Вопрос об определении понятия «критическая ишемия нижней конечности» сложный. Вокруг него было и остается немало дискуссий и разночтений.
Сложно сказать, кем и когда был впервые применен термин «критическая ишемия нижней конечности». Авторство иногда приписывают P. Bell, который применил его для выделения группы больных с декомпенсацией кровообращения. По мнению авторов Трансатлантического соглашения, этот термин впервые прозвучал в одной из работ C. Jamiesen в 1982 году. Однако, такие термины, как «необратимая» и «критическая» недостаточность кровообращения, встречались и в более ранних литературных источниках, еще в начале 1970-х годов. Тем не менее, именно в 1980-х гг. была предпринята попытка наполнения этого термина конкретным содержанием.
Европейское определение критической ишемии
Важным шагом в этом направлении стало формирование Европейского Согласительного документа европейской рабочей группы по изучению критической ишемии, который был принят в Берлине в 1989 году.
Согласно этому документу критериями критической ишемии нижней конечности боли в покое, требующие применения наркотических анальгетиков в течение 2 нед, и (или) язвы, некрозы, гангрена на фоне лодыжечного артериального давления 50 или менее мм рт. ст. В последующем это понятие было дополнено и окончательно сформулировано в виде определения во Втором Европейском Согласительном документе европейской рабочей группы.
Это определение содержит два пункта:
- артериальное давление 50 мм рт. ст. или ниже и (или) артериальное давление в первом пальце стопы 30 мм рт. ст. или ниже;
- язвы, некрозы, гангрена стопы или пальцев стопы на фоне лодыжечного артериального давления 50 мм рт. ст. или ниже и (или) артериального давления в первом пальце 30 мм рт. ст. или ниже.
Следует отметить, что оба пункта данного определения равноценны, т. е. понятие «ишемия конечности» не предполагает какой-либо градации по степени тяжести и представляет единую совокупность клинических признаков, характерных для тяжелой декомпенсации кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий.
Такие «жесткие» формулировки критериев критической ишемии конечности, предложенные Вторым Европейским Согласительным документом, встретили немало возражений. Последнее вполне объяснимо, поскольку они не способны обобщить все вероятные случаи хронической ишемии, непосредственно угрожающей жизнеспособности конечности.
Подробный анализ наиболее распространенных определений критериев критической ишемии нижней конечности был представлен J. Wolfe, M. Wyatt. Это, во-первых, III и IV степень ишемии по классификации R. Fontaine. Тем не менее, их совокупность представляет собой слишком широкий диапазон тяжести клинических проявлений и не всегда позволяет четко стандартизировать именно те, которые реально угрожают жизнеспособности конечности. По P. Bell, ишемия нижней конечности включает случаи болей в покое, требующих применения наркотических анальгетиков в течение 4 нед или (независимо от времени и интенсивности болей) на фоне лодыжечного артериального давления меньше 40 мм рт. ст., а также случаи трофических язв и ограниченных некрозов пальцев стопы (только) на фоне лодыжечного артериального давления 60 мм рт. ст. и ниже. Подобного мнения придерживаются M. Tyrrell и J. Wolfe. Вместе с тем они считают нецелесообразным вообще учитывать лодыжечное артериальное давление в случае трофических язв и некрозов. Обсуждены также оба пересмотра Европейского Согласительного документа европейской рабочей группы по критической ишемии нижней конечности. Проведя этот анализ, авторы предложили выделить не только критическую, но и субкритическую ишемию конечности. К последней они предложили отнести все случаи болей в ногах в покое с показателями лодыжечного артериального давления выше 40 мм рт. ст., полагая, что это позволит провести градацию по тяжести клинических проявлений всех случаев хронической ишемии, угрожающих жизнеспособности конечности. Таким образом, понятия «критическая» и «субкритическая» ишемия трансформировались в некую классификацию стадий декомпенсации артериального кровообращения. Однако это предложение не нашло поддержки и в последующем не получило широкого распространения.
Среди пациентов с болевым синдромом в покое к критической ишемии конечности могут быть отнесены только случаи ишемии ШБ (согласно классификации этих авторов), т. е. интенсивность болей определяется частотой опускания ноги в течение ночи, а объективным признаком служит появление ишемического отека голени. Что касается ишемии IV степени, авторы предлагают относить к ишемии конечности только случаи трофических язв и ограниченных некрозов пальцев стопы с перспективой сохранения опорной функции конечности. Последнее, напомним, полностью согласуется с мнением ряда зарубежных хирургов.
Отношение многих хирургов к определению критической ишемии нижней конечности, представленному Вторым Европейским Согласительным документом, ярко демонстрирует заглавие одной из публикаций французских авторов «…Критические аспекты критической ишемии», в которой обращают внимание на тот факт, что чрезмерно жесткие критерии данного определения не позволяют применять их по отношению ко многим больным, у которых артериальная недостаточность непосредственно угрожает жизнеспособности конечности. В первую очередь это относится к пациентам с нарушениями кровообращения при сахарном диабете. Проведенные M. Vayssariat исследования показали, что среди 57 больных с наличием болевого синдрома в покое в течение 2 нед и (или) язвенно-некротическим процессом в области стопы лишь в 56% случаев показатели регионального артериального давления соответствовали критериям ишемии конечности Второго Европейского Согласительного документа. У больных диабетом показатели артериального давления чаще всего оказываются завышенными (мы обсудим природу этого феномена при рассмотрении методов исследования гемодинамики), хотя во всех случаях наличие тяжелого облитерирующего поражения артерий было подтверждено ангиографически. Авторы предложили в качестве дополнительных критериев ишемии наряду с регистрацией показателей артериального давления проводить измерение транскутанного напряжения кислорода в тканях. Целесообразность применения этого метода для верификации тяжести ишемии конечности обоснована и во многих других исследованиях.
Трансантлантическое определение критической ишемии
Трансатлантическое соглашение представило следующее определение понятия «критическая ишемия конечности».
Боли в покое и (или) трофические язвы и гангрены на фоне лодыжечного АД 50-70 мм рт. ст., или давления в первом пальце стопы 30-50 мм рт. ст., или показателей транскутанного напряжения кислорода 30-50 мм рт. ст.
Вместе с тем представляет интерес и само обоснование этой формулировки, представленное в документе. Авторы Трансатлантического соглашения полагают, что к критической ишемии конечности относятся все случаи декомпенсации кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий, которые соответствуют III-IV степени ишемии по классификации Fontaine. Однако при этом необходимо объективное подтверждение наличия тяжелых нарушений гемодинамики или обширного облитерирующего поражения сосудов. Методами объективизации могут служить результаты ультразвуковой допплерографии, измерения транскутанного напряжения кислорода, дуплексного сканирования артерий или ангиографии. Таким образом, во главу угла авторы документа ставят именно клиническую картину декомпенсации кровообращения в конечности. Инструментальные методы лишь подтверждают взаимосвязь клинических симптомов с нарушениями кровообращения. Трансатлантическое соглашение второго пересмотра (TASCII) в целом подтвердило данное определение и уточнило его. Нижняя граница гемодинамических критериев имеет отношение к случаям болей в ноге в покое без деструкции мягких тканей стопы, верхняя — к случаям наличия ишемических язв и некрозов.
Безусловно, в каждом правиле встречаются исключения, но в подавляющем большинстве случаев клинические признаки тяжелой декомпенсации кровообращения соответствуют, по крайней мере, одному из параметров (лодыжечного, пальцевого давления или транскутанного напряжения кислорода), рекомендуемых Трансатлантическим соглашением. В противном случае всегда следует попытаться установить другую вероятную причину болей в ноге в покое или трофических язв. Например, это может наблюдаться в начальный период развития диабетической нейропатии, когда она вызывает достаточно выраженный болевой синдром.
Сформулировав определение понятия «критическая ишемия конечности», составители документа выделили и группу риска среди больных облитерирующими заболеваниями артерий. Это те пациенты, у которых, напротив, имеются критически выраженные нарушения гемодинамики: снижение показателей лодыжечного АД ниже 50 мм рт. ст., пальцевого артериального давления или транскутанного напряжения кислорода ниже 30 мм рт. ст., но без признаков критической ишемии нижней конечности — болей ноге в покое и (или) язвенно-некротического процесса. Данная группа больных нуждается в постоянном наблюдении, поскольку вероятность возникновения типичной ишемии у них очень высока.
Национальные рекомендации по сосудистой артериальной патологии подтвердили приверженность определению критической ишемии нижней конечности, приведенному в TASC и TASCII.
Клинические проявления критической ишемии единственной нижней конечности соответствуют приведенным выше критериям. Определить критическую ишемию культи бедра или голени весьма непросто. Во всех случаях имеют место нарушения кровообращения в культе, однако боли в ногах в покое или наличие язвенного, некротического процесса при этом могут быть обусловлены другими причинами. Вероятно, критической ишемией культи следует считать все случаи болей в ноге в покое и (или) язвенно-некротического процесса, когда исключены другие причины их возникновения, как правило, это различные пороки и болезни ампутационной культи.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.