Травма поджелудочной железы

[Михаил Поляков]

Есть такой больной: мужчина, 38 лет. 3 дня назад был избит, после чего появились боли в животе. Терпел, к врачу не обращался. Вчера уже не стерпел, поступил по ургенту в нашу больницу. Из анамнеза - грыжесечение в паху справа (давно). В сознании, адекватен. Гемодинамика стабильна. Живот симметричный, вздут, перистальтики нет. Признаки перитонита. На обзорной рентгенограмме брюшной полости - чаши Клойбера, уровни жидкости. По УЗИ - признаки кишечной непроходимости; поджелудочная железа не увеличена (повторяю - по данным УЗИ). Свободная жидкость не определяется. После небольшого консилиума бригадой хирургов решено сделать лапаротомию.

На операции: в брюшной полости умеренное количество серозного выпота, петли тонкой кишки до 4,5-5 см, раздуты. Участки стеатонекроза. В области тела и хвоста п/ж - гематома; железа размером 30х30х25 мм; дольчатость железы сохранена. Гематома корня брыжейки тонкой кишки и брыжейки селезеночного изгиба. Разрывов кишки нет. Гематомы небольших размеров. Почки целы. Произведена назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки (через Винслово отверстие; бурсооментостому решили не накладывать по согласованию со старшим хирургом).

Есть ряд вопросов по ведению: стоит ли назначать сандостатин? Гематома в области п/ж в общем-то не больших размеров, явного пенкреонекроза нет (прошло уже 3 суток). Нужно ли ставить вопрос о перидуральном обезболивании? или лучше раньше активизировать больного?
У кого были подобные случаи (ушиб п/ж без разрыва+динамическая непроходимость) - прошу помочь советом. Заранее благодарен.

[Felix Augustus]

[Александр Петрушин]

Я бы все-же выполнил ревизию гематомы железы. Но раз не сделали, думаю нужно наблюдать. Сандостатин тоже бы назначил. Эпидуральная анальгезия не вступает в противоречие с ранней активизацией больных, можно вводить анестетик фракционно. Думаю, стоит ее выполнить.

[Михаил Поляков]

[Felix Augustus]

[Карлов Денис]

1. Сандостатин можно не назначать, эффективность по срокам минимальная.
2. НИИ не нужна, а вот установка зонда за Трейц необходима, учитывая парез кишечника.
3. Опять же парез кишечника обусловленный панкреатитом - рекомендовано эпидуральная анестезия.
4. Карбопинемы

[Александр Петрушин]

Насчет карбопенемов сомневаюсь. Вернее сомневаюсь не в их эффективности, а в цене вопроса. Что же до сандостатина (или октреотида) то тут вопрос скользкий. Естественно доказательная эффективность его сомнительна. Но допустим (не дай бог) у данного пациента разовьются осложнения и его история болезни будет рецензироваться. Никто не поручится, что рецензентом будет не такой грамотный специалист, как мы с Вами, уважаемый Денис, а допустим работник кафедры, самообразовние которого закончилось лет так 10-15 назад. Вот и могут возникнуть вопросы, типа если бы назначили сандостатин, то все было бы в порядке.

[Карлов Денис]

[КАА]

1. Сандостатин для лечения не нужен. Эффективность его на этом этапе минимальна.
2. Назначить антибиотик широкого спектра, для профилактики будет достаточно. Оставить те же карбапенемы на препарат резерва
3. Перидуральный блок показан, если есть возможность поставить помпу, будет вообще хорошо.
4. Ранняя активизация не так принципиальна, но в любом случае, перидуральная анестезия ей не помешает.

[Сит]

Теряюсь в тактике:-(. Возникают вопросы:
1. Зачем нужна была лапоротомия?
2. Зачем сандостатин если не описана клиника панкреонекроза?
3. Зачем карбопенемы?! Пациент уже в SIRS?

[Карлов Денис]

[Сит]

[Карлов Денис]

[Сит]

Интересно узнать лабараторные показатели,т.к. перитонита не было ,а небольшое кол-во серозной жидкости и раздутые петли кишки результат гематомы брыжейки , а стеариновые бляшки... пес их знает, может быть вторичные дела

[Doctor_Elshanskiy]

Комплексное лечение панкреатита (сандостатин, рибонуклеаза, спазмолитики и др) - обязательно. Антибиотик - обязательно (карбопенемы в этом случае, может быть, перебор, но цефалоспорины+метронидазол - без вопросов). Перидуральная анестезия - не нужно. НИИ - правильно, оставлять до полного прекращения пареза. Травматический панкреатит - вещь коварная - высоки риск развития гнойных осложнений, а также развития геморрагическиого панкреонекроза на фоне уже имеющегося жирового.