До 30% всех повреждений брюшных паренхиматозных органов приходится на травмы селезенки. В Институте имени Н. В. Склифосовского повреждения селезенки составляют 10,8% всех травм живота.
Ничтожно малая подвижность селезенки и ее связочного аппарата, полнокровие органа, недостаточная крепость капсулы благоприятствуют возникновению повреждений селезенки. Но скрытое положение селезенки в левом подреберье, где она хорошо защищена от воздействия травмирующего агента, несколько снижает угрозу разрывов селезенки.
В возникновении и тяжести разрывов селезенки имеет значение ряд факторов, в частности сила и характер травмирующего агента. По частоте первое место занимает непосредственный удар в левый бок или сзади. Иногда разрыв селезенки происходит от противоудара — при ударе в правое подреберье, падении на ягодицы, ушибе седалищной области.
Немалое влияние на величину повреждения оказывает степень кровенаполнения селезенки. Известно, что в норме кровенаполнение изменяется в сторону как уменьшения размера органа (при физических напряжениях), так и увеличения почти вдвое (например, во время пищеварения). Небезразлично и положение селезенки, которое также изменяется в зависимости от фазы дыхания, наполнения желудка и кишечника.
Особенно благоприятствуют травме селезенки те патологические изменения, которые повышают хрупкость паренхимы и увеличивают размеры (спленомегалии различного происхождения).
Травма селезенки может ограничиться разрывом одной паренхимы и дать кровоизлияние в толщу селезеночной ткани или под капсулу либо травма вызывает разрыв капсулы без повреждения самой паренхимы, наконец, происходит одновременно разрыв и оболочки селезенки, и самой паренхимы, что ведет к большему или меньшему кровотечению в живот.
Механизм разрыва селезенки недостаточно ясен. Возможно такое объяснение: удар или падение вызывает рефлекторно глубокий вдох; сократившаяся и опустившаяся диафрагма оказывает давление на верхний полюс селезенки, стремясь сместить ее книзу. Однако такому смещению препятствует натяжение связки между диафрагмой и поперечно-ободочной кишкой, в которую упирается нижний полюс селезенки. Когда на такую фиксированную селезенку наносится удар со стороны ребер, на выпуклую поверхность селезенки, то наружная поверхность ее уплощается и сдавливается, а внутренняя растягивается и рвется. К тому же и капсула селезенки здесь менее податлива, будучи фиксирована к органу. Подобный механизм разрыва селезенки делает понятным большую частоту повреждений внутренней поверхности селезенки, т. е. наиболее васкуляризованной зоны.
Особенно опасной является травма среднемедиального отдела селезенки. Средняя площадь этого богато васкуляризованного участка равняется 20,6% всей поверхности селезенки. Наименее опасными («бессосудистыми») зонами считаются участки ближе к верхнему и нижнему полюсу селезенки. Однако при многих патологических состояниях селезенки происходит значительная васкуляризация и этих участков (особенно верхнего полюса), почему травма верхнего и нижнего полюса патологически измененной селезенки так же опасна, как и областей, расположенных ближе к сосудистой ножке. Опасность кровотечений при разрыве селезенки обусловлена обильным кровоснабжением этого органа и незначительной эластичностью ткани селезенки.
Симптомы разрыва селезенки
Ведущими есть симптомы кровопотери, к которым присоединяются признаки раздражения брюшины.
При разрыве селезенки ранним симптомомв является наступление обморока от минут до часов, развивающегося или сразу, или спустя несколько часов.
Пострадавшие обычно жалуются на боль в левом подреберье, реже вверху живота или по всему животу. Боли часто иррадиируют в левое плечо, лопатку, что зависит от раздражения диафрагмального нерва кровью.
Из-за боли они принимают вынужденное положение: одни сидят в постели, другие лежат на левом боку, поджав бедра. При изменении такого вынужденного положения больные немедленно стараются принять в постели свою прежнюю позу (симптом „ваньки-встаньки”).
Из-за болей пострадавший не в состоянии свободно дышать, не может произвести глубокого вдоха, брюшное дыхание резко затруднено.
При осмотре больного нередко можно найти следы на месте приложения травмирующего агента — ссадины, кровоизлияния в области подреберья, левой подлопаточной области.
При разрыве селезенки, сопровождающемся кровоизлияниями в забрюшинную клетчатку и связанным с этим раздражением нервных сплетений, уже в первые 1—2 часа после травмы может наблюдаться вздутие живота. Раздражение брюшины кровью вызывает напряжение мышц, выраженной пальпаторной болезненности, причем болезненность и ригидность брюшной стенки могут ограничиться только областью подреберья или левой половиной живота, или верхним его отделом, но нередко распространяются и по всему животу, особенно в подвздошных областях (в результате скопления там излившейся крови).
Как степень болезненности, так и напряжения мышц могут быть неодинаково выражены у пострадавшего в отдельные фазы заболевания. Так, слабое или даже полное отсутствие ригидности брюшной стенки бывает у больных в состоянии шока, при бурно протекающем кровотечении из разорванной селезенки. В случае медленно развивающегося кровотечения напряжение брюшных мышц, наоборот, разовьется не сразу после разрыва селезенки. Наконец, может наблюдаться слабое или даже полное отсутствие ригидности мышц при наличии резкой болезненности ее, что характерно для внутрибрюшного кровотечения и отсутствует при разрыве полых органов. Вследствие раздражения брюшины, развивающегося перитонита при сочетанной травме может быть симптом Щеткина— Блюмберга.
Если нет метеоризма и при наличии значительного внутрибрюшного кровотечения можно отметить притупление в отлогих местах, исчезающее при перемене положения; нарастание тупости указывает на кровотечение. Иногда при повороте на правый бок тупость в левом латеральном канале может не исчезнуть, а при положении на левом боку тупость справа пропадает, что объясняется наличием в левом латеральном канале сгустков крови, а справа — жидкой крови.
Иногда при травме селезенки отмечается нарушение мочеиспускания, чаще наблюдаются явления пареза кишечника, что ведет к задержке стула и отхождения газов и выраженному вздутию живота.
Величина кровотечения при травме селезенки в зависимости от ряда факторов (тяжесть травмы, локализация разрыва патологически измененной паренхимы) может быть различной и достигать 2 л и более.
В зависимости от лабильности и силы компенсаторных механизмов степень выраженности кровопотери будет различна при ее одинаковой величине. В этом отношении особенно показательны изменения пульса и кровяного давления у больных с травмой селезенки. Так, пульс может отставаться малоизмененным, пока не наступит недостаточность компенсаторных механизмов организма, что скажется учащением пульса до 100—120 ударов в минуту и более, ухудшением его наполнения или даже полным исчезновением на крупных сосудах.
Точно так же артериальное давление не всегда резко снижается с первого же момента травмы селезенки. Зависимо от величины и скорости, кровотечения и полноценности компенсаторных механизмов кровяное давление может длительное время удерживаться на цифрах, близких к норме, несмотря на значительное кровотечение (1—1,5 л крови). Наступающее снижение кровяного давления, особенно быстро прогрессирующее, должно» рассматриваться поэтому как весьма грозный признак, свидетельствующий о массивности кровопотери и срыве компенсаторных механизмов.
Важно подчеркнуть, что однократное измерение кровяного давления и пульса не всегда позволяет составить верное представление о тяжести внутрибрюшного кровотечения. Определение этих показателей должно производиться в динамике; только в таком случае измерение кровяного давления и пульса окажет большую помощь как в установлении диагноза травмы селезенки, так и в оценке тяжести состояния больного и характера внутрибрюшного кровотечения.
Шоковое состояние нередко развивается при разрыве селезенки в ближайший отрезок времени после травмы и является моментом, резко ухудшающим прогноз заболевания.
Заслуживает внимания изменение температуры тела у больных с разрывом селезенки. Сначала температура обычно бывает нормальна или несколько понижена (при шоковых состояниях), позже отмечается повышение до 38°, редко выше. В первые часы при наличии нормальной температуры тела можно установить повышение ее в прямой кишке.
Разрывы селезенки, особенно сопровождающиеся массивными кровотечениями, ведут к изменению состава крови: снижению процента гемоглобина, количества эритроцитов и повышению числа лейкоцитов. При умеренной кровопотере (не более 0,5—1 л) изменения состава периферической крови мало выражены, особенно в первые часы. Только по прошествии 6—12 и особенно 24 часов обычно наблюдается снижение гемоглобина на 5—10%, эритроцитов на 400 000—500 000 в 1 мм3.
При массивных кровопотерях (2 л и больше) снижение процента гемоглобина и количества эритроцитов наступает уже в первые 1—2 часа и особенно резко — позже (12—24 часа), когда процент гемоглобина может снижаться до 30—35, количество эритроцитов — до 2—2,5 млн. в 1 мм3.
Факт малого изменения состава периферической крови при умеренной кровопотере снижает диагностическую ценность однократного определения состава крови сразу после травмы селезенки. Несомненно, большее значение имеют повторные анализы крови. Прогрессирующее снижение процента гемоглобина и количества эритроцитов в этих случаях облегчает постановку правильного диагноза и позволяет судить о величине и скорости кровопотери.
В зависимости от характера травмы можно наблюдать значительные вариации в интенсивности и яркости проявления симптомов разрыва селезенки. Так, при небольших разрывах селезенки и сохранении капсулы ее общее состояние больного может мало изменяться.
В этом случае можно наблюдать при дыхании нерезкие боли в левом подреберье. Нередко такая травма селезенки проходит нераспознанной и протекает благополучно, но впоследствии может быть причиной развития кист селезенки.
Диагностика разрыва селезенки
Диагностика довольно сложна: достаточно указать, что до операции точный диагноз разрыва селезенки устанавливается только в 15—30% случаев, редко чаще.
Трудность диагностики обусловливается тем, что почти все клинические симптомы, наблюдаемые при травме селезенки, непатогномоничны и могут развиться при внутрибрюшном кровотечении из других органов (например, печени).
Положение осложняется также тем, что травма селезенки нередко сопровождается повреждениями других органов (почки, печени, желудка, кишечника), что, естественно, приводит к развитию клинических явлений, характерных для травмы этих органов (в частности, кишечника), и тем самым может маскировать клинику разрыва селезенки.
Дифференциальная диагностика
При дифдиагностике тщательно собирают анамнез, установить факт травмы, ее силу, направление удара, положение пострадавшего в момент травмы, характер перенесенных заболеваний (малярия, тифы). Важно выяснить состояние больного сразу после травмы и в последующий отрезок времени, до поступления в больницу. При обследовании больного необходимо выявить те симптомы, которые более типичны именно для травмы селезенки и менее характерны для повреждения других органов. Наличие повреждения мягких тканей в области подреберья, появление болей, напряжения мышц в этом отделе с иррадиацией в лопатку, плечо, развитие картины внутрибрюшного кровотечения при отсутствии нарастающих перитонеальных явлений, наступление обморочного состояния позволяют с достаточным основанием поставить диагноз травмы селезенки. Немалое значение в диагностике внутрибрюшного кровотечения у женщин следует придать бимануальному исследованию: при скоплении крови в малом тазу отмечается напряжение и болезненность заднего свода.
В сомнительных случаях получение крови при пункции дугласова пространства позволяет окончательно установить наличие внутрибрюшного кровотечения, что в сочетании с данными анамнеза и другими клиническими симптомами позволяет поставить диагноз повреждения селезенки.
Лечение разрыва селезенки
Не только диагноз разрыва селезенки, но и подозрение на это повреждение при наличии клинической картины внутрибрюшного кровотечения является основанием для срочной операции. Чем раньше сделана операция, тем лучше исходы лечения, ниже процент смертности и послеоперационных осложнений. Кровотечения при травмах селезенки редко самостоятельно останавливаются; таким образом, чем длительнее задержка операции, тем больше кровопотеря.
Наличие шока, низкое кровяное давление при травме селезенки не должно служить основанием для задержки хирургического вмешательства. Наоборот, операция в этих случаях должна быть ускорена, поскольку тяжесть состояния больного свидетельствует о продолжающейся кровопотере, о срыве компенсаторных механизмов. Необходимые противошоковые мероприятия в этих случаях должны проводиться одновременно с оперативным вмешательством. Последнее должно быть произведено максимально щадяще, быстро, с минимальной травматизацией органов брюшной полости.
Целью хирургического вмешательства при разрыве селезенки является прежде всего обеспечение надежного гемостаза, предупреждение инфицирования. Большинство хирургов с этой целью при разрывах селезенки считают показанным производство спленэктомии.
Поскольку диагноз разрыва селезенки трудно поставить до операции, следует считать наиболее целесообразным производство верхнесрединного разреза брюшной стенки. При установлении кровотечения из разорванной селезенки допустимо произвести добавочный разрез параллельно реберной дуге. Такой комбинированный разрез позволяет свободно осуществить ревизию и создает достаточно хороший доступ к селезенке. Когда диагноз травмы селезенки установлен до операции, целесообразнее использовать другие подходы.
После остановки кровотечения и тщательного удаления сгустков крови следует в левое поддиафрагмальное пространство и по ходу операционного разреза ввести антибиотики.
В случае хорошего гемостаза при разрывах селезенки вполне допустимо послойное зашивание операционной раны наглухо. При открытых травмах, особенно при комбинированных ранениях селезенки, а также при отсутствии уверенности в надежности гемостаза целесообразно в ложе удаленной селезенки ввести на 3—4 дня резиновый дренаж, через который в брюшную полость вводят антибиотики и через него из поддиафрагмального пространства отсасывают те серозно-кровянистые выделения, которые нередко скопляются после спленэктомии.
Торакоабдоминальные разрезы со вскрытием обеих полостей показаны в случае ранений селезенки в сочетании с травмой диафрагмы и легких.
Сохранение селезенки
Если при травме патологически измененной селезенки почти все хирурги положительно решают вопрос относительно целесообразности спленэктомии, то при травматическом повреждении нормальной селезенки многие хирурги, учитывая многогранную роль селезенки (орган, имеющий большое значение для регуляции кровотворения, обмена веществ, выработки иммунных тел), склоняются к максимальному использованию всех возможностей для остановки кровотечения с сохранением селезенки.
Прогноз при разрыве селезенки
Решающее значение для прогноза имеет своевременность операции и достаточно рациональное проведение мероприятий по борьбе с острой кровопотерей, шоком, а также профилактика послеоперационных осложнений (перитонит, нагноение, пневмонии, тромбоз вен портальной системы). Особенно серьезен прогноз при открытых травмах селезенки. Достаточно указать, что почти у 18% погибших на поле боя имелось изолированное смертельное ранение селезенки. Прогноз при колото-резаных ранах не только не менее, а нередко более серьезен, чем при закрытых травмах селезенки, поскольку при этих видах травм селезенки чаще наблюдаются ранения соседних органов, в частности полых органов, что значительно осложняет как операционный, так и послеоперационный период, давая более высокий процент осложнений, связанных с инфицированием живота, брюшной стенки.