Рак проксимального отдела желудка: современные подходы к диагностике и лечению.

Лечение рака проксимального отдела желудка представля­ет собой одну из сложных проблем современной клиниче­ской онкологии. Несмотря на устойчивую тенденцию к сни­жению заболеваемости, рак желудка на протяжении многих лет стойко удерживает одну из лидирующих позиций в струк­туре онкологической заболеваемости и смертности в России. Частота поражения проксимального отдела желудка, по дан­ным мировой литературы, составляет 37%. Удельный вес опухолей данной локализации продол­жает неуклонно расти. Одни из лучших результатов в области лечения рака показывают клиники Германии. Более детально с возможностями лечения рака в Германии можно ознакомиться на сайте med.service-de.ru.

Рак проксимального отдела желудка отличается своеобразием клинической картины и худшим по сравнению с другими лока­лизациями прогнозом, что связано с анатомо-физиологиче- скими особенностями зоны и распространения опухоли, прео­бладанием агрессивных клинико-морфологических вариантов, а также поражением пищевода на различном уровне (68,8%).

Несмотря на все усилия по совершенствованию методов ранней диагностики, большинство больных поступает на лече­ние в стационар с III—IV стадиями заболевания. Учитывая низкую эффективность химио- и лучевой терапии, единствен­ный способ улучшить отдаленные результаты лечения рака проксимального отдела желудка, как и рака желудка в це­лом, — это совершенствовать хирургическое пособие. Хирур­гические вмешательства при раке проксимального отдела же­лудка отличаются большой сложностью, что обусловлено необходимостью манипуляций в брюшной и плевральной полостях, а также в заднем средостении. Выбор тактики лече­ния при раке проксимального отдела желудка требует высоко­го уровня диагностики, включающей в себя комплекс взаимо­дополняющих методов исследования, выполняемых на разных этапах обследования и лечения больного.

Диагностика

В данной работе мы не будем останавливаться на всех ме­тодах диагностики рака желудка, тем более что некоторые из них в настоящее время имеют лишь историческое значение, а обратим внимание только на те, целесообразность кото­рых подтверждена многолетним опытом отделения абдоми­нальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена и других учреждений.

Все используемые методы можно разделить на основные, т. е. выполняемые в обязательном порядке каждому больному, и дополнительные, которые включаются в план обследования по показаниям.

Базовый комплекс диагностических мероприятий при раке проксимального отдела желудка должен включать следующие исследования:

1)   полипозиционное рентгенологическое исследование в условиях двойного контрастирования;

2)   эзофагогастродуоденоскопия с множественной био­псией как из опухоли, так и из неизмененных участков слизистой по линии предполагаемой резекции и в оста­вляемой части органа (фон) с последующим морфологиче­ским исследованием;

3)   ультразвуковое исследование брюшной полости, за- брюшинного пространства и малого таза, а также надклю­чичных зон;

4)   рентгенологическое исследование грудной клетки в 2 проекциях.

Среди дополнительных методов диагностики следует отметить такие исследования, как:

1)   компьютерная или магнитно-резонансная томогра­фия брюшной полости, грудной клетки и малого таза;

2)   диагностическая лапароскопия, лапароскопическое ультразвуковое исследование;

3)  эндосонография.

4)  флюоресцентная диагностика.

Не останавливаясь подробно на основных методах диаг­ностики, рассмотрим показания к дополнительным мето­дам исследования. Высокая чувствительность и специфич­ность ультразвукового метода позволили отказаться от выполнения диагностической лапароскопии у большинства больных раком желудка. В настоящее время лапароскопия проводится нами лишь в тех случаях, когда совокупность клинико-морфологических признаков (субтотальное или тотальное поражение, наличие множественных увеличен­ных регионарных лимфоузлов или выпота по данным УЗИ) свидетельствует о возможной генерализации опухолевого процесса, а также в ситуациях, когда применение базового комплекса исследований не позволяет однозначно тракто­вать распространенность опухолевого процесса. Компью­терная и магнитно-резонансная томография применяется нами относительно редко, главным образом в следующих случаях:

1)    значительное несоответствие результатов рентгеноло­гического, эндоскопического и ультразвукового исследова­ний в оценке распространенности опухолевого процесса;

2)    планирование комбинированного лечения.

Значительный научно-практический интерес предста­вляет внутриполостное ультразвуковое исследование (эндосонография). Возможности современной ультразву­ковой аппаратуры позволяют визуализировать 5 слоев неизмененной стенки желудка, а при наличии опухоли определить протяженность поражения, инфильтрацию отдельных слоев, разграничить подслизистую опухоль желудка или пищевода и сдавление извне. Кроме того, эндосонография позволяет с высокой достоверностью оце­нить состояние регионарных лимфоузлов, выявить прора­стание в соседние органы, крупные сосуды, печеночно- двенадцатиперстную связку, а также метастазы в печень и поджелудочную железу. При раннем раке желудка эндо­сонография позволяет в 80% случаев установить поражение в пределах только слизисто-подслизистого слоя. В настоящее время в МНИОИ внутриполостное ультразвуковое исследова­ние пищевода и желудка проведено 200 больным. К сожале­нию, из-за определенных технических сложностей данный метод пока не получил широкого признания и не включен в базовый комплекс исследований при раке желудка.

Флюоресцентная диагностика в настоящее время использу­ются при раннем раке желудка (Тк—ТШ0М0) для исключения мультицентрического роста и определения возможностей органосохранного лечения. Кроме того, она применяется для выявления микроскопических очагов диссеминации по брю­шине, в частности во время диагностической лапароскопии.

Заключительным этапом уточняющей диагностики являет­ся интраоперационная диагностика, значение которой в выбо­ре операционной тактики трудно переоценить. Не умаляя зна­чения опыта хирурга в оценке интраоперационной картины, следует сказать, что принятие решения лишь на основании визуальных и пальпаторных данных недопустимо. Для макси­мальной объективизации интраоперационных находок следует производить срочное морфологическое исследование любых подозрительных участков, если обнаружение опухолевого рос­та в них может повлиять на дальнейшую операционную такти­ку. Наибольшее распространение в клинической практике получило срочное цитологическое исследование, обладающее высокой достоверностью и скоростью, а также низкой стоимо­стью. В особо ответственных случаях (решение вопроса о нере- зектабельности) целесообразно сочетание гистологического и цитологического методов.

Другой объективный метод, расширяющий возможности интраоперационной диагностики, — интраоперационное УЗИ. Оно особенно информативна при объемных образова­ниях печени, не определяемых пальпаторно и визуально. Ин­траоперационная УЗИ позволяет изменить стадию заболева­ния с предполагаемой II или III на IV у 15% больных за счет обнаружения метастазов в паренхиме печени (табл. 1).

Выбор объема и доступа

Выбор объема оперативного вмешательства и оперативного доступа при раке проксимального отдела желудка определяется совокупностью клинических и морфологических факторов. Первая группа факторов включает локализацию, форму роста опухоли и уровень поражения пищевода. Вторую группу соста­вляют гистологическое строение опухоли и состояние слизистой оболочки желудка и пищевода в зоне предполагаемой резек­ции и в остающейся части органа. Все перечисленное опре­деляется на этапе дооперационной диагностики. Выбор объема оперативного вмешательства строится на основании следующих критериев:

1)    проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена при высоко- и умереннодифферен- цированных аденокарциномах верхней трети желудка, экзофитной или смешанной форме роста в отсутствие пре­драковых изменений по линии предполагаемой резекции и в остающейся части желудка;

2)    поражение более одной трети желудка, эндофитная форма роста, неблагоприятный гистологический тип опу­холи (низкодифференцированная аденокарцинома, слизе- образующий рак, недифференцированный рак) либо нали­чие предраковых изменений в остающейся части желудка служит основанием для выполнения гастрэктомии;

3)    при начальных формах рака верхней трети желудка (ТЩ0М0) независимо от формы роста и гистологического типа может быть выполнена проксимальная субтотальная резекция желудка.

Опыт отделения абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена по лечению рака проксимального отдела желудка наглядно свидетельствует об абсолютной онколо­гической адекватности проксимальной субтотальной резекции желудка при соблюдении вышеуказанных прин­ципов. Выполнение проксимальной субтотальной резек­ции желудка у 81 больного, оперированного в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена в 1990—2000 гг., не сопровождалось ухудшением непосред­ственных и отдаленных результатов лечения по сравнению с 197 больными, которым в тот же период времени были выполнены гастрэктомии (табл. 2).

Выбор оперативного доступа имеет чрезвычайно важное значение. Уровень поражения пищевода опухолью в значи­тельной степени определяет прогноз заболевания. Он зна­чительно ухудшается при поражении наддиафрагмального сегмента и становится крайне неблагоприятным при вовле­чении ретроперикардиального сегмента пищевода. При вы­полнении оперативных вмешательств из единого доступа по мере роста уровня поражения пищевода увеличивается

Число больных Несостоя­тельностьшвов анастомоза Леталь­ность Частота местных рецидивов 5-летняя выжива­емость,%
ГЭ 197 14(7,1) 12(5,5) 14(7,6) 32,1
ПСРЖ 81 5(5,2) 4(4,1) 5(6,7) 46,9

ГЭ — гастрэктомия.

ПСРЖ — проксимальная субтотальная резекция желудка.

 

частота нерадикальных операций. Так, при поражении абдоми­нального сегмента пищевода этот показатель составляет 15,5%, а при переходе опухоли на ретроперикардиальный сегмент достигает 46,6%. Сходным образом увеличивается частота местных рецидивов. При вовлечении более высоких отделов пищевода достоверно увеличивается частота несостоятельно­сти швов пищеводного анастомоза, достигая 25% при пораже­нии ретроперикардиального сегмента.

Показания к выполнению выбранного объема оперативного вмешательства из соответствующего оперативного доступа вырабатываются в зависимости от уровня поражения пищевода. При опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешан­ной формы роста без распространения на розетку кардии вме­шательство производится абдоминальным доступом. При эндофитных опухолях верхней трети желудка, переходе опухоли на розетку кардии или на абдоминальный сегмент пищевода показана операция из левостороннего торакоабдоминального доступа. Наконец, при распространении опухоли на наддиа- фрагмальный сегмент пищевода и выше следует использовать раздельную лапаротомию с правосторонней торакотомией. Резекция пищевода проводится на расстоянии 5—8 см от проксимального края опухоли в зависимости от формы роста с обязательным срочным морфологическим исследованием. При поражении ретроперикардиального сегмента выполняют субтотальную резекцию пищевода. Правильный выбор опера­тивного доступа создает оптимальные условия для резекции пищевода на достаточном расстоянии от проксимального края опухоли, обеспечивает максимальное соблюдение онкологиче­ских принципов и облегчает выполнения наиболее ответствен­ного этапа — формирования пищеводно-кишечного анастомоза.

Внедрение дифференцированного подхода к выбору опера­тивного доступа в МНИОИ им. П. А. Герцена значительно снизило частоту несостоятельности швов пищеводного ана­стомоза, что в свою очередь привело к снижению летальности и частоты нерадикальных резекций (табл. 3).

Комбинированные вмешательства

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком проксимального отдела желудка в разные периоды времени

 

1974-1980

1981-1989

1990-2000

(п=176)

(п=419)

(п=278)

Несостоятельность швов анастомоза 34(19,3) 38 (9,0) 15(5,4)
Летальность 47 (26,7) 55(13,2) 15(5,4)
Рецидивы 36 (20,5) 65(15,5) 14(5,9)

 

п — число больных.


Одна из особенностей распространенного рака желудка — вовлечение в опухолевый процесс соседних органов. По дан­ным литературы, именно этот факт служит причиной отказа от радикальных операций более чем 60% больных. Это объясня­ется недостаточным опытом комбинированных вмешательств в общехирургических стационарах, а также повышением риска опасных послеоперационных осложнений и ухудшением статистических показателей клиник.

С 1982 по 2000 г. в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена прооперирован 691 больной раком проксимального отдела желудка (включая субто­тальное и тотальное поражение). Операции носили комби­нированный характер в 208 наблюдениях (30%). Чаще всего выполнялись резекция поджелудочной железы (96 случа­ев), диафрагмы (66 случаев), мезоколон (50 случаев), пече­ни (19 случаев), надпочечников (5 случаев), толстой кишки (5 случаев).

Плановое изучение операционного материала показало, что истинное прорастание рака желудка в соседние органы отмечено в 42,2% наблюдений. Таким образом, более чем в половине случаев интраоперационно не представлялось возможным дифференцировать опухолевое прорастание и паратуморальное воспаление. Более того, у ряда больных после планового гистологического исследования не обнару­жен выход опухоли за пределы стенки органа (Т1—2). Отказ от комбинированных операций в подобных ситуациях мог бы лишить пациентов последнего шанса на выздоровление. Частота послеоперационных осложнений и летальность по­сле комбинированных вмешательств у больных раком прок­симального отдела желудка существенно не отличались от таковых при стандартных операциях (табл. 4).

Хирургическая тактика при раке проксимального отдела желудка с вовлечением соседних органов должна быть мак­симально активной, поскольку комбинированные опера­ции в подобных ситуациях оправданы и обоснованы как не­посредственными результатами хирургического лечения, так и данными планового морфологического исследования.

Расширенные операции

Таблица 4

 

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком проксимального отдела желудка, которым выполнены стандартные и комбинированные операции (1982—1999)

Операции Число больных Частота осложнений Несостоя­тельностьшвов анастомоза

Летальность

Стандартные 334 156 (47,0) 24 (7,2) 31 (9,3)
Комбиниро­ванные 207 86 (41,5) 11 (5,3) 21 (10,1)

До сих пор нет единого мнения относительно целесооб­разности расширенной лимфодиссекции при раке желудка. С 1982 по 1999 г. в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена расширенные операции при ра­ке проксимального отдела желудка выполнены 150 боль­ным. В группе больных с интактными, по данным интрао- перационной ревизии, лимфатическими узлами плановое гистологическое исследование выявило метастазы в 48% наблюдений, причем метастазы в лимфоузлах группы N2, не удаляемых при стандартных вмешательствах, были у

Таблица 5

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком проксимального отдела желудка, которым выполнены стандартные и расширенные операции (1982—1999)

Операции

Число больных

Частота осложнений Несостоя­тельностьшвов анастомоза

Летальность

Стандартные

334

156 (47,0) 24 (7,2) 31 (9,3)
Расширенные

150

65 (43,0) 13(8,6) 12(8,0)

 

каждого третьего пациента. Среднее количество удаленных в ходе расширенных операций лимфоузлов почти в 3 раза пре­вышало таковое после стандартных операций. Выполнение расширенных операций не сопровождалось увеличением ча­стоты послеоперационных осложнений и летальности (табл. 5).

Таким образом, расширенная лимфодиссекция не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, однако существенным образом меняет их структуру. В 3—4 раза по срав­нению со стандартными операциями возрастает частота послео­перационного панкреатита, что объясняется непосредственным вмешательством на поджелудочной железе в ходе расширенных операций. Удаление селезенки является фактором риска левосто­роннего подциафрагмального абсцесса (11% наблюдений). При­меняемое нами дренирование внутрибрюшных абсцессов под контролем УЗИ позволило во всех случаях ликвидировать возник­шее осложнение, не прибегая к повторному вмешательству. Вме­сте с тем плановое гистологическое исследование лимфатических узлов ворот селезенки выявило в них метастазы в 25% наблюде­ний. Очевидно, что все расширенные операции при раке прокси­мального отдела желудка должны сопровождаться спленэкгомией или тщательным удалением клетчатки и лимфоузлов на всем про­тяжении селезеночной артерии, включая область ворот.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка показал, что лимфодиссекция Б2 достоверно улучшает отдаленные резуль­таты лечения на 20% по сравнению с операциями Б1. Пяти­летняя выживаемость больных после хирургического лечения с использованием расширенных лимфаденэктомий при 1А, 1В, II, ША и ШВ стадиях составила 99,0; 86,6; 61,9; 29,5 и 22,2% соответственно при достоверном снижении частоты местных рецидивов более чем в 3 раза по сравнению со стандартными вмешательствами (табл. 6).

Таким образом, расширенная лимфаденэктомия Б2 должна выполняться по принципиальным соображениям и рассма­триваться как стандартное вмешательство на лимфатическом аппарате при раке проксимального отдела желудка.

Паллиативные операции

Известно, что подавляющее число больных раком желудка поступает в лечебные учреждения с месшораспространенными и генерализованными формами опухоли. При этом значительному контингенту больных из-за значительной распространенности опухолевого процесса выполняются паллиативные операции.

Нами изучены результаты паллиативных резекций и гастрэктомий у 71 больного раком проксимального отдела

Таблица 6

Пятилетняя выживаемость больных раком проксимального отдела желудка после стандартных и расширенных операций

Операции

Стадия, %

ІА-ІВ

II

ША

ШВ

Стандартные Расширенные 89,5 91,3

76,6 82,1

32,7 46,0 17,2 21,5

 

желудка. Паллиативные операции были выполнены в связи с отдаленными гематогенными и лимфогенными метастаза­ми (54,6% больных), диссеминацией по брюшине (19,3% больных). В 44,7% наблюдений линия резекции прошла в зоне опухоли, причем у части больных имелось сочетание отдаленных метастазов с наличием опухолевых клеток по линии резекции. Гастрэктомия выполнена 59 больным (83%), проксимальная субтотальная резекция желудка — 12 (17%). Хирургическое лечение проведено 29 больным (40,8%), комбинированное с различными вариантами хи- мио- и лучевой терапии — 42 (59,2%). Послеоперационные осложнения развились у 28 больных (39,4%). Послеопера­ционная летальность составила 11,2%. Пятилетняя выжива­емость после хирургического лечения составила 5%, после комбинированного — 17,5%. Общая скорректированная 5- летняя выживаемость при IV стадии составила 13,5%.

Метастатическое поражение печени явилось причиной смерти 50% больных в течение 1-го года наблюдения (всем больным проводилась химиотерапия). Диссеминация по брюшине также является крайне неблагоприятным прог­ностическим фактором. Средняя продолжительность жиз­ни больных в этом случае не превышала 4—6 мес. Более благоприятный прогноз отмечался при диссеминации Р1 (ограниченная диссеминация выше мезоколон). Пятилет­няя выживаемость составила при этом 26,8%. При Р2 и РЗ результаты лечения оказались малоутешительными.

При обнаружении опухолевых клеток по линии резек­ции пищевода большинство больных погибают в течение 1 года после операции. На этот период приходится и пик частоты рецидивов в пищеводном анастомозе (46,1%), что почти в 4 раза выше частоты рецидивов в культе двенадца­типерстной кишки (12,5%).

 

Таким образом, паллиативные резекции и гастрэктомии при распространенном раке проксимального отдела желуд­ка оправданы, поскольку при применении дополнительных методов противоопухолевой терапии позволяют добиться того, что 17,5% больных живут более 5 лет. Являясь по своей сути циторедуктивными, паллиативные вмешательства соз­дают благоприятные условия для дополнительной противо­опухолевой терапии, устраняют тяжелые осложнения опу­холевого процесса (стеноз, кровотечение, перфорация), улучшают качество жизни пациентов. Выполнение паллиа­тивных вмешательств не сопровождается существенным ухудшением непосредственных результатов по сравнению с радикальными операциями. Наличие опухолевых клеток по линии резекции пищевода является неблагоприятным прогно­стическим фактором и обусловливает необходимость активной тактики, вплоть до повторной операции.

Рецидивы

На протяжение многих лет вопрос о целесообразности пов­торных операций по поводу рецидивов рака желудка являлся предметом споров. По мере накопления клинического и сек­ционного опыта установлено, что рак резецированного желуд­ка длительное время может оставаться локорегионарным про­цессом, что обусловливает возможность и необходимость лечения таких больных. С целью ответа на вопрос о целесо­образности повторных операций у больных с локорегионарны- ми рецидивами рака проксимального отдела желудка нами были изучены результаты лечения 30 пациентов, которым в МНИОИ им. П. А. Герцена было проведено лечение по пово­ду первичного рака проксимального отдела желудка и у кото­рых при последующем динамическом наблюдении в институте диагностирован рецидив. Первую группу составили 19 боль­ных после проксимальной субтотальной резекции желудка, вторую — 11 больных после гастрэктомии.

После проксимальной субтотальной резекции желудка основной локализацией рецидива был оперированный желу­док (42,1%), а также зона пищеводно-кишечного анастомоза (31,6%). В группе больных, перенесших гастрэктомию, реци­дивы локализовались в зоне анастомоза (63,6%) и экзога- стрально (36,4%). Эта группа характеризовалась коротким без­рецидивным периодом, более злокачественным течением опухолевого процесса, ранним прогрессированием. Средняя продолжительность безрецидивного периода составила 29 мес. Среди рецидивов, выявленных в течение первых 5 лет после операции, 50% возникли в течение года.

Оперативное вмешательство было выполнено 17 больным, радикальные операции —11. Паллиативная операция проведена

1 пациентке. Кроме того, произведено 3 симптоматических опе­рации и 3 пробных лапаротомии. Таким образом, операбель- ность составила 56,6%, а резектабельность 36,6%. После прок­симальной субтотальной резекции желудка радикальные вмешательства были выполнены 9 пациентам. Произведено 3 ререзекции и 6 экстирпаций оперированного желудка. В 1 на­блюдении произведена паллиативная экстирпация оперирован­ного желудка. Во всех случаях проводилась резекция пищевода в объеме, соответствующем распространенности опухоли по органу. В группе больных, перенесших гастрэктомию, только

2  пациентам (18,2%) удалось выполнить расширенную комби­нированную резекцию пищеводно-кишечного анастомоза.

Структура послеоперационных осложнений была аналогич­на таковой по данным литературы. Общий процент осложне­ний после радикальных операций составил 45% (5 из 11 боль­ных). Одному больному потребовалась повторная операция. Несостоятельность швов пищеводного анастомоза с развитием гнойного медиастинита привела к гибели 1 пациента. Ведущей причиной смерти в отдаленные сроки после операции явилось прогрессирование опухолевого процесса.

Анализ отдаленных результатов выявил увеличение продол­жительности жизни больных после повторных радикальных опе­раций. Средняя продолжительность жизни в группе больных, которым выполнена проксимальная субтотальная резекция желудка, составила 104,5 мес. Трех-, 5- и 10-летняя выжива­емость составила 83,3; 66,7 и 33,3% соответственно. В группе больных, которым была выполнена гастрэкгомия, 1 больной умер через 13 мес от прогрессирования опухоли, 1 больной жив в течение 6 мес без рецидива и метастазов.

Таким образом, наши данные убедительно доказывают необходимость активной хирургической тактики при лечении больных с локорегионарными рецидивами рака проксималь­ного отдела желудка. Радикальные вмешательства по поводу рецидивных опухолей значительно продлевают жизнь боль­ных. Прогноз при рецидивах рака проксимального отдела же­лудка зависит от объема первой операции. Наиболее неблаго­приятен он у больных, перенесших гастрэктомию, что объясняется изначально большей распространенностью опу­холевого процесса, а также более сложными анатомическими условиями для выполнения повторного вмешательства.

Заключение

Современная тактика лечения рака проксимального от­дела желудка должна строиться на сочетании местного и системного противоопухолевого воздействия. При этом ве­дущим остается хирургический метод лечения. Современ­ная хирургия рака желудка базируется на неукоснительном соблюдении традиционных онкологических принципов, включая правильный выбор операционного доступа и объема оперативного вмешательства, и дополняется рас­ширенной лимфаденэктомией и при необходимости резек­цией соседних органов. Активная хирургическая тактика должна применяться и при локорегионарных рецидивах рака проксимального отдела желудка. При распространен­ном раке проксимального отдела желудка оправданы паллиативные вмешательства

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *