпаторное исследование:
а) проведение пальцем по красной кайме от здорового участка к измененному для выявления краевого валика инфильтрации в зоне злокачественного роста;
б) ощупывание губы путем захватывания большим и указательным пальцами для установления консистенции образования и степени инфильтрации подлежащих тканей;
в) пальпация регионарных лимфатических узлов — подбородочных, подчелюстных и шейных. Это следует делать четырьмя пальцами, заведенными в подчелюстную ямку одной и другой стороны.
Важна и бимануальная пальпация, при которой четыре пальца одной руки заводят в подчелюстную ямку (или в подбородочную область), а указательным пальцем другой ведут исследование со стороны слизистой дна полости рта. Это позволяет не только определить узлы, но и установить степень их подвижности. Для подтверждения диагноза нужно производить эксцизионную биопсию, выбирая участок на границе опухоли и здоровой ткани.
Лечение рака нижней губы
Наиболее эффективен при раке нижней губы комбинированный метод: лечение первичного очага опухоли на губе и регионарных метастазов. План лечения разрабатывается с учетом стадии распространенности процесса и клинической формы опухоли. Перед началом лечения больные должны бросить курить; необходимо также провести санацию полости рта. Для лечения первичной опухоли используют либо лучевой метод, либо комбинированная терапия. Лечение регионарных метастазов осуществляется главным образом хирургическим путем. При лечении первичной опухоли I стадии наиболее часто применяется лучевая терапия — близкофокусная рентгенотерапия или внутритканевая радиевая (внедрение игл радиоактивного кобальта, прошивание нейлоновыми нитями с радиоактивными источниками). Близкофокусная рентгенотерапия проводится на аппаратах РУМ-7, Шауль, ТУР-60, РТ-100. Суммарная экспозиционная доза составляет 5000— 6000 р (разовая 400—500 р). Лечение можно проводить амбулаторно. После облучения возникают лучевые реакции в виде влажного эпидермита, стихающие через 3—4 недели. На месте облучения остается нежный малозаметный рубец. Стойкое излечение достигается в 94—96% случаев. Такие результаты наблюдаются и при внутритканевой гамма-терапии. При небольших опухолях (I стадия) возможно и хирургическое лечение — широкое прямоугольное (но не клиновидное) иссечение. Однако косметические результаты при этом хуже. Оперативное вмешательство в зоне регионарных метастазов при раке нижней губы I стадии в настоящее время не производится, но больные должны находиться под строгим наблюдением, так как в определении характера лимфатических узлов возможны ошибки.
При раке нижней губы II стадии лечение первичной опухоли также осуществляется лучевыми методами (близкофокусная рентгенотерапия, внутритканевая радиевая терапия и дистанционная гамма-терапия). После излечения первичной опухоли, спустя три недели после лучевой терапии, обязательно вмешательство в зонах регионарного метастазирования. Для этого производится верхнее двустороннее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи: в едином блоке удаляется клетчатка с лимфатическими узлами подбородочной, подчелюстной области, нижнего полюса околоушных желез и глубоких шейных узлов, включая лимфатические узлы области развилки сонных артерий, и узлы, залегающие в треугольнике между задним брюшком двубрюшной мышцы, добавочным нервом и грудино-ключично-сосковой мышцей. Операцию следует производить как при пальпируемых, так и непальпируемых лимфатических узлах, так как клинические методы определения метастазов несовершенны. Послеоперационное облучение зон регионарного метастазирования показано только в случаях неабластичности операции.
При раке нижней губы третьей стадии лечение первичной опухоли осуществляется сочетанным лучевым или комбинированным методом. Лечение следует начинать с дистанционной гамма-терапии, дополняя его внутритканевой радиевой терапией. Если опухоль при этом
уменьшилась, но имеются остатки ее, показано широкое иссечение у бы с пластическим закрытием дефекта. После излечения первичной опухоли обязательное вмешательство в зонах регионарного метастазирования должно осуществляться с двух сторон.
При раке нижней губы IV стадии может быть проведена паллиативная гамма-терапия, иногда в сочетании с предварительной перевязкой наружных сонных артерий. У некоторых больных возможна широкая электроэксцизия новообразования с резекцией челюсти. Паллиативный эффект может дать регионарная химиотерапия (метотрексат).
При рецидивах рака нижней губы после хирургического лечения показано лучевое лечение — дистанционная или внутритканевая гамма-терапия. В случаях рецидивов после лучевого лечения производят электрохирургическое иссечение. При регионарных рецидивах (появление новых метастазов) возможно комбинированное лечение (предоперационная дистанционная гамма-терапия с последующим хирургическим иссечением). При неподвижных метастазах проводится только лучевое лечение (дистанционная гамма-терапия, гамма-терапия через решетчатые диафрагмы).
Прогноз при раке нижней губы отличается в зависимости от стадии и своевременности лечения. В целом он более благоприятен, чем при злокачественных опухолях полости рта и дыхательных путей. Стойкое излечение достигается в 50—70% (при третьей стадии — в 30—40%) случаев.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.