..."первобытный ужас" любого хирурга...уникальные картинки...

[JanSchmidt]

Приветствую, уважаемые коллеги... история августа прошлого года, уже была мной опубликованна... сообщений в ней "до хера" 10 или больше, если заинтересовал, то размещу самые интересные...

предпологаю, что грядущие выходные могут пройти под знаменем "коррупция в высшей школе"...коллеги уже "разогреваются" (и Ваш покорный слуга тоже)...но есть и "медицинское"...

...увидев подобную картинку...у каждого хирурга спина покрывается холодным и липким потом...(разумеется в определенной ситуации)...сама ситуация - банальная...но редкая...я с ней вчера столкнулся...Вам этого не желаю...

и так...вводная...у пациентки неделю назад выполненна лапароскопическая холецистэктомия...ну и картинка МРТ..."Что ЭТО?"

[JanSchmidt]

Лично я, иатрогенные повреждения холедохуса при лапароскопической холецистэктомии видел 3 раза в жизни, ну я вчера четвертый...

2 случая, переводы из соседних больничек, один случился у нас 5 лет назад (30 тыщ евро стоил)...ну и четвертый...

в такой ситуации хирург, который не является причастным, может скзать следущее..."слава Богу, что это был не я"..."слава Богу, что это произошло не в нашей клинике"..."слава Богу, что у меня конец рабочего дня, и я не должен подобное ремонтировать"...

на сколько я знаю, ситуации приводящие к подобному - стандартые...

ну и собственно случай...

...в полночь с 3 на 4 августа (позавчера), а точнее в 23:50 3 августа...в неотложную поликлинику обращается пациентка с острыми болями в верхней части живота, в анамнезе недель назад выполненна ЛХЭ по поводу симптоматического холецистолитиаса в соседней больничке (ух-х-х-х...не у нас)...клинически: пальпация болезненная, локальная резистентность брюшной стенки с перитонизмом в верхней части живота...

первое подозрение?...панкреатит или конкремент холедохуса...

в УЗИ - интрапеченочные протоки не расширенны...да и вообще патологии не выявленно...

анализы крови на фото...



...ну...собственно...лабораторные показатели...не такие уж и драмматичные...немного увеличенны трансаминазы...ну и гамма-ГТ с (не знаю как называется AP???)...биллирубин в норме...липаза в норме...ну вобщем почти ничего, что может соответствовать холедохолитиазу или панкреатиту...

пациентка обезболенна дипидолором (пиритрамидом) и отправленна спать в отделение...

...по принципу...утром...разберемся...так как не очень хочется 46-летнюю женщину через КТ пропускать...ну типа...облучение лишнее...

...ну а на утро...

[JanSchmidt]

наступило утро...все пришли на работу...7 утра обход...пациентка лежит скорченная в кроватке...дипидолор льется в нее рекой...надо что-то делать...какие есть предложения?...

[Tesora]

Первая мысль, конечно, лапаротомия. Но чтоб не гнать коней:
Только боль? Температура, диурез? Желтуха? Диспепсия? Ничего лишнего в брюшной полости на УЗИ не было? Месячные в порядке?

[JanSchmidt]

[Tesora]

Если бы были при чём те месячные, то помнили бы.
Ну тогда остаётся предложение лапаратомии :)
Если речь про ятрогению, а протоки в норме - сосуды там грешным делом не перевязали?

[Tesora]

[слава]

Первая мысль - перевязали сосуд.

[JanSchmidt]

[JanSchmidt]

[JanSchmidt]

...ну вот...конец рабочего дня уже виден...пациентка в отделении...а мы обнаруживаем (неожиданно так) нарушение кровоснабжения правой доли печени...ну и сразу "спина холодет"...так как пересечение правой печеночной артерии зачастую сопровождается повреждением холедохуса (и наоборот)...тут уже ситуация совсем иная...и "по-быстрому"...лапароскопически ее уже не устранить...и чего дальше делать?...

тут надо немножко остановится на оказании ургентной помощи...в клинике остается один ассистент...и есть специалист, дежурящий "на дому"...а вчера как раз мой коллега...сосудистый хирург, который имеет специальность общий хирург и может прооперировать многие проблемы...но не ремонт холедохуса...

...поэтому по-неотложке выполняют РХПГ...

см картинки... в 15:50 было сделанно...









к сожалению, для документации ERCP они отложили на сервер только эти четыре картинки...ERCP делал проф., шеф гастроэнтерологической клиники, он этим знаменит, что делает мало снимков...но есть его заключение (в подвеске)
перевод того, что маркированно: "доказательство лекажа желчи, или из культи D. cysticus или из повреждения D. coledochus в средней трети. Наложение 7F стентпротеза."

[JanSchmidt]

а дальше...

не смотря на все диагностические мероприятия, до сих пор не ясно, что там конкретно за проблема...поэтому поставленны показания ре-лапароскопии...в 18:30 пациентку подали в операционную...в подвеске выписка из ОП-журнала...рарез-шов 19:10 - 22:30..



ну вобщем, по рассказам шефа...когда билому вымыли увидели тангециальное повреждение холедохуса, 2-2,5 см...виден стент-протез...часть стенки холедочуса отсутствуе...конвертация...и мой шеф делает второй биллиодигестивный анастомоз за день (первую половину дня выполнял пилоруссохраняющую резекцию головки поджелудочной железы)...











перевод: OP-Diagnose: майор-повреждение холедохуса после лапароскопической холецистэктомии. Желчный перитонит.

Operation: Эксплоративная лапаротомия. Ревисия холедохуса. Биллиодигестивный анастомоз (Jejunum Y Roux)

Примечания: Продленное тангенциальное повреждение холедохуса. Ревизия до слияния печеночных протоков.

[Tesora]

Ян, шо-то я не догоняю... 2-2,5 см! они его что, в длину разрезали? Нечаянно подшили к анастомозу? Повредили во время сепарации "от дна"? Не могу никак представить как получился подобный инцидент...

[JanSchmidt]

[слава]

Вы диссекцию монополяром проводите?
Статью читал про вторичные повреждения протоков при работе на стандартных мощностях с воспаленными тканями в области гепатодуоденальной связки.
Может тут так и вышло?