Нейромышечная стоматология

Нейромышечная стоматология стоматология все чаще и ча­ще выходит на первое место, когда говорим о функциональной и эстетической реабили­тации пациентов. Прошедшая в мае первая в России международная конференция по нейромышечной стоматологии лишнее тому под­тверждение. Сегодня мы предлагаем вашему вниманию мнение одних из самых маститых экспертов в вопросах нейромышечной стома­тологии. Интервью с Биллом Дикерсоном, DDS, основателем и руководителем Института Совре­менных Стоматологических Технологий в Лас- Вегасе (LVI) и Лио Малиным, DDS, директором программ по нейромышечной имплантологии, провел Константин Ронкин, DMD.

Тема интервью: обсуждение научной основы нейромышечной стоматологии, ее зарождение и развитие, влияние использования принципов нейромышечной стоматологии на долговечность эстетических реставраций и зубных протезов, а также проблема принятия нейромышечной концепции стоматологами. Этот раздел стоматологический науки один из передовых, и хорошая стоматология обязательно его использует в своей практике.

К.Ронкин: Расскажите, пожалуйста, как про­исходила эволюция нейромышечной окклюзионной философии, что послужило отправной точкой ее развития и какой мы видим ее сегодня?

Д-р Диккерсон: Нейромышечная стомато­логия, основателем которой является д-р Бер­нард Дженкельсон, насчитывает уже 45 лет. Д-р Бернард Дженкельсон и его сын д-р Боб Дженкельсон разработали уникальное оборудование, позволяющее определить оптимальное поло­жение нижней челюсти.

Научное обоснование нейромышечной стоматологии заключается в следующем: ког­да мы расслабляем мышцы, мы можем найти идеальное положение нижней челюсти, чтобы оптимизировать физиологию мышц и височ- но-нижнечелюстных суставов перед тем, как определить конечное взаимоотношение меж­ду челюстями.

Благодаря научным разработкам д-ра Джен- кельсона и других ученых, занимающихся во­просами нейромышечной стоматологии, у нас есть возможность точно измерять мышечную активность во время функции и в покое. Такие измерения позволяют нам делать выводы о том, когда мышцы находятся в максимально ком­фортном положении и какие мышцы являются доминирующими в стоматогнатической системе. На основе этих данных мы уже можем переме­щать зубы в положение оптимальной окклюзии ортодонтическими методами либо заниматься реставрацией зубов. В некоторых случаях мы можем индивидуальной пришлифовкой зубов зафиксировать эту позицию челюстей.

К. Ронкин: Нейромышечная стоматология играет большую роль в имплантологии, так как сводит к минимуму риск нарушения функции, особенно связанный с проявлением симптомов бруксизма, которые оказывают пагубное воз­действие, особенно в ходе имплантологичес­кого лечения.

Д-р Малин: Полностью согласен. В соот­ветствии с нейромышечной концепцией мы обращаем особое внимание на окклюзионные взаимоотношения челюстей, устанавливаем их в такое положение, в котором состояние мышц максимально приближено к состоянию их фи­зиологического покоя. Особую роль играет ис­пользуемое нами оборудование, с помощью ко­торого мы измеряем мышечную активность. Полученные данные помогают нам определить и выверить максимально комфортное положение мышц пациента до установления постоянных окклюзионных взаимоотношений, независимо от характера будущего лечения.

Когда ко мне приходит пациент на имп­лантологическое лечение с множественными проблемами, ясно, что эти проблемы возник­ли в привычной окклюзии и, безусловно, нет смысла проводить лечение, основываясь на ста­рой окклюзионной схеме, которая привела к такому результату. Для того чтобы добиться прогнозируемого положительного результата, необходимы оптимальное окклюзионное вза­имоотношение челюстей и диагностический протокол. Это как раз те позиции, где нейро- мышечная стоматология, оперируя точными данными, является бесспорным авторитетом. У нас есть возможность проводить измерения физиологических изменений, происходящих у пациентов с течением времени, и производить коррекцию окклюзионных взаимоотношений челюстей.

Д-р Дикерсон: Это очень важный момент для всех стоматологов. Например, многие в своей практике производят эстетическую реставрацию винирами стертых передних зубов, но ведь есть конкретная причина того, почему зубы стерты: это либо бруксизм, либо функциональные нару­шения. И если на такие зубы просто поставить виниры или коронки, не меняя больше ничего, это приведет, в первую очередь, к разрушению собственных зубов пациента. И это является одной из причин, почему косметические реставрации не служат долго. Поэтому основополагающим моментом является определение положений верх­ней и нижней челюстей, чтобы предотвратить возможные проблемы и получить в итоге лече­ния долговечные реставрации.

Я бы хотел обратить особое внимание на ту научную основу, на которой базируется нейро- мышечная стоматология. Многие ссылаются на научную или конструктивную стоматологию, но не все четко понимают, что за этим стоит. То, что делаем мы, не имеет никакого отличия от того, что делают кардиологи, когда проводят электрокардиограмму сердца для того, чтобы понять, что с ним происходит, или невроло­ги, когда записывают электроэнцефалограмму для определения активности мозга. Мы изме­ряем мышечную активность для определения оптимальной окклюзии. И за этим стоит на­учное обоснование. Даже наше определение вертикального положения нижней челюсти относительно верхней несет в себе научный подход. Я думаю, что у многих есть ошибоч­ное представление, что машина проводит все измерения и записи автоматически, но это не так. Машина служит лишь для сбора данных, как дополнение к обследованию, оценке сим­метричности, исследованию фасеток зубов пациента. Мы делаем выводы на основе всех этих данных, чтобы определить необходимый план лечения и добиться наиболее комфорт­ного положения мышц пациента. Как правило, в большинстве случаев, если мы принимаем во внимание все эти данные при лечении, это полностью исключает возможность появления болевых ощущений у пациента.

Д-р Малин: Оборудование, которое мы используем в нейромышечной стоматологии, является лишь оценочным инструментом; сто­матологу необходимо основывать свое лечение как на данных, полученных с помощью обору­дования, так и на всех остальных клинических исследованиях. Конечно, машина не может пол­ностью вытеснить клиническое обследование, поэтому врач должен избирательно подходить к выбору пациентов и составлению плана ле­чения, учитывая уровень сложности лечения, в зависимости от своей квалификации, зна­ний и опыта.

Д-р Дикерсон: Например, нет никакой раз­ницы в том, использует ли кардиолог стетоскоп, прослушивая сердце, или использует метод ЭКГ. В данной области стоматологии врачу не требу­ется компьютеризированное оборудование, но, с другой стороны, это оборудование позволяет нам точно выверить, что именно то положение, в которое мы устанавливаем челюсти, идеаль­ное. Хочу привести прекрасную цитату Берни Дженкельсона: «Если вы можете это измерить — это факт, если нет — это суждение». К сожа­лению, в стоматологии часто пользуются сужде­ниями, на суждениях основываются, определяя, что и где должно находиться. Безусловно, это происходит ненамеренно, но становится ясно, что они никогда этого не изучали и не пробо­вали посмотреть непредвзято на этот вопрос, что вызывает лишь разочарование. Мы знаем, что то, что мы делаем, является правильными действиями по отношению к пациентам, и мы уверены в том, что это может помочь огромно­му количеству людей. Но, к сожалению, многие стоматологи с большим сопротивлением идут на перемены.

Д-р Малин: Я бы сказал даже больше. Мно­гие в нашей профессии отказываются что-то менять, особенно когда не до конца понима­ют технологию. Например, в имплантологии я знаю многих стоматологов, устанавливающих имплантаты в течение многих лет, без учета тре­тьего измерения. Однако, если мы обратимся к научному обоснованию, почему так необходи­мо учитывать третье измерение, то становятся необоснованными аргументы в пользу неис­пользования доступной информации, но тем не менее большинство докторов не использу­ет эту технологию. То же самое происходит и в отношении нейромышечной стоматологии. Доктора часто вынуждены признать, что не мо­гут знать всего (как и любой из нас) и не могут обещать абсолютную гарантию успеха своим пациентам. Я думаю, что большую роль в этом играет их нежелание принять перемены, что- то изменить. Зато мы не чувствуем никакого сопротивления пациентов в работе с новыми технологиями, потому что они постоянно на­блюдают применение подобного оборудова­ния в разных областях медицины. Они могут самостоятельно увидеть и оценить то, что мы делаем, и считают это необходимым.

К. Ронкин: Каким вы видите будущее ней­ромышечной стоматологии?

Д-р Дикерсон: Я думаю, что нейромышеч- ная стоматология станет неотъемлемой частью каждодневной стоматологической практики ме­нее чем через 10 лет, так как имеет огромное значение, фундаментальную научную основу и дает огромный потенциал развития всей отрасли стоматологии. Из-за того что нейро- мышечная стоматология представляет собой довольно сложную в некотором смысле науку, всегда будут стоматологи, которые не станут ею заниматься, а будут заниматься частичной стоматологией. С другой стороны, многие при­мут концепцию нейромышечной стоматологии, и это поможет составить восприятие людьми стоматологов как врачей, которые не только могут лечить зубы, но и в буквальном смысле слова могут изменить их жизнь к лучшему, из­бавить от боли, которая мучила долгие годы, исключить необходимость приема огромных доз обезболивающих медикаментов. Мы сейчас говорим о чем-то настолько важном, что мы можем сделать для наших пациентов, чего не сможет сделать никто. Я считаю, что в этом и заключается эффективность нейромышечной стоматологии, которая выведет ее на новый, еще более высокий уровень и сделает обязательной частью стоматологического лечения. Мы знаем, что это работает, мы знаем, что сотни стомато­логов добились огромного успеха, используя ту технологию, которой мы обучаем.

Д-р Малин: Да, это так. Кроме того, вся нейромышечная стоматология опирается на научные исследования, и, однажды узнав про то, как это работает, вы всегда будете этим пользоваться. И пусть многие не принимают эту концепцию по разным причинам, но поло­жительные практические результаты налицо, и нейромышечная стоматология постепенно становится стандартом стоматологического ле­чения. Сегодня пациенты требуют применения нейромышечного подхода в имплантологии для получения прогнозируемых результатов, и прос­то невозможно не делать этого. Это концепция будущего, и стоматологи могут принять ее и идти вперед, либо остаться в прошлом.

К. Ронкин: Как вы думаете, сколько человек испытывают болевые ощущения, не зная, что источник их боли — неправильная окклюзия?

Д-Р Дикерсон: Мы проводили множество исследований, где опрашивали стоматологов, проходивших обучение в нашем институте. Но сначала я хочу сказать о том, почему у боль­шинства населения нашей планеты мы наблю­даем неправильное положение нижней челюс­ти. Если рассмотреть, например, любое прими­тивное общество, то мы увидим, что у людей были крупные челюсти без аномалий прикуса. Причина, почему сегодня люди в современном мире испытывают проблемы патологического прикуса, кроется в основном в аллергических реакциях, чаще всего это может быть аллергия на молоко либо на дезодорирующие средства, запахи или другие добавки, действию которых мы подвергаемся еще в раннем возрасте. По­давляющее большинство детей имеют аллерги­ческие реакции, симптомами которых является насморк, что влечет за собой нарушение про­ходимости дыхательных путей. Следователь­но, дети дышат ртом, и такое ротовое дыхание становится причиной неправильного распо­ложения нижней челюсти, так как этот про­цесс происходит в период развития челюстей и зубов. Все проблемы начинаются в детском возрасте, и если бы мы это знали раньше, то сегодня пациентов с болевыми ощущениями в детском или взрослом возрасте было бы на­много меньше. Важно здесь то, что этой боли действительно можно было бы избежать. Мы можем устранить развитие аномалии в детском возрасте и таким образом исключить появле­ние дисфункции ВНЧС у взрослых.

Если вернуться к цифрам, то, согласно на­шим исследованиям, 80% населения имеет непра­вильное положение нижней челюсти, но это не значит, что все 80% испытывают болевые ощу­щения. Например, у меня челюсть не находится в правильном нейромышечном положении, но я не испытываю боли, потому что я могу ее рас­слабить и увести в другое положение, отличное от того, когда у меня зубы сомкнуты, или от привычного прикуса. Так вот, из этих 80% при­мерно у половины есть симптомы дисфункции ВНЧС, и они, скорее всего, не подозревают, что является причиной этих симптомов. Симптомы могут быть следующие: головная боль, мигрень, челюстная боль, боль в шейном и плечевом отде­лах. Пациенты, страдающие от этих симптомов, могут полагать, что такое их состояние является нормальным, потому что они жили с этим всю свою жизнь, но, надо сказать, что это состояние не нормально. По данным Американского Об­щества изучения причин головной боли, около 28 миллионов американцев страдают мигренью, 10 миллионов — хронической ежедневной голов­ной болью. Мы знаем, что мы можем помочь большинству этих людей.

К. Ронкин: Какую роль нейромышечная ок­клюзия играет в имплантологии?

Д-р Малин: Все в стоматологии, так или иначе, связано с окклюзией. Например, вы за­мещаете один отсутствующий зуб и восста­навливаете центральную окклюзию. Правиль­ное понимание концепции нейромышечной пришлифовки зубов может помочь вам уст­ранить суперконтакты первого, второго и третьего классов и тем самым восстановить правильную центральную окклюзию. Вместо того, чтобы пришлифовывать восстановлен­ный имплантат в привычной окклюзии. Ес­ли вы хотите изменить что-то в окклюзии, вы должны быть уверенными, что не добавляете окклюзионных помех. Понимание принципов пришлифовки зубов (коронопластики) очень важно в имплантологии.

Д-р Дикерсон: Даже в том случае, когда вы делаете только одну единицу, а у вашего пациента есть симптомы нарушения окклюзии, установка этого имплантата не изменит окклю- зионную патологию; даже наоборот, существу­ет риск того, что ситуация может усугубиться. Поэтому в первую очередь следует установить челюсти в правильное окклюзионное положе­ние, прежде чем проводить лечение.

Д-р Малин: Часто пациент обращается к нам с просьбой поставить только один имплантат, и мы делаем все возможное, чтобы восстановить этот единичный зуб. И первый вопрос, кото­рый я задаю себе и пациенту: «Как и когда вы потеряли этот зуб?». Если у пациента есть мно­гочисленные симптомы патологии окклюзии, современная стоматология предписывает нам установить имплантат немедленно. Мы так не делаем. Сначала мы оцениваем текущее окклюзионное состояние и только потом устанавли­ваем имплантат с учетом всех корректировок в подходящее время.

Что касается сложных случаев, требующих изменения привычной окклюзии, здесь мы в первую очередь используем нейромышечный ортотик. Крайне важным моментом является установление стабильной окклюзии, прежде чем мы приступим к имплантологическим опе­рациям. Как только мы поставим челюсти в правильное положение, после этого мы можем точно определить место будущего имплантата. Установка имплантатов всегда идет от предпо­лагаемого положения финальных реставраций, а не от того, как и где размещена кость. Други­ми словами, если мы знаем, где должны быть зубы, мы знаем, куда надо установить имплан- таты для поддержки этих зубов. Как только у нас есть такая информация, СТ технологии и виртуальное компьютерное планирование плана лечения позволяют нам провести пол­ное обследование пациента до хирургического вмешательства. С помощью этих технологий мы можем установить имплантаты нашему «виртуальному» пациенту в заданной окклю­зии до того, как проводить собственно опера­цию. Таким образом, мы можем обнаружить какие-либо неточности плана лечения на этой, дооперационной стадии и провести необходи­мые корректировки. Такая последовательность действий в ходе лечения является гарантом ус­пеха. Окклюзия указывает нам идеальное место размещения будущего имплантата и приводит в итоге к прекрасному функциональному и эс­тетическому результату.

К сожалению, сегодня имплантологи в своей работе, как правило, отталкиваются от наличия и состояния кости, а не от окклюзии, что часто при­водит к проблемам после проведения лечения.

Таким образом, если вы собираетесь прово­дить сложное имплантологическое лечение, сна­чала оцените окклюзионные взаимоотношения челюстей пациента, поставьте их в правильное положение и только потом приступайте к уста­новке имплантатов. Так вы сможете оградить себя и пациента от проблем в будущем.

Д-р Дикерсон: Что еще мне нравится в этом подходе,это то, что перед тем, как мы ус­тановим имплантат, мы знаем, можем ли мы помочь пациенту избавиться от болей, кото­рые его мучили. Это происходит посредством терапии ортотиком. Как только мы находим правильную точку окклюзии, мы изготавлива­ем съемный или несъемный ортотик. Пациент носит этот ортотик до тех пор, пока не пройдут у пациента болевые ощущения и челюсть не встанет в правильное положение. Если боль прошла, то мы проводим лечение, опираясь на это новое окклюзионное положение, если же нет, то мы работаем перед проведением им­плантологического вмешательства над тем, как найти такое положение. В том случае, когда мы не можем помочь пациенту избавиться от болей, мы предполагаем, что причина болевых ощущений заключается не в окклюзии, либо эта проблема лежит за пределами квалифика­ции конкретного стоматолога.

Д-р малин: В имплантологии стоматолог, проводящий лечение, несет полную ответствен­ность за этот конкретный случай, включая хи­рургическую часть. Если врач понимает, где должен находиться зуб, и устанавливает протез из пластика, то это обратимый процесс. Как только он предпринимает хирургическое вме­шательство, это необратимый процесс.

По многим причинам нейромышечная сто­матология является наукой с большим запасом прочности по сравнению с другими подхода­ми, так как дает возможность сделать полную оценку кейса до начала работы с ним. Я думаю, что именно поэтому все кейсы, с которыми мы работали, имеют долговременный положитель­ный результат.

Идея, которую мы хотим донести, заклю­чается в том, что нейромышечная философия, которой мы обучаем, в том числе и в Бостон­ском Институте Эстетической Стоматологии в Москве, — это диагностическая философия, построенная на окклюзионной схеме. Мы при­меняем ее на наших курсах по имплантоло­гии. Думаю, что мы были первыми, кто начал использовать трехмерное изображение при обследовании пациентов. Мы начали исполь­зовать томографию и обучать этому диагнос­тическому протоколу наших докторов. Сейчас мы обучаем СТ технологиям, которые посте­пенно вытесняют томографические рентгено­логические снимки. Я думаю, что мы шагнули на 5 лет вперед, по сравнению с современны­ми применяемыми технологиями. Мы можем сделать такой вывод, потому что, если обра­тить внимание на все сегодняшние подходы, используемые в имплантологии, все они еще каких-то 5 лет назад резко отрицались и не принимались стоматологами. То же самое се­годня происходит и с нейромышечной стома­тологией. Ее можно отрицать и не принимать до тех пор, пока не вникнуть в ее суть и не понять принцип ее работы, а после этого вы уже не сможете работать по-другому.