Кожной порфирией называют неоднородную группу заболеваний, связанных с недостаточностью уропорфириногендекарбоксилазы, которая бывает врожденной, но чаще приобретенной. В обоих случаях активность фермента в печени снижена, но ее активность в эритроцитах зависит от типа заболевания.
Поздняя кожная порфирия типа I — это приобретенная форма болезни, обычно проявляющаяся в зрелом возрасте; активность уропорфириногендекарбоксилазы снижена в печени, но не в эритроцитах. Болезнь может возникать спонтанно, но чаще провоцируется такими внешними факторами, как алкоголь, эстрогены, лекарственные вещества или другие заболевания. Тип II — наследственный аутосомно-доминантный дефект, при котором активность уропорфириногендекарбоксилазы снижена во всех тканях. Тип III также наследуется, но активность фермента снижена только в печени, тогда как в эритроцитах его активность и концентрация остаются нормальными.
Эпидемиология
Поздняя кожная порфирия вероятно, самая частая форма порфирий, но ее точная распространенность неизвестна. Она встречатся во всем мире, расовая предрасположенность к ней отсутствует, хотя среди народов Банту в Африке из-за распространенности гемосидероза она выявляется чаще. В Европе, Южной Африке й Южной Америке преобладает болезнь типа I. Более высокую распространенность среди мужчин относили на счет большего потребления ими алкоголя, но сейчас она все чаще встречается и среди женщин, что связано, вероятно, с широким использованием противозачаточных стероидов и заместительной гормональной терапии в постменопаузе, не говоря уже о росте потребления алкоголя.
Симптомы кожной порфирии
Патогномоничный признак — пузыри на открытой солнцу коже, тыльной поверхности кистей. Пузыри сменяются струпьями, рубцами, плотными белыми папулами (милиум) и участками пигментации. Подозрение должен вызывать и гипертрихоз лица. На коже могут появляться обесцвеченные плотные бляшки, напоминающие склеродермию. Иногда отмечается онихолизис. Неврологические симптомы при поздней кожной порфирии отсутствуют.
Фототоксические реакции связаны с накоплением порфиринов, которые либо поступают из печени, либо образуются в самой коже. При поздней кожной порфирии солнечный свет активирует систему комплемента, вероятно, вследствие образования активных форм кислорода. Среди больных повышена частота гепатитов В и С, печеночноклеточного рака, а также ВИЧ-инфекции.
Лабораторные исследования
В моче больных повышена концентрация уропорфирина, 7-карбоксипорфиринов (изомер III); в меньшей степени повышен уровень копропорфирина, а также 5- и 6-карбоксипорфири- нов. В крови и моче можно обнаружить небольшое количество изокопропорфирина, но с калом выводится преимущественно именно это соединение, что служит важнейшим диагностическим признаком. За сутки с калом выводится больше порфиринов, чем с мочой. Порфирины в коже (особенно в защищенных от солнца участках) также повышено.
Диагностика
Клиника кожной порфирии специфична, но это заболевание все же можно принять за другие порфирии, сопровождающиеся фотосенсибилизацией кожи (вариегатная порфирия), или такие болезни, как СКВ и склеродермия, при которых порфирины не накапливаются. Диагностике помогают количественное определение порфиринов по флюоресценции в УФ-свете и их разделение и идентификация с помощью тонкослойной или высокоэффективной жидкостной хроматографии. При поздней кожной и других порфириях, сопровождающихся фотосенсибилизацией кожи, повышен уровень порфиринов в плазме и, нередко, в кале. Надежным диагностическим признаком является присутствие в кале изокопропорфирина, отношение изокопропорфирин/копропорфирин, превышающее 0,1.
Лечение кожной порфирии
При болезни типа I первоочередное значение имеет выявление и устранение провоцирующих факторов. Реакция на отказ от алкоголя неоднозначна. Но это необходимо, поскольку между проявлениями болезни и злоупотреблением алкоголем существует тесная связь. Снижения концентрации порфиринов в моче и клинической ремиссии можно добиться кровопусканием. Эффект этой процедуры связан со снижением запасов железа в организме. Если кровопускание не дает желаемого результата или противопоказано (например, при анемии), то можно использовать малые дозы хлорохина, который, по-видимому, не менее эффективен. Сочетание обоих методов терапии позволяет снизить частоту побочных эффектов каждого из них. Эффект хлорохина связан, вероятно, с его способностью удерживать порфирины в растворимом состоянии и тем самым усиливать их экскрецию.