Нейромышечная стоматология стоматология все чаще и чаще выходит на первое место, когда говорим о функциональной и эстетической реабилитации пациентов. Прошедшая в мае первая в России международная конференция по нейромышечной стоматологии лишнее тому подтверждение. Сегодня мы предлагаем вашему вниманию мнение одних из самых маститых экспертов в вопросах нейромышечной стоматологии. Интервью с Биллом Дикерсоном, DDS, основателем и руководителем Института Современных Стоматологических Технологий в Лас- Вегасе (LVI) и Лио Малиным, DDS, директором программ по нейромышечной имплантологии, провел Константин Ронкин, DMD.
Тема интервью: обсуждение научной основы нейромышечной стоматологии, ее зарождение и развитие, влияние использования принципов нейромышечной стоматологии на долговечность эстетических реставраций и зубных протезов, а также проблема принятия нейромышечной концепции стоматологами. Этот раздел стоматологический науки один из передовых, и хорошая стоматология обязательно его использует в своей практике.
К.Ронкин: Расскажите, пожалуйста, как происходила эволюция нейромышечной окклюзионной философии, что послужило отправной точкой ее развития и какой мы видим ее сегодня?
Д-р Диккерсон: Нейромышечная стоматология, основателем которой является д-р Бернард Дженкельсон, насчитывает уже 45 лет. Д-р Бернард Дженкельсон и его сын д-р Боб Дженкельсон разработали уникальное оборудование, позволяющее определить оптимальное положение нижней челюсти.
Научное обоснование нейромышечной стоматологии заключается в следующем: когда мы расслабляем мышцы, мы можем найти идеальное положение нижней челюсти, чтобы оптимизировать физиологию мышц и височ- но-нижнечелюстных суставов перед тем, как определить конечное взаимоотношение между челюстями.
Благодаря научным разработкам д-ра Джен- кельсона и других ученых, занимающихся вопросами нейромышечной стоматологии, у нас есть возможность точно измерять мышечную активность во время функции и в покое. Такие измерения позволяют нам делать выводы о том, когда мышцы находятся в максимально комфортном положении и какие мышцы являются доминирующими в стоматогнатической системе. На основе этих данных мы уже можем перемещать зубы в положение оптимальной окклюзии ортодонтическими методами либо заниматься реставрацией зубов. В некоторых случаях мы можем индивидуальной пришлифовкой зубов зафиксировать эту позицию челюстей.
К. Ронкин: Нейромышечная стоматология играет большую роль в имплантологии, так как сводит к минимуму риск нарушения функции, особенно связанный с проявлением симптомов бруксизма, которые оказывают пагубное воздействие, особенно в ходе имплантологического лечения.
Д-р Малин: Полностью согласен. В соответствии с нейромышечной концепцией мы обращаем особое внимание на окклюзионные взаимоотношения челюстей, устанавливаем их в такое положение, в котором состояние мышц максимально приближено к состоянию их физиологического покоя. Особую роль играет используемое нами оборудование, с помощью которого мы измеряем мышечную активность. Полученные данные помогают нам определить и выверить максимально комфортное положение мышц пациента до установления постоянных окклюзионных взаимоотношений, независимо от характера будущего лечения.
Когда ко мне приходит пациент на имплантологическое лечение с множественными проблемами, ясно, что эти проблемы возникли в привычной окклюзии и, безусловно, нет смысла проводить лечение, основываясь на старой окклюзионной схеме, которая привела к такому результату. Для того чтобы добиться прогнозируемого положительного результата, необходимы оптимальное окклюзионное взаимоотношение челюстей и диагностический протокол. Это как раз те позиции, где нейро- мышечная стоматология, оперируя точными данными, является бесспорным авторитетом. У нас есть возможность проводить измерения физиологических изменений, происходящих у пациентов с течением времени, и производить коррекцию окклюзионных взаимоотношений челюстей.
Д-р Дикерсон: Это очень важный момент для всех стоматологов. Например, многие в своей практике производят эстетическую реставрацию винирами стертых передних зубов, но ведь есть конкретная причина того, почему зубы стерты: это либо бруксизм, либо функциональные нарушения. И если на такие зубы просто поставить виниры или коронки, не меняя больше ничего, это приведет, в первую очередь, к разрушению собственных зубов пациента. И это является одной из причин, почему косметические реставрации не служат долго. Поэтому основополагающим моментом является определение положений верхней и нижней челюстей, чтобы предотвратить возможные проблемы и получить в итоге лечения долговечные реставрации.
Я бы хотел обратить особое внимание на ту научную основу, на которой базируется нейро- мышечная стоматология. Многие ссылаются на научную или конструктивную стоматологию, но не все четко понимают, что за этим стоит. То, что делаем мы, не имеет никакого отличия от того, что делают кардиологи, когда проводят электрокардиограмму сердца для того, чтобы понять, что с ним происходит, или неврологи, когда записывают электроэнцефалограмму для определения активности мозга. Мы измеряем мышечную активность для определения оптимальной окклюзии. И за этим стоит научное обоснование. Даже наше определение вертикального положения нижней челюсти относительно верхней несет в себе научный подход. Я думаю, что у многих есть ошибочное представление, что машина проводит все измерения и записи автоматически, но это не так. Машина служит лишь для сбора данных, как дополнение к обследованию, оценке симметричности, исследованию фасеток зубов пациента. Мы делаем выводы на основе всех этих данных, чтобы определить необходимый план лечения и добиться наиболее комфортного положения мышц пациента. Как правило, в большинстве случаев, если мы принимаем во внимание все эти данные при лечении, это полностью исключает возможность появления болевых ощущений у пациента.
Д-р Малин: Оборудование, которое мы используем в нейромышечной стоматологии, является лишь оценочным инструментом; стоматологу необходимо основывать свое лечение как на данных, полученных с помощью оборудования, так и на всех остальных клинических исследованиях. Конечно, машина не может полностью вытеснить клиническое обследование, поэтому врач должен избирательно подходить к выбору пациентов и составлению плана лечения, учитывая уровень сложности лечения, в зависимости от своей квалификации, знаний и опыта.
Д-р Дикерсон: Например, нет никакой разницы в том, использует ли кардиолог стетоскоп, прослушивая сердце, или использует метод ЭКГ. В данной области стоматологии врачу не требуется компьютеризированное оборудование, но, с другой стороны, это оборудование позволяет нам точно выверить, что именно то положение, в которое мы устанавливаем челюсти, идеальное. Хочу привести прекрасную цитату Берни Дженкельсона: «Если вы можете это измерить — это факт, если нет — это суждение». К сожалению, в стоматологии часто пользуются суждениями, на суждениях основываются, определяя, что и где должно находиться. Безусловно, это происходит ненамеренно, но становится ясно, что они никогда этого не изучали и не пробовали посмотреть непредвзято на этот вопрос, что вызывает лишь разочарование. Мы знаем, что то, что мы делаем, является правильными действиями по отношению к пациентам, и мы уверены в том, что это может помочь огромному количеству людей. Но, к сожалению, многие стоматологи с большим сопротивлением идут на перемены.
Д-р Малин: Я бы сказал даже больше. Многие в нашей профессии отказываются что-то менять, особенно когда не до конца понимают технологию. Например, в имплантологии я знаю многих стоматологов, устанавливающих имплантаты в течение многих лет, без учета третьего измерения. Однако, если мы обратимся к научному обоснованию, почему так необходимо учитывать третье измерение, то становятся необоснованными аргументы в пользу неиспользования доступной информации, но тем не менее большинство докторов не использует эту технологию. То же самое происходит и в отношении нейромышечной стоматологии. Доктора часто вынуждены признать, что не могут знать всего (как и любой из нас) и не могут обещать абсолютную гарантию успеха своим пациентам. Я думаю, что большую роль в этом играет их нежелание принять перемены, что- то изменить. Зато мы не чувствуем никакого сопротивления пациентов в работе с новыми технологиями, потому что они постоянно наблюдают применение подобного оборудования в разных областях медицины. Они могут самостоятельно увидеть и оценить то, что мы делаем, и считают это необходимым.
К. Ронкин: Каким вы видите будущее нейромышечной стоматологии?
Д-р Дикерсон: Я думаю, что нейромышеч- ная стоматология станет неотъемлемой частью каждодневной стоматологической практики менее чем через 10 лет, так как имеет огромное значение, фундаментальную научную основу и дает огромный потенциал развития всей отрасли стоматологии. Из-за того что нейро- мышечная стоматология представляет собой довольно сложную в некотором смысле науку, всегда будут стоматологи, которые не станут ею заниматься, а будут заниматься частичной стоматологией. С другой стороны, многие примут концепцию нейромышечной стоматологии, и это поможет составить восприятие людьми стоматологов как врачей, которые не только могут лечить зубы, но и в буквальном смысле слова могут изменить их жизнь к лучшему, избавить от боли, которая мучила долгие годы, исключить необходимость приема огромных доз обезболивающих медикаментов. Мы сейчас говорим о чем-то настолько важном, что мы можем сделать для наших пациентов, чего не сможет сделать никто. Я считаю, что в этом и заключается эффективность нейромышечной стоматологии, которая выведет ее на новый, еще более высокий уровень и сделает обязательной частью стоматологического лечения. Мы знаем, что это работает, мы знаем, что сотни стоматологов добились огромного успеха, используя ту технологию, которой мы обучаем.
Д-р Малин: Да, это так. Кроме того, вся нейромышечная стоматология опирается на научные исследования, и, однажды узнав про то, как это работает, вы всегда будете этим пользоваться. И пусть многие не принимают эту концепцию по разным причинам, но положительные практические результаты налицо, и нейромышечная стоматология постепенно становится стандартом стоматологического лечения. Сегодня пациенты требуют применения нейромышечного подхода в имплантологии для получения прогнозируемых результатов, и просто невозможно не делать этого. Это концепция будущего, и стоматологи могут принять ее и идти вперед, либо остаться в прошлом.
К. Ронкин: Как вы думаете, сколько человек испытывают болевые ощущения, не зная, что источник их боли — неправильная окклюзия?
Д-Р Дикерсон: Мы проводили множество исследований, где опрашивали стоматологов, проходивших обучение в нашем институте. Но сначала я хочу сказать о том, почему у большинства населения нашей планеты мы наблюдаем неправильное положение нижней челюсти. Если рассмотреть, например, любое примитивное общество, то мы увидим, что у людей были крупные челюсти без аномалий прикуса. Причина, почему сегодня люди в современном мире испытывают проблемы патологического прикуса, кроется в основном в аллергических реакциях, чаще всего это может быть аллергия на молоко либо на дезодорирующие средства, запахи или другие добавки, действию которых мы подвергаемся еще в раннем возрасте. Подавляющее большинство детей имеют аллергические реакции, симптомами которых является насморк, что влечет за собой нарушение проходимости дыхательных путей. Следовательно, дети дышат ртом, и такое ротовое дыхание становится причиной неправильного расположения нижней челюсти, так как этот процесс происходит в период развития челюстей и зубов. Все проблемы начинаются в детском возрасте, и если бы мы это знали раньше, то сегодня пациентов с болевыми ощущениями в детском или взрослом возрасте было бы намного меньше. Важно здесь то, что этой боли действительно можно было бы избежать. Мы можем устранить развитие аномалии в детском возрасте и таким образом исключить появление дисфункции ВНЧС у взрослых.
Если вернуться к цифрам, то, согласно нашим исследованиям, 80% населения имеет неправильное положение нижней челюсти, но это не значит, что все 80% испытывают болевые ощущения. Например, у меня челюсть не находится в правильном нейромышечном положении, но я не испытываю боли, потому что я могу ее расслабить и увести в другое положение, отличное от того, когда у меня зубы сомкнуты, или от привычного прикуса. Так вот, из этих 80% примерно у половины есть симптомы дисфункции ВНЧС, и они, скорее всего, не подозревают, что является причиной этих симптомов. Симптомы могут быть следующие: головная боль, мигрень, челюстная боль, боль в шейном и плечевом отделах. Пациенты, страдающие от этих симптомов, могут полагать, что такое их состояние является нормальным, потому что они жили с этим всю свою жизнь, но, надо сказать, что это состояние не нормально. По данным Американского Общества изучения причин головной боли, около 28 миллионов американцев страдают мигренью, 10 миллионов — хронической ежедневной головной болью. Мы знаем, что мы можем помочь большинству этих людей.
К. Ронкин: Какую роль нейромышечная окклюзия играет в имплантологии?
Д-р Малин: Все в стоматологии, так или иначе, связано с окклюзией. Например, вы замещаете один отсутствующий зуб и восстанавливаете центральную окклюзию. Правильное понимание концепции нейромышечной пришлифовки зубов может помочь вам устранить суперконтакты первого, второго и третьего классов и тем самым восстановить правильную центральную окклюзию. Вместо того, чтобы пришлифовывать восстановленный имплантат в привычной окклюзии. Если вы хотите изменить что-то в окклюзии, вы должны быть уверенными, что не добавляете окклюзионных помех. Понимание принципов пришлифовки зубов (коронопластики) очень важно в имплантологии.
Д-р Дикерсон: Даже в том случае, когда вы делаете только одну единицу, а у вашего пациента есть симптомы нарушения окклюзии, установка этого имплантата не изменит окклю- зионную патологию; даже наоборот, существует риск того, что ситуация может усугубиться. Поэтому в первую очередь следует установить челюсти в правильное окклюзионное положение, прежде чем проводить лечение.
Д-р Малин: Часто пациент обращается к нам с просьбой поставить только один имплантат, и мы делаем все возможное, чтобы восстановить этот единичный зуб. И первый вопрос, который я задаю себе и пациенту: «Как и когда вы потеряли этот зуб?». Если у пациента есть многочисленные симптомы патологии окклюзии, современная стоматология предписывает нам установить имплантат немедленно. Мы так не делаем. Сначала мы оцениваем текущее окклюзионное состояние и только потом устанавливаем имплантат с учетом всех корректировок в подходящее время.
Что касается сложных случаев, требующих изменения привычной окклюзии, здесь мы в первую очередь используем нейромышечный ортотик. Крайне важным моментом является установление стабильной окклюзии, прежде чем мы приступим к имплантологическим операциям. Как только мы поставим челюсти в правильное положение, после этого мы можем точно определить место будущего имплантата. Установка имплантатов всегда идет от предполагаемого положения финальных реставраций, а не от того, как и где размещена кость. Другими словами, если мы знаем, где должны быть зубы, мы знаем, куда надо установить имплан- таты для поддержки этих зубов. Как только у нас есть такая информация, СТ технологии и виртуальное компьютерное планирование плана лечения позволяют нам провести полное обследование пациента до хирургического вмешательства. С помощью этих технологий мы можем установить имплантаты нашему «виртуальному» пациенту в заданной окклюзии до того, как проводить собственно операцию. Таким образом, мы можем обнаружить какие-либо неточности плана лечения на этой, дооперационной стадии и провести необходимые корректировки. Такая последовательность действий в ходе лечения является гарантом успеха. Окклюзия указывает нам идеальное место размещения будущего имплантата и приводит в итоге к прекрасному функциональному и эстетическому результату.
К сожалению, сегодня имплантологи в своей работе, как правило, отталкиваются от наличия и состояния кости, а не от окклюзии, что часто приводит к проблемам после проведения лечения.
Таким образом, если вы собираетесь проводить сложное имплантологическое лечение, сначала оцените окклюзионные взаимоотношения челюстей пациента, поставьте их в правильное положение и только потом приступайте к установке имплантатов. Так вы сможете оградить себя и пациента от проблем в будущем.
Д-р Дикерсон: Что еще мне нравится в этом подходе,это то, что перед тем, как мы установим имплантат, мы знаем, можем ли мы помочь пациенту избавиться от болей, которые его мучили. Это происходит посредством терапии ортотиком. Как только мы находим правильную точку окклюзии, мы изготавливаем съемный или несъемный ортотик. Пациент носит этот ортотик до тех пор, пока не пройдут у пациента болевые ощущения и челюсть не встанет в правильное положение. Если боль прошла, то мы проводим лечение, опираясь на это новое окклюзионное положение, если же нет, то мы работаем перед проведением имплантологического вмешательства над тем, как найти такое положение. В том случае, когда мы не можем помочь пациенту избавиться от болей, мы предполагаем, что причина болевых ощущений заключается не в окклюзии, либо эта проблема лежит за пределами квалификации конкретного стоматолога.
Д-р малин: В имплантологии стоматолог, проводящий лечение, несет полную ответственность за этот конкретный случай, включая хирургическую часть. Если врач понимает, где должен находиться зуб, и устанавливает протез из пластика, то это обратимый процесс. Как только он предпринимает хирургическое вмешательство, это необратимый процесс.
По многим причинам нейромышечная стоматология является наукой с большим запасом прочности по сравнению с другими подходами, так как дает возможность сделать полную оценку кейса до начала работы с ним. Я думаю, что именно поэтому все кейсы, с которыми мы работали, имеют долговременный положительный результат.
Идея, которую мы хотим донести, заключается в том, что нейромышечная философия, которой мы обучаем, в том числе и в Бостонском Институте Эстетической Стоматологии в Москве, — это диагностическая философия, построенная на окклюзионной схеме. Мы применяем ее на наших курсах по имплантологии. Думаю, что мы были первыми, кто начал использовать трехмерное изображение при обследовании пациентов. Мы начали использовать томографию и обучать этому диагностическому протоколу наших докторов. Сейчас мы обучаем СТ технологиям, которые постепенно вытесняют томографические рентгенологические снимки. Я думаю, что мы шагнули на 5 лет вперед, по сравнению с современными применяемыми технологиями. Мы можем сделать такой вывод, потому что, если обратить внимание на все сегодняшние подходы, используемые в имплантологии, все они еще каких-то 5 лет назад резко отрицались и не принимались стоматологами. То же самое сегодня происходит и с нейромышечной стоматологией. Ее можно отрицать и не принимать до тех пор, пока не вникнуть в ее суть и не понять принцип ее работы, а после этого вы уже не сможете работать по-другому.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.