Осложнение после ПДР.

[RahavG]

По моему мнению, радикальная операция эффективна только при малых опухолях у соматически здоровых пациентов с последующей химиотерапией. 5-10-20 летняя выживаемость практически нулевая. Да, были такие сообщения, но без должной гистологической верификации. Кроме того, мы иногда забываем, что основным критерием операбельности является не только врастание опухоли в мезентериальные сосуды степень которой (несмотря на предоперационные КТ и т.д.) выявляется только интраоперационно, но и также контакт с нижней полой веной.

Однако, паллиативные шунтирующие операции типа "байпас" с последующей химотерапией (современными протоколами лечения) дают практически сравнимые с радикальной операцией сроки выжиавемости с неплохим качеством жизни. При этом мы полностью отказались от лучевой терапии.

Привожу случай из личной практики, который был прослежен практически до кончины пациента. Пациент 63 лет, грузин по национальности, обратился в сентябре 2012 г. в отделение абдоминальной хирургии и онкологии ЦКБ им. Н.А.Семашко с выраженной желтухой с классическим Курвуазье. При обследовании (стандартные + КТ и каваграфия) выявлена опухоль головки ПЖ размерами 8х10х12см, прорастающая в стенку НПВ (без нарушения гемодинамики в ней), при ФГС и рентгенологическом исследовании желудка, на фоне выраженной деформации антрума и 12п.к. до ее нижне-горизонтальной части, нарушения пассажа не выявлено. Отд. метастазов не выявлено. Через месяц, после разрешения желтухи (МХС под контролем УЗИ) пациент оперирован. На операции выявлена опухоль головки ПЖ разм. 10Х8Х8см, прорастающая в мезентериальные сосуды, в НПВ и 12п.к. После трансдуоденальной биопсии (опухоль верифицирована как аденокарцинома) произведена холецистэктомия и высокая (практически у бифуркации) гепатико и гастроэнтеростомия на одной отключенной по Ру петле тонкой кишки. П.О. период гладкий. На 9-ые сутки пациент был выписан. Далее продолжил курсовую химиотерапию Гемзаром (6 курсов). С января 2014 г. я наблюдал пациента у себя на родине в Тбилиси, особых жалоб он не предъявлял, болеутоляющие не принимал, работал и даже с удовольствием отмечал праздники (наверное понятно чем). При контрольном СКТ с 64 картрированием в 3D отмечалось уменьшение объема опухоли на 50%, единичный метастаз до 2см в 8-мом сегменте печени. Но пациент внезапно скончался в июле 2014 г. причина смерти предположительно от ОНМК (жара под 45с). От аутопсии родственники пациента к сожалению отказались.

Таким обрзом на фоне паллиативной операции и грамотной ХТ пациент прожил 35мес с весьма удовлетворительным качеством жизни.

[Nivgorlov]

От солнца просто так думаю грузины не умирают. А Вы уверены, что если бы по-другому лечили: химиотерапия+операция+неоад. химиотерапия - он бы раньше
умер? Мне кажется, поскольку пациент очень хорошо ответил на химиотерапию - опухоль уменьшилась почти в 2 раза- так почему ему бы не убрать эту опухоль?
А потом еще химиотерапия, ведь гораздо больше шансов на продолжительное выживание. Ведь ему все равно 6 курсов химиотерапии (мощным препаратом) - ведь это тоже риск на подрыв иммунитета и т.д. - но при этом при наличии неудаленной большой опухоли! А если бы ее небыло, а эффект прекрасный от этой химиотерапии - каждая клеточка, оставленная случайно после большой операции бы тогда навернека погибла, коли такая хорошая чувствительность к химиопрепарату.

[RahavG]

Уважаемый доктор (к сожалению не знаю вашего имени и отчества), как не прискорбно, но от чрезмерной жары погибают многие люди и грузины в том числе.

Кроме того, увидя пациента через два года после операции живым и весьма активным и в физической, и в социальной сфере с доказанным эффектом от ХТ, ни я, ни пациент (зная свой диагноз и состояние) не стали "педалировать" события (видимо соглашаясь с принципом "от добра добро не ищут"), хотя такие мысли были. Кроме того, производить радикальную операцию ПДР+ скорее всего с правосторонней гемигепатэктомией уже 65 летнему человеку было бы, по моему мнению, чрезмерно рискованно (повторюсь - на фоне выраженного эффекта от проведенного лечения). Кроме того, вероятность наличия параклинически и клинически неверифицированных "микрометастазов" в других системах была высока. И еще, проводить предоперационную ХТ в ближайшие сроки после разрешения желтухи, по моему мнению, не совсем правильно. К сожалению, отказ родственников от аутопсии не позволил нам получить ответы на многие интересующие нас вопросы, в том числе и на причину смерти.

[dr.Viktor]

Ув.д-р RahavG, спасибо, что поделились клиническим случаем с Вашей практики=ЛО...
Удачи!

[Nivgorlov]

Вы абсолютно справедливо рассуждаете, по-врачебному.
Хотя могу сказать, что впринципе - для хирурга счастливый момент, что опухоль весьма чувствительная оказалась к препарату. Такие ситуации бывают не так уж и часто. Возраст не так уж и запредельный. Мы часто оперируем в таком возрасте - 60-70 лет, даже за 70 случаются гемигепатэктомии.
Не так давно почти подряд удалось успешно прооперировать одного больного 56 лет - левая гемигепатэктомия +субтотальная резекция желудка - после ранее (за 1 мес)перенесенной перфорации опухоли и перитонита.
Пациент крайне истощенный  - оказался органный лимфогранулематоз желудка и левой половины печени.
Второму пациенту 62 лет нам удалось успешно выполнить одновременно переднюю резекцию прямой кишки + левостороннюю гемигепатэктомию.
Можно много приводить примеров.
Хотя конечное, Вы абсолютно правы. очень взвешенно необходимо подходить.
Вот Вы приводите пример 35 месячного наблюдения, с прекрасным лечебным эффектом от химиотерапии.
Я некоторое время назад приводил пример выживаемости 4 года - без всякой химиотерапии, я сначала выполнил больному с раком головки поджелудочной
железы на фоне цирроза печени-  на одну петлю холецисто- и гастроэнтероанастомоз.Потом опухоль прорасла пузырный проток ( пожалел, что не сразу наложил гепатикоеюноанастомоз)- потом еще 2 желчеотводящие операции, потом под УЗИ холангиостома, потом еще обходной илеотрансверзоанастомоз. - больной жил 4 года. Никакой химиотерапии не проводили. Так что порой удивляешься, но к сожалению редко. Прогресс все же в комбинированном подходе к хирургическому лечению рака головки панкреас, на мой взгляд особенно если, есть ответ от предоперационной химиотерапии.
Онкологи (среди нас есть весьма опытные) лучше  этот вопрос знают.

[RahavG]

Насколько я понимаю эту проблему, ЛГМ - не предмет для хирургии.

В связи с этим вопросы:
- была ли биопсия во время операции по поводу перфорации и вторичного перитонита, и если была - какой гистотип ЛГМ по WHO classification?
- какова распространенность по Ann Arbor classification?
- почему не было противоопухолевого лечения?
- какова ПГЗ после резекции желудка и гемигепатэктомии?

Чаще всего в желудке лимфомы неходжкинские. Лечение - ПХТ.

[Карлов Денис]

Вообще странные суждения онколога:
1. Субтотальная резекция желудка и левосторонняя гемиколэктомия после перфорации? О какой болячке вообще думали на операции, неизвестно.
2. Низкая передняя резекция и гемигепатэктомия,это причём? КРР себя ведут не так, там показаны такие операции в отличии от желудка и панкреас.
3.предлагать делать пдр с инвазией в мезентериальные сосуды и НПВ, это вообще как?