Нейролептики

Нейролептики являются наиболее важной и широко распространенной группой препаратов, применяющихся в психиатрии. Главная их особенность — более продолжительное действие. Оно не ограничивается несколькими часами, как, например, действие наркотических средств (хлоралгидрат, барбитураты и др.).

Применение наркотических средств для купирования возбуждения ставило своей задачей вызвать глубокий сон и тем самым на этот период уменьшить возбуждение больного. Этот метод имел ряд существенных недостатков: успокоение в большинстве случаев наступало лишь во время сна, через несколько часов действие наркотика проходило и требовалось введение новой (нередко более высокой) дозы препарата. Успокоение больного достигалось за счет применения высоких, по существу токсических доз снотворных или наркотических препаратов. Вызываемый ими сон носил токсический характер, был близок к наркозу. Поэтому естественно, что такие способы борьбы с возбуждением тяжело переносились больными, имели большое число противопоказаний, особенно в случаях, когда возбуждение носило длительный характер и требовало систематического введения наркотических смесей. Наконец, прежние способы купирования возбуждения, за редким исключением, носили чисто симптоматический характер: они были направлены лишь на борьбу с возбуждением и не оказывали существенного лечебного действия на само заболевание, способствовали только временному облегчению ухода за больным и проведению основного курса лечения (инсулинотерапия и др.).

Нейролептические средства лишены всех этих недостатков: их действие значительно более длительно, успокоение наступает при введении сравнительно невысоких доз, практически не вызывающих токсикоза. Особенно интересно то, что успокаивающий седативный эффект наступает без снотворного действия и заметного влияния на состояние сознания. Хотя больные часто испытывают сонливость и после уменьшения возбуждения спят, этот сон не носит наркотического характера. С этими обстоятельствами связана безопасность длительного применения нейролептических средств для купирования возбуждения, в том числе и у соматически ослабленных больных, пожилых и у детей. Основное преимущество заключается в том, что купирование возбуждения и неотложная помощь оказываются не изолированной мерой, а непосредственно смыкаются с основным курсом лечения заболевания, так как в значительном большинстве случаев купирование возбуждения является лишь первым этапом курсового лечения, которое проводится тем же препаратом в течение длительного времени.

Таким образом, современные нейролептические средства вытеснили из арсенала средств скорой психиатрической помощи снотворные и наркотические средства, которые теперь имеют лишь вспомогательное значение. В частности, снотворные средства употребляются в качестве дополнительного компонента в комбинации с психофармакологическими препаратами, которые обладают свойством потенцировать действие снотворных.

Остановимся кратко на основных нейролептических средствах, имеющих наибольшее значение для оказания неотложной психиатрической помощи. Характерная особенность их заключается в том, что они употребляются для борьбы с возбуждением психически больных. Главную часть этих препаратов составляют производные фенотиазина, основным представителем которых является и аминазин (плегомазин, хлорпромазин).

Аминазин был первым препаратом, положившим начало психофармакологическому этапу в развитии психиатрии. Он получил наиболее широкое распространение, и за 25 лет его применения, несмотря на синтезирование большого числа новых препаратов, не утратил своего значения.

Главным показанием к применению аминазина являются состояния возбуждения независимо от их происхождения. Наиболее эффективным оказывается парентеральное введение. Внутривенное введение с раствором глюкозы способствует более быстрому действию препарата, однако для купирования возбуждения проще вводить аминазин внутримышечно. Начальная доза составляет 50—100 мг (2—4 мл 2,5% раствора). Обычно уже этого количества достаточно, чтобы на протяжении первого часа после инъекции констатировать уменьшение возбуждения (больной успокаивается, уменьшается двигательная расторможенность). У физически крепких больных или при резких степенях возбуждения начальная доза может быть повышена до 150 мг, а в отдельных случаях — до 200 мг. Инъекции аминазина обычно приходится повторять через 3—4 ч, увеличивая каждый раз дозировку на 25—50 мг с тем расчетом, чтобы средняя суточная доза в первый день лечения составила 200—300 мг (в отдельных случаях, особенно при сильном возбуждении, она может быть повышена до 400 мг, а иногда и до 500 мг при отсутствии соматических противопоказаний). При индивидуализации начальной дозы, как и при дальнейшем повышении дозировок, следует исходить из общего соматического состояния больного, степени выраженности возбуждения и условий, в которых производится оказание неотложной помощи (в стационарных условиях можно применять более высокие начальные дозы и более интенсивно производить их наращивание). Вместе с тем следует помнить об общем правиле, применимом не только к аминазину, но и ко всем психофармакологическим средствам: излишняя осторожность, ведущая к назначению слишком малых начальных доз, уменьшает эффективность купирования возбуждения; слишком медленное наращивание дозировок ведет к ослаблению успокаивающегося действия препарата. Больной как бы адаптируется к действию лекарства, и последующие дозы, даже более высокие, оказываются менее действенными. Поэтому многие предпочитают для оказания неотложной помощи метод “ударных” доз.

Все же, учитывая возможность развития некоторых соматических расстройств, сопровождающих действие аминазина, следует соблюдать известную осторожность и определять индивидуально терапевтическую тактику в каждом конкретном случае. Необходимо также учитывать, что в ряде случаев при оказании экстренной помощи больному на улице, в поезде, дома купирование возбуждения является задачей неотложной важности, обеспечивающей сохранение жизни больному и окружающим. С другой стороны, купирование возбуждения в условиях, например, терапевтического, хирургического, инфекционного отделения у соматически ослабленных больных также нередко является терапией по витальным показаниям, так как состояние возбуждения у больного, перенесшего инфаркт, часто ведет к роковому исходу. Поэтому в подобном случае применять аминазин следует хотя и осторожно (меньшая начальная доза, более медленный темп наращивания дозировок), но достаточно настойчиво и последовательно.

В большинстве случаев аминазин для купирования возбуждения вводят 1—2 раза, реже 3-4 раза; больной успокаивается настолько, что создается возможность доставить его в психиатрическую больницу. Часто успокоение, наступившее после первых инъекций, позволяет следующую дозу или часть ее давать внутрь. Следует учитывать, что при приеме внутрь аминазин действует слабее в l 1/2 раза. Поэтому, например, 100 мг аминазина, введенного внутримышечно, соответствует 150—200 мг, принятым внутрь. При необходимости перехода к курсовому длительному лечению аминазином обычно всю дозу вводят внутрь.

Средняя дневная доза 400—500 мг, но применяются и более высокие дозы (800—900 мг, а иногда 1000 мг в день и более).

При лечении аминазином выделяется несколько стадий. В начале терапии, когда лечение носит преимущественно седативный, купирующий возбуждение характер, побочное действие препарата проявляется прежде всего в заторможенности, апатичности, повышенной сонливости. После наступившего успокоения, особенно когда больные получают сравнительно высокие дозы препарата, они жалуются на слабость, повышенную утомляемость, плохое настроение, иногда испытывают чувство разбитости. В отдельных случаях заторможенность достигает значительной степени, больные совершают мало движений, предпочитают большую часть дня проводить в постели. Мимика становится однообразной — развивается гипомимия. Эти так называемые акинетические явления часто сопровождаются повышением мышечного тонуса — возникает паркинсонический синдром, весьма сходный с наблюдаемым при эпидемиологическом энцефалите. В этом случае он носит доброкачественный характер и быстро исчезает после снижения дозировок или добавления циклодола или других корректоров. В начальной стадии лечения паркинсонизм сравнительно редок, чаще он возникает при длительном применении сравнительно высоких доз аминазина. Его появление рассматривается как обычное побочное действие лекарства, не препятствующее дальнейшему лечению.

Наиболее характерными для начальной стадии лечения являются вегетативные расстройства в виде сухости слизистых оболочек, колебаний температуры и артериального давления. Особенно важно учитывать способность аминазина снижать артериальное давление, что может вести к развитию коллаптоидных состояний, особенно в первые дни, реже — в первые недели лечения. Это, пожалуй, самое серьезное обстоятельство, с которым должен считаться врач, осуществляющий неотложную помощь. Именно этим соображением лимитируется быстрое увеличение дозы для купирования возбуждения при лечении больных, страдающих сосудистыми и сердечными заболеваниями и пр. Однако, если принять необходимые меры предосторожности, коллаптоидные состояния не представляются серьезным осложнением и не служат препятствием к купированию возбуждения. Для профилактики коллапсов, особенно в первые дни лечения, целесообразно удерживать больного в горизонтальном положении 1/2—1 ч после введения препарата, пользоваться кордиамином, кофеином и другими средствами, способствующими повышению давления.

Во второй стадии лечения, обычно к концу первой недели после начала лечения, начинают курсовое лечение аминазином. Задача этого периода — не только ликвидировать возбуждение, но и воздействовать на заболевание в целом. В этот период, нередко длящийся при лечении хронически протекающих психозов месяцами, осуществляется терапевтическое воздействие аминазина на проявления психоза. Бред, галлюцинации и другие расстройства постепенно подвергаются обратному развитию. Одновременно уменьшается степень выраженности побочных вегетативных нарушений, коллаптоидные состояния редки, дольше других симптомов держится сухость во рту. В это время чаще развиваются экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонического синдрома или, что бывает значительно реже, так называемой акатизии — своеобразного чувства мышечного беспокойства в виде стремления часто менять положение тела из сидячего в лежачее и наоборот. Это расстройство, как и паркинсонизм, быстро проходит при некотором снижении дозировок или добавлении к аминазину корректоров (циклодол, ромпаркин и др.).

Из противопоказаний к длительному лечению аминазином общих для всех видов активной терапии психозов следует указать на заболевания печени, которые обостряются в результате лечения аминазином. Серьезным осложнением являются случаи агранулоцитоза, но они встречаются сравнительно редко. Длительное лечение аминазином противопоказано при тромбофлебите и тромбангиитах.

Мы умышленно несколько расширили рамки изложения особенностей лечения аминазином не только как средства неотложной помощи, но и длительного курсового лечения, так как в настоящее время в поле зрения медицинских работников попадает все большее число больных, на протяжении длительного времени получающих аминазин, в том числе выписанных из психиатрических стационаров для проведения поддерживающей терапии.

Пропазин (промазин) по сравнению с аминазином оказывает более слабое и в то же время более мягкое действие. Поэтому может быть с успехом применен у больных с соматическими заболеваниями, у стариков и т. д. Все сказанное об аминазине относится и к пропазину. Учитывая меньшую силу успокаивающего действия препарата, для достижения эффекта, равного эффекту аминазина, дозировки пропазина следует увеличить в 1 1/2—2 раза.

Левомепромазин (тизерцин, нозинан) относится к той же химической и фармакологической группе, что и аминазин. Обладает одним ценным качеством, отличающим его от всех других нейролептических средств,— очень сильным седативным действием. Купирование разных видов возбуждения при помощи тизерцина происходит значительно быстрее и успешнее, чем при использовании аминазина или других нейролептических средств. Кроме того, в отличие от аминазина тизерцин не усиливает, а, наоборот, ослабляет депрессивные состояния. Способ введения и дозировки примерно те же, что и для аминазина. При лечении левомепромазином отчетливее выражена сонливость, тогда как развитие паркинсонизма менее характерно. Столь же часто, как и при лечении аминазином, могут возникать коллапсы. Левомепромазин действует мягче аминазина и легче переносится больными.

Тиоридазин (сонапакс, меллерил) относится к пиперидиновым производным фенотиазина и отличается от аминазина более слабым действием. В то же время он почти не вызывает побочных явлений и поэтому с успехом может применяться при купировании возбуждения у тяжелых соматических больных.

К другим фенотиазинам относятся так называемые пиперазиновые производные, которые отличаются значительно большей силой своего нейролептического действия, выявляемой как в фармакологическом эксперименте, так и при назначении психически больным. Однако это более мощное действие распространяется главным образом на бред, галлюцинации и другие психопатологические расстройства, которые значительно лучше подвергаются обратному развитию при курсовом лечении этими препаратами, чем, например, аминазином.

Трифтазин (стелазин, трифлуперазин) — самый распространенный представитель этой группы. Употребляемые дозы в 10 раз меньше, чем для аминазина. Лечение начинают обычно с назначения 5—10 мг, средняя дневная доза 30—50 мг, максимальная 90— 100 мг. Побочные явления в виде паркинсонизма и особенно акатизии встречаются чаще, чем при лечении аминазином, тогда как вегетативные расстройства выражены меньше. Это, в частности, относится к коллаптоидным состояниям. Более редки также осложнения со стороны печени. Отличительная особенность клинического действия трифтазина состоит в том, что он обладает сравнительно медленно выявляющимся седативным эффектом. Больные, получающие трифтазин в первые дни или недели лечения, не обнаруживают столь выраженной заторможенности, апатичности, сонливости, как это наблюдается при применении аминазина или тизерцина. Однако благодаря более сильному влиянию на психопатологические симптомы, которые часто обусловливают возбуждение (бред, галлюцинации и др.), после достижения достаточного уровня дозировок проявляется терапевтическое действие трифтазина. В итоге благодаря мощному воздействию не только на симптомы возбуждения, но и на все проявления психоза в целом (так называемое общее антипсихотическое действие) лечение трифтазином оказывается более эффективным в смысле как купирования возбуждения, так и общего терапевтического влияния на психоз. Поэтому уменьшение возбуждения при лечении трифтазином хотя и наступает медленнее, чем при использовании аминазина или тизерцина, но оказывается более глубоким и стойким. В связи с этим часто целесообразнее применять комбинированное лечение аминазином, хлорпротиксеном (см. ниже) или левомепромазином с трифтазином — достигается быстрое успокоение возбужденного больного и одновременно воздействие на психоз в целом. После стихания возбуждения аминазин (тизерцин) отменяют и лечение продолжают только трифтазином.

Из других препаратов этой группы следует упомянуть этаперазин, френолон, тиопроперазин (мажептил), которые обладают рядом полезных свойств, используемых для лечения психозов. Они, как и трифтазин, обладают сильным антипсихотическим действием, поэтому оказывают более глубокое воздействие на симптоматику психозов, обладающих хроническим течением, в первую очередь таких, как шизофрения. Для купирования возбуждения их хорошо сочетать с аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном. Наряду с общими свойствами каждый препарат имеет определенные особенности.

Так, этаперазин (перфеназин, трилафон) по спектру своей антипсихотической активности близок к трифтазину, оказывает терапевтическое влияние на бред, галлюцинации и другие психопатологические расстройства. Обладая некоторым стимулирующим действием, он обнаруживает способность воздействовать на такие состояния, протекающие с заторможенностью, как, например, ступор, выраженная вялость и бездеятельность, характерные для больных шизофренией. Кроме того, его действие отличается от действия трифтазина большей мягкостью в смысле развития экстрапирамидных побочных явлений. Доза колеблется от 10 до 100 мг, а при хронических психозах и до 200 мг в сутки в зависимости от состояния больного. Как и других пиперазиновых производных, активизирующее действие этаперазина выявляется при использовании более низких доз. Высокие дозировки вызывают седативный эффект, сходный с действием аминазина.

Френолон по своим общим антипсихотическим свойствам слабее этаперазина и трифтазина, его седативное действие также выражено слабо. Поэтому при возбуждении его употреблять не целесообразно. Вместе с тем его активизирующее, стимулирующее действие, особенно при использовании небольших доз (до 15—20 мг в сутки), выражено очень отчетливо, что отличает этот препарат от всех остальных нейролептиков. Поэтому френолон особенно показан заторможенным больным, в том числе отказывающимся от пищи, что является одним из показаний к неотложной терапии. Другая его особенность состоит в почти полном отсутствии побочных явлений и осложнений, поэтому он с успехом может применяться у физически ослабленных больных и стариков.

Тиопроперазин (мажептил) относится к числу наиболее сильных нейролептических средств и применяется при наиболее неблагоприятных формах шизофрении. Благодаря способности глубоко воздействовать на психопатологический процесс тиопроперазин показан при кататоническом и гебефренном возбуждении, когда другие нейролептики, обладающие преимущественно седативным эффектом (аминазин, левомепрозин, хлорпротиксен) уже не оказывают успокаивающего действия. Кроме того, он обладает и стимулирующим, растормаживающим действием, особенно выраженным при относительно невысоком уровне дозировок, в связи с чем оказывается эффективным для лечения наиболее тяжелых форм кататонического ступора. Применяется в дозах от 5 до 60 мг в сутки. Вместе с тем мажептил (как и триседил) чаще других нейролептиков вызывает экстрапирамидные побочные явления. Поэтому необходимы применение высоких доз, назначение корректоров (циклодол, ромпаркин).

Наряду с фенотиазиновыми производными применяются производные бутирофенона — галоперидол (халоперидол) и трифлуперидол (триседил). Как по химической структуре, так и по фармакологическим свойствам они существенно отличаются от фенотиазиновых производных, но по своим терапевтическим качествам весьма с ними сходны, превосходя многие из них, в том числе и пиперазиновые производные, по силе своего действия. Галоперидол и триседил с успехом могут применяться для оказания неотложной помощи при купировании возбуждения.

Галоперидол (халоперидол) по своему клиническому действию близок к трифтазину. Для купирования возбуждения более целесообразно внутримышечное введение препарата по 0,4—1 мл 0,5% раствора 2—3 раза в день. При более длительном лечении его обычно применяют внутрь в таблетках или в каплях, начиная лечение с 0,5—1 мг и доводя дозу в среднем до 10—15 мг в день. В отдельных случаях допустимо назначение и более высоких доз (до 30 мг). Важным положительным качеством галоперидола является возможность введения его в растворе, который не имеет ни вкуса, ни запаха, в связи с чем его можно добавлять в пищу больным, отказывающимся по бредовым мотивам от лечения.

Трифлуперидол (триседил)—одно из наиболее мощных психофармакологических средств, обладающих сильным седативным и общим антипсихотическим действием в смысле целостного воздействия на психоз. Купирование возбуждения целесообразно проводить путем внутримышечного введения препарата начиная с 0,5—1 мг в день с повышением дозы до 3— 5 мг в день. При курсовом лечении назначают обычно 5—10 мг трифлуперидола в день.

Побочное действие сходно с наблюдаемым при лечении фенотиазиновыми препаратами, но чаще, как и при лечении тиопроперазином, возникают так называемые пароксизмальные, экситомоторные кризы — состояния двигательного возбуждения с гиперкинезами, которые быстро исчезают после внутримышечного введения 50—100 мг аминазина. Поэтому лечение трифлуперидолом, как и тиопроперазином, требует назначения корректоров. Побочные явления и осложнения со стороны внутренних органов при применении бутирофенов еще менее выражены, чем при лечении пиперазиновыми производными фенотиазинового ряда.

Хлорпротиксен (труксал) относится к нейролептическим средствам тиоксантенового ряда и по своим свойствам сходен с наиболее сильными нейролептиками, обладающими способностью купировать разного рода состояния психомоторного возбуждения. Будучи близок в этом отношении к аминазину, хлорпротиксен, как и тизерцин, не обладает способностью усиливать депрессию (по мнению некоторых авторов, даже уменьшает ее выраженность), что значительно повышает его роль в проведении неотложной терапии. Методика купирования возбуждения, побочные явления сходны с таковыми аминазина.

Соли лития (карбонат, оксибутират и др.) хотя и не являются по характеру своего действия нейролептиками, тем не менее это эффективные средства борьбы с возбуждением. Поэтому в плане задач неотложной терапии они с полным правом могут быть отнесены к этой группе.

Главная особенность седативного действия солей лития состоит в способности снижать повышенное настроение при ряде психических заболеваний (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения и др.), которое часто сопровождается выраженным возбуждением. В последние годы получены данные о положительном влиянии лития на другие психотические приступы, протекающие с преобладанием аффективных нарушений, в том числе и при эпилепсии.

Кроме способности лития купировать возбуждение, установлено его профилактическое действие, выражающееся в предупреждении при длительном применении повторных приступов не только маниакального, но и депрессивного характера при ряде психозов и в первую очередь при маниакально-депрессивном.

Доза зависит от того, с какой (купирующей или профилактической) целью применяется препарат, и колеблется от 300 до 3000 мг в день, а также от индивидуального реагирования больных, что требует при длительном лечении контроля содержания препарата в сыворотке крови, которое при действенной дозе должно составлять 1 —1,5 мэкв/л. Побочные явления выражены не резко, чаще проявляются в явлениях раздражения желудочно-кишечного тракта и наблюдаются при длительном применении высоких доз (более 1,6 мэкв/л).