Исходы при инфаркте миокарда

Для оценки риска отрицательных исходов при инфаркте миокарда в ближайший период после его дебюта чаще всего используют индекс исследования GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), выполненного в 14 странах и включившего 11 389 пациентов.

Модель расчета риска смертельного исхода при инфаркте миокарда требует калькулятора, но может быть выполнена online — outcomes. org/grace. Знание возраста (годы), ЧСС (ударов в 1 мин), САД (мм рт. ст.), уровня креатинина (мг/дл), класса Killip и наличие у больного остановки сердца при госпитализации, отклонения ST, повышения уровня маркеров некроза позволяют рассчитать риск госпитальной смерти и через 6 мес. Например, в возрастной группе 50-59 лет при ЧСС 70-89 в 1 мин, САД 120-139 мм рт.ст., креатинине 1,6-1,99 мг/дл, классе Killip III, подъеме сегмента ST, остановках сердца при госпитализации и повышении уровня кардиоферментов риск госпитальной смерти составляет 27%, риск госпитальной смерти + ИМ — 70%.

ОЦЕНКА РИСКА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Для прогноза исхода при инфаркте миокарда широко применяют шкалу регистра NRMI (National Registry of Miocardial Infarction). В этот регистр включено 170 143 пациентов, госпитализированных в стационар и имевших как подъем, так и отсутствие подъема ST на исходной ЭКГ. На этапе госпитализации оценивали риск на основании шкалы TIMI. 115 222 пациента имели низкий риск по этой шкале, а 55 521 (32,5%) — высокий риск.

Регистр подтвердил прогностическую ценность шкалы TIMI (таблица), а мультивариативный анализ выявил, что прогноз, сделанный в момент госпитализации, существенно хуже у лиц старше 70 лет, имеющих класс Killip >1, передний ИМ, артериальную гипотензию и тахикардию. Важность раннего прогноза несомненна, так как по данным регистра самое «агрессивное» лечение проводили именно среди лиц с высоким риском (тромболизис — 47,5%, интервенционная реперфузия — 9,5%, вся процедура выполнена в интервале 62-226 мин от начала ОКС).

Шкала TIMI (Trombolysis in Myocardial Infarction, 2000)

При количестве баллов 1 риск 30-дневной смертности равен 0,3, 4 — 1,2, 5 — 2,2, 6 — 3, 7 — 4,8, 8 — 5,8, больше 8 — 8,8. Эти данные были получены при анализе 14 114 пациентов, поступивших в стационар с ОКС с подъемом сегмента ST и получивших тромболитическую терапию. У пациентов определяли предвестники 30-дневной смертности.

КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ИМЕЮЩИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ИСХОДА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Выраженная систолическая дисфункция ЛЖ. Клинически систолическую дисфункцию ЛЖ определяют по классу Killip — чем выше класс, тем тяжелее прогноз. Killip I — это зона выслушивания влажных хрипов ниже горизонтальной линии, соединяющей углы лопаток. Известно, что госпитальная смертность при инфаркте при Killip ≤I класса составляет 7,2%, а при Killip класса (отек легких) — 2,4% (NRMI). Наличие признаков застоя на рентгенограмме, значения ФВ ≤35% и высокий уровень NT-proBNP позволяют считать, что прогноз у пациента тяжелый. Уровень мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) отражает уровень повышения давления в предсердиях, т.е. является еще одним маркером левожелудочковой систолической дисфункции.

Снижение САД ≤100 мм рт.ст. имеет самостоятельное негативное прогностическое значение. Так, по шкале TIMI снижение АД <100 мм рт.ст. оценивают максимальным количеством баллов — 3. Роль низкого САД доказана и в шкале GRACE.

Тахикардия. ЧСС >100 ударов в 1 мин — самостоятельный негативный прогностический параметр. Рост ЧСС всегда сопровождается сокращением продолжительности диастолы, что ухудшает перфузию миокарда и увеличивает поражение миокарда. Тахикардия как самостоятельный параметр входит во все прогностические шкалы.

Уровни активности маркеров некроза. Чем выше пиковое значение маркера некроза, тем больше объем поражения и тяжелее прогноз, больший риск негативного исхода при инфаркте миокарда.

Уровень креатинина. Анализ 130 099 пожилых пациентов, страдающих ОИМ, показал, что при уровнях креатинина <1,5 мг/дл (n=82 455), 1,5-2,4 мг/дл (n=36 756) и 2,5-3,9 мг/дл (n=10 888) смертность в течение 1 года после выписки составила соответственно 24%, 46% и 66% (Shlipak M.G., 2002).

Уровень глюкозы крови. В метаанализе S.F. Capes (2000), включившем 15 исследований, проанализировано влияние уровня глюкозы на смертность больных ОИМ с СД и без него в анамнезе. Установлено, что повышение уровня глюкозы в остром периоде инфаркта миокарда у пациентов с СД в анамнезе (n=688) ≥10 или ≥11 ммоль/л в среднем повышает риск смерти в 1,7 раза (1,2-2,4). У больных без СД в анамнезе с повышением уровня глюкозы ≥6,1 или ≥8 (n=1856) повышает риск смерти в среднем в 3,9 раза (2,9-5,4).

Уровень гемоглобина. Проведен анализ 39 922 пациентов, госпитализированных по поводу ОКС. Установлено, что смертность и уровень гемоглобина имеют J-образную зависимость. Минимальная смертность — при уровне гемоглобина 14-15 г/дл, она нарастает при уровне ≥17 г/дл и уровнях <14 г/дл. У больных с подъемом ST снижение на каждые 1,0 г/дл увеличивает риск летального исхода в 1,21 раза. У больных без подъема ST риск смерти возрастает при уровне гемоглобина <11 г/дл, при снижении на каждый 1,0 г/дл риск возрастает в 1,45 раза.

Уровень лейкоцитоза. По данным исследований TIMI 10А и 10В, увеличение числа лейкоцитов более 15х10*9/л ассоциируется с высоким риском летального исхода в течение 30 дней после дебюта ОКС. При уровнях лейкоцитоза ниже 15х10*9/л значения смертности снижались примерно в 2 раза.

Постинфарктная стенокардия, рецидив ИМ. В исследовании GUSTO II в 1998 г. был определен годичный прогноз у 12 142 пациентов, поступивших в клинику с подъемом ST (4125) или без подъема ST (8001). Постинфарктная ишемия встречалась в 23% у больных с подъемом ST и 35% у больных без подъема ST. Смертность была выше при исходном подъеме ST. Постинфарктная стенокардия достоверно увеличивала риск смерти. Ишемия, выявляемая в ходе ХМ ЭКГ, — самостоятельный фактор негативного прогноза. Безболевая ночная ишемия повышает риски внезапной смерти.

Самые мощные факторы долгосрочного прогноза исхода при инфаркте миокарда — значения ФВ (<40% — негативный прогноз).

При желудочковой экстрасистолии >10 в 1 ч и количестве ЖЭ 1 в 1 ч и >10 в 1 ч в постинфарктном периоде через 6 мес смертность составила 2% и 5,4% соответственно (GISSI-2).

Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, регистрируемые через 13 ч от начала ОКС, имеют тенденцию к рецидивам и повышают вероятность аритмогенной смерти. Устойчивая ЖТ и ФЖ, регистрируемые после 48 ч от начала ОКС, резко ухудшают исходы при инфаркте миокарда и повышают риск внезапной смерти.