В ходе сбора анамнеза при артериальной гипертензии, особенно у пациентов, страдающим абдоминальным ожирением, необходимо подробно расспросить у членов семьи о характере сна, эпизодах остановки дыхания, продолжительности этих эпизодов.
Остановка дыхания во сне — синдром обструктивного апноэ — распространенная патология, в 30% случаев встречающаяся у пожилых пациентов. Известно, что частота встречаемости синдрома в анамнезе при артериальной гипертензии удваивается каждые последующие 10 лет жизни. Наличие обструктивного апноэ у лиц в возрасте 70-100 лет оказывает существенное влияние на риск развития инсульта, повышая вероятность этого события в 2,52 раза. Кроме этого, известно, что наличие синдрома обструктивного апноэ у лиц моложе 60 лет повышает риск развития неконтролируемой АГ; у лиц старше 60 лет с наличием синдрома связано стойкое повышение ДАД. Диагностически значимы остановки дыхания более чем на 10 с. В реальной практике продолжительность апноэ достигает 20-25 с достаточно часто, а процент времени от общего времени сна, когда регистрируется апноэ, может достигать 50%. В течение часа апноэ может регистрироваться до 10-15 раз. Такое нарушение сна приводит к развитию гипоксии, гиперкапнии и развитию метаболического ацидоза. Главный клинический итог этого состояния — отсутствие ночного снижения АД (пациенты становятся non-dipper — с недостаточным ночным снижением АД или night-piаceгs — с ночной АГ, когда показатели АД в ночное время превышают дневные), что повышает риски развития инсульта, ОИМ и ранней утренней внезапной смерти. Таким образом, синдром обструктивного апноэ — частое состояние у пожилых пациентов, значимо ухудшающее прогноз, повышающее вероятность инсульта. Терапевт, выяснивший этот факт, должен включить в программу лечения больного СИПАП-терапию (Constant Positive Airway Pressure CPAP), основанную на использовании индивидуальных микропроцессорных аппаратов, создающих постоянное положительное давление в дыхательных путях и, тем самым, гарантирующих постоянное поступление воздуха в легкие.
При сборе анамнеза при артериальной гипертензии необходимо уточнить у пациента, принимает ли он нестероидные противовоспалительные средства с целью обезболивания либо с целью снятия воспаления. Установлено, что пожилые пациенты, принимающие НПВС, имеют более высокий уровень САД, чем не принимающие. Это влияние сохраняется даже после поправок на величину ИМТ, возраст и тип НПВС. Прием НПВС увеличивает САД в положении лежа на 5-8,7 мм рт.ст., а у пожилых нормотоников даже при низких дозах НПВС увеличивает вероятность начала гипотензивной терапии в 1,55 раза, т.е. на 55% (для сравнения: высокие дозы увеличивают вероятность начала гипотензивной терапии на 82%). Однако не все НПВС одинаково влияют на уровень АД. Так, ингибитор ЦОГ-2 рофекоксиб (виокс) превосходит по уровню повышения АД целекоксиб (ингибитор ЦОГ-2). НПВС повышают уровень АД за счет влияния на синтез простагландинов, которое, с одной стороны, подавляет воспаление, а с другой — уменьшает натрийурез (задержка Na+ в организме) и снижает СКФ. Влияя на синтез арахидоновой кислоты, НПВС повышают сосудистое сопротивление. НПВС понижают антигипертензивный эффект диуретиков, β-адреноблокаторов, иАПФ и АРА. НПВС не оказывают негативного влияния на АК. Влияние на гипотензивные препараты дозозависимо, наибольший негативный эффект зарегистрирован для β-адреноблокаторов, превосходящий подобный эффект в отношении иАПФ и АРА. Поскольку отказаться от НПВС в реальной практике невозможно, в случаях параллельного приема НПВС и гипотензивных препаратов необходимо контролировать уровень АД (желательно суточное мониторирование АД (СМАД), поскольку может измениться профиль ночного АД), контроль массы тела (возможна задержка жидкости) и определить уровень креатинина для расчета СКФ. При задержке жидкости дозу гипотензивных препаратов необходимо увеличить, а доза НПВС всегда должна быть максимально низкой.
Небольшой, но значимый процент пожилых пациентов регулярно принимает ГКС (болезнь Крона, васкулиты, легочная патология). Это нужно выяснять при сборе анамнеза при артериальной гипертензии — известно, что при регулярном приеме ГКС уровень САД повышается в среднем на 15 мм рт.ст. Повышение носит стойкий характер и регистрируется на протяжении всех суток. В основе негативного влияния на уровень АД лежит влияние на уровень Na+. Повышение уровня Na+ и объема жидкости в организме требует коррекции доз гипотензивных препаратов.
Известно, что снижение уровня тестостерона усиливает ригидность аорты. Однако известные на этот момент исследования не выявили гипотензивный эффект тестостерона у пожилых мужчин.
Выявленные при сборе анамнеза при при артериальной гипертензии признаки поражения периферических артерий, в первую очередь перемежающаяся хромота, свидетельствуют о мультифокальном атеросклерозе и требуют совместного ведения пожилого пациента с АГ с хирургом-ангиологом и назначения базовой терапии — статинов, блокаторов рецепторов 2PY12, коррекции стиля жизни. Принятие решения о стентировании сосуда или ином воздействии на сосуд — компетенция хирурга, однако следует помнить, что в исследовании Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions Astral у 806 пациентов стентирование почечной артерии не привело к снижению риска сердечно-сосудистых событий. В связи с этим только мультидисциплинарный подход становится залогом успешного лечения пожилого пациента.
Оценка никотиновой зависимости и потребления табака. Несмотря на государственные программы по борьбе с табакокурением и постоянно сокращающееся количество курящих среди пожилого населения, в разных странах курит 20-30% населения. Преимущественная форма — курение сигарет. Курение табака очень важно в анамнезе артериальной гипертензии. Оно видоизменяет состояние эндотелия, снижает продукцию NO и увеличивает синтез эндотелия, что реализуется в повышении САД. Изменение пристеночного тока форменных элементов крови повышает вероятность тромбообразования и ускоряет развитие атеросклероза. Продолжительность негативного воздействия у пожилых пациентов измеряется несколькими десятилетиями, что по достижении пожилого возраста реализуется в клиническом проявлении накопленного негативного эффекта — инсульты, сердечно-сосудистые события, развитие аневризм магистральных сосудов. Известно, что факт курения в анамнезе при артериальной гипертензии увеличивает вероятность смерти от ИБС у пожилых пациентов, страдающих АГ, в 2-3 раза. Каждые 10 сигарет, выкуренные в течение дня, в этой возрастной категории повышают риск сердечно-сосудистой смерти на 18% для мужчин и на 31% (!) для женщин. На азиатской популяции было установлено, что курение сигарет в количестве 10-20 и более 20 в день повышает риск инсульта в 1,78 и 2,23 раза соответственно. Установлено, что употребление одной пачки сигарет в день повышает у пожилых пациентов риски смерти: от несердечно-сосудистых причин, общей смертности и от онкологических причин — в 4,66; 2,04; 4,74 раза соответственно. Следовательно, факт курения в анамнезе при артериальной гипертензии не может остаться не замеченным терапевтом и требует, помимо призывов прекратить курить, медикаментозной помощи в преодолении никотиновой зависимости. Доказано, что отказ от курения приводит к снижению уровня САД.
Оценка ежедневного употребления алкоголя. Известно, что у пожилых людей-нормотоников умеренное употребление алкоголя в анамнезе не приводит к значимому повышению АД (по некоторым данным, до 5 мм рт.ст. через 1 ч после употребления). У пожилых пациентов с АГ через 1 ч после употребления алкоголя уровень САД может повыситься на 10 мм рт.ст. Потребление алкогольных напитков без еды имеет выраженную прямую связь с ростом САД. Не установлено различий по влиянию на уровень САД вина или крепких напитков как таковых, значимое влияние оказывают доза и ежедневный характер употребления. Таким образом, установленный в анамнезе при артериальной гипертензии факт употребления алкогольных напитков выше умеренного (1-2 дозы эквивалентны 20 мл этанола) требует коррекции дозы гипотензивных препаратов.
Сбор анамнеза при артериальной гипертензии подразумевает обязательный вопрос о количестве употребляемого кофе и характере кофейного напитка. Важно помнить, что кофеин (триметилксантин) распределяется только в тощей ткани организма. У пожилых пациентов происходит увеличение жировой и уменьшение тощей ткани (у молодых, как правило, превалирует тощая масса). Таким образом, при одинаковой дозе употребленного кофеина у пожилого пациента регистрируется большая по сравнению с молодым концентрация в плазме и тканях, что реализуется умеренной тахикардией и повышением АД, в первую очередь САД, на 3-5 мм рт.ст. Такой эффект достигается при употреблении в короткий промежуток времени 200-300 мг кофеина. Содержание кофеина в различных напитках:
— 1 чашка свежемолотого кофе — 90-200 мг (доза зависит от способа приготовления). Кофе, приготовленный под давлением пара, содержит больше кофеина (кофе эспрессо — около 150 мг);
— 1 чашка чая — 30-70 мг (в зависимости от сорта);
— 1 стакан колы — 30-45 мг;
— 1 чашка растворимого кофе — 15 мг кофеина;
— 1 чашка кофе без кофеина — 14 мг кофеина. Следовательно, пациент, употребляющий большее количество кофеина при разовом приеме, должен получить рекомендации по способу приготовления кофе и снижению общего количества употребляемого кофе. В проспективных исследованиях не получено доказательств негативного влияния умеренного употребления кофе на сердечно-сосудистые события.
В ходе беседы и сбора анамнеза при артериальной гипертензии следует оценить степень слуха пациента. Сниженный слух требует замены аппарата для измерения АД с механического на электронный, что повышает качество лечения больных.
Сахарный диабет. СД в реальной клинической практике встречается в 20% случаев в популяции пациентов старше 70 лет. У пожилых пациентов с АГ повышение уровня САД, гликемия натощак, применение тиазидных диуретиков и β-адреноблокаторов рассматривают как независимые ФР развития СД, что требует контроля уровня глюкозы при лечении этими препаратами. У пожилых пациентов с СД регистрация альбуминурии уровней А1-А11 — частое событие, требующее жесткого контроля уровня АД <=130/80 мм рт.ст., что предотвращает (снижает вероятность) прогрессирование альбуминурии. Скрининг на уровень альбуминурии требуется всем пожилым пациентам как с СД, так и без него. Однако данные последних лет показывают, что такой жесткий контроль уровня АД может повысить риски смерти от ИБС. Следует признать, что оптимальный уровень АД в таких ситуациях требует уточнения. Таким образом, контроль уровня АД требует индивидуального подхода в случае сочетания диабета с гипертензией. Следует убедиться, что снижение АД не сопровождается признаками ухудшения коронарного и мозгового кровотока. При отсутствии этих симптомов и наличии сахарного диабета в анамнезе при артериальной гипертензии оптимальный уровень АД, по-видимому, составляет <=130/80 мм рт.ст.
Ожирение, в том числе абдоминальное. Избыточную массу тела, или ожирение, суммарно имеет более 45% лиц старше 70 лет. Избыточная масса тела ассоциирована с развитием ГЛЖ, что объясняется повышением УО ЛЖ из-за увеличения внутрисосудистого объема жидкости. Второй аспект негативного влияния избыточной массы тела — изменение ночного профиля АД. Для абдоминального ожирения характерно повышение ночного АД. Несмотря на очевидность негативного влияния избыточной массы тела на уровень АД и риски развития сердечно-сосудистых событий, данные исследования INVEST не допускают однозначной трактовки связи повышенного ИМТ с сердечно-сосудистыми исходами. Результаты исследования показали, что у больных АГ и ИБС, получавших адекватное лечение АГ, повышенный уровень ИМТ (!) был связан с меньшей смертностью и заболеваемостью, чем у лиц с нормальным уровнем ИМТ. Тем не менее, несмотря на отсутствие ясности в трактовке оптимального уровня ИМТ, пациентам с абдоминальной формой ожирения рекомендовано снижение массы тела, используя DASH-диету. Так, по данным исследования TONE (Trial of Nonpfarmacological Intervention in the Eldery), у лиц пожилого возраста с АГ и DD генотипом (один из трех генотипов ID, DD, II, кодирующих синтез компонентов РААС; известно, что DD генотип связан с абдоминальным ожирением) было отмечено значимое снижение САД при похудении (примерно на 1 мм рт.ст. САД с потерей 1 кг массы тела).
Заболевания, значимо затрудняющие достижения контроля АД у пожилых пациентов. К таким заболеваниям относят подагру и ревматоидный артрит, их наличие обязательно указывают в анамнезе артериальной гипертензии.