Массивный некроз печени при остром тромбозе воротной вены

[Илья Пигович]

Barbusse
Добавлено:Пн 26 Мар 2012 - 19:56
Мне трудно понять неевклидову логику, в которой тромбоз воротной вены сам по себе, а СПОН - сам по себе
Но я хотел написать не об этом. Вот клиническое наблюдение:

Больной 55 лет с ранее установленным циррозом печени, поступает под утро с клиникой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Его моментально останавливают зондом Блейкмора-Сенгстакена в условиях ОРИТ. Состояние стабильное, и в 9 ч утра при осмотре даже возникает мысль о переводе в профильное отделение. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Желтухи нет. Живот мягкий, безболезненный. На УЗИ: гепатоспленомегалия, небольшой асцит - ничего особенного. Температура тела нормальная. Биохимия в работе - неприятно, но терпимо - бывает.

После 16 часов - ухудшение состояния, сосудистый коллапс до 60/0 - интубация, вазопрессоры - без эффекта. В 17 - смерть. Посмертный ДЗ: "Цирроз.... , острая сердечно-сосудистая недостаточность. Острый инфаркт миокарда?"

На вскрытии: Цирроз печени с... массивным некрозом правой доли: 6, 7, 8, часть 5-го сегментов - на стадии гепатомаляции, то есть в виде подкапсульной кашицы. При ревизии портальных ворот - тромбоз основного ствола воротной вены сразу ниже бифуркации. Собственная печёночная артерия интактна.

В чём, на мой взгляд, заключается интерес в этом наблюдении? Кроме необычной клиники - без болей, лихорадки, симптомов раздражения брюшины, то есть, без клиники катастрофы в брюшной полости. Судя по секционной находке, в таких случаях показана экстренная операция - некрсеквестрэктомия в объёме правосторонней гемигепатэктомии.

Не читал в литературе ни о подобных осложнениях тромбооза воротной вены, ни о хирургической тактике при острых тромбозах воротной вены. Тем не менее, оставлять такой массивный некроз в брюшной полости считаю просто недопустимым - вес некротических тканей составил более 2х килограммов!

Секционные фото привожу ниже

.
Barbusse
Добавлено:Пн 26 Мар 2012 - 20:00
1) Некроз правой доли печени

.
Barbusse
Добавлено:Пн 26 Мар 2012 - 20:02
2) Тромбоз основного ствола воротной вены. Вена пересечена, виден тромб, возраст которого оценили в 4-5 суток

.
Barbusse
Добавлено:Пн 26 Мар 2012 - 20:04
3) Увеличение предыдущего фото: отчётливо виден тромб в воротной вене. Справа - собственная печёночная артерия. Каких-либо изменений в ней не обнаружено.

.
Barbusse
Добавлено:Пн 26 Мар 2012 - 20:07
Полагаю, что следует услышать мнение хирургов-гепатологов.

Кроме них, безусловно, приглашаются все желающие вне зависимости от специальности - как широкие специалисты, так и узкие.
Заранее благодарен.

.
Vaddim
Добавлено:Пн 26 Мар 2012 - 22:17
Поскольку при тотальном тромбозе воротной вены возник некроз только правой доли печени (а не тотальный некроз печени), можно предположить изначально скопрометированную правую долевую артерию - при этом собственная может быть неизменена. Кстати, на секции ее (правую печеночную) рассмотрели? Она частенько отходит от верхней брыжеечной.

.
surg
Добавлено:Вт 27 Мар 2012 - 6:37
Поддерживаю! Тромб в стволе воротной вены, а некроз только правой доли. Наиболее вероятный механизм такого некроза - сопутствующий тромбоз правой печ.артерии.
Изолированный тромбоз правой ветви воротной вены не приведет к некрозу даже цирротически измененной печени. В противном случае пришлось бы похоронить все методики наращивания левой доли печени!

.
Barbusse
Добавлено:Вт 27 Мар 2012 - 15:38
Спасибо за отклики, уважаемые коллеги!

К сожалению, не все клинические наблюдения укладываются в наши представления.
"Тромб в воротной вене, а некроз только правой доли?" - примерно с такими же мыслями, правда, не столь чётко сформулированными, как это здесь блестяще сделали коллеги Vaddim & Surg, выполняли мы с патанатомом и хирургами ревизию ворот печени. Строение ворот было типичное, никаких анатомических вариантов вроде добавочной правой, которая бы отходила от мезентерики супериор, или левой, которая бы отходила от гастрики синистры, печёночных артерий, добавочной левой воротной вены не обнаружили. Поясню, что была ещё такая мысль, что левая доля уцелела за счёт добавочной воротной вены.

Особой портальной гипертензии - как-то, множества извитых расширенных вен между капсулой печени и париетальной брюшиной, симптома Крювелье-Баумгартена и проч. тоже на удивление не было. Эндоскопически вены пищевода были не более, чем 1ст., а на вскрытии совсем не впечатляля - но были, конечно. То есть, вообще говоря, с таким циррозом рановато помирать...

Правая печёночная отходила вполне типично, как и левая. Чистенькая интима, эластичная стенка. Вообще, никаких следов атеросклероза - нигде.

Проследить удалось до артерий второго порядка (б/о), дальше - няша, т.е., пардон, ткани были расплавлены, от сосудов остались плёнчатые, распадающиеся тяжи. Были ли в них тромбы - никто на этот вопрос ответить уже не сможет. После того, как вскрыли капсулу, пошёл тяжёлый аммиачный дух - если кому приходилось присутствовать при том, как давно утопшему вскрывали черепную коробку - вот такой примерно (давным-давно, работая в ЦРБ, подрабатывал на полставки патанатомом и судмедэкспертом - недолго, но впечатления остались на всё жизнь).

Артерию не фотографировали, потому что ничего интересного в ней не обнаружили. Прошу уж поверить на слово Smile

Кстати, лучшая книга по сосудистой макроанатомии верхнего этажа - старая, древняя монография Rio Branco. С отличными картинками. Если кто-то ещё не прочёл - очень советую. Smile Если ув.коллеги знают что-то более новое, но не менее достойное - буду глубоко признателен. (Кстати, или вернее, совсем не кстати, подскажите какую-нибудь работу по васкуляризации загрудинного зоба - очень нужна!)

При поступлении был лейкоцитоз 10 тысяч, 4 палочкоядерных. Словом, меня удивил не столько некроз печени при тромбозе воротной вены, сколько совершенно безобидная клиническая картина. Как работает rete mirabilis hepati - предмет тёмный и пока плохо понятный (см. наши дискуссии с замечательной коллегой Surg). Надеюсь, по третьему кругу мы не будем поднимать эти фундаментальные вопросы? Впрочем, если они ещё кому-то интересны, почему нет? Smile

И ещё - если бы это распознали суправитально - какую лечебную тактику предложите? Smile
Заранее благодарен за все высказывания.


.
Vaddim
Добавлено:Сб 31 Мар 2012 - 17:19
Возникает вопрос: а может ли в принципе острый асептический некроз печени (вне зависимости от причины) за 6 часов дойти до состояния полного расплавления?
Может, первичен некий инфекционный процесс?

.
Tesora
Добавлено:Сб 31 Мар 2012 - 18:02
А если не "массивный некроз печени при остром тромбозе воротной вены" а "острый тромбоз воротной вены вследствие массивного некроза"? Именно тромбоз может спровоцировать внезапнуь сметрть и именно некроз, особенно если инкапсулирован, может протекать бессимптомно. Может ли некроз спровоцировать тромбоз? Запросто. Природу тромба не посмотрели на гистологии?
По поводу тактики. Если бы была реальна КТГ на халяву можно было бы на всякий пожарный её назначить (кровотечение, всё-таки) и внезапно обнаружить сюрприз. А ведение... Какое может быть ведение некроза, кроме предложенной самим же автором некрсеквестрэктомия в объёме правосторонней гемигепатэктомии?

.
Barbusse
Добавлено:Вс 1 Апр 2012 - 16:24
Макроскопически и гистологически давность тромба оценивается минимум в 4-5 суток.
Давность некроза примерно такая же. Иначе говоря, и то, и другое - внебольничный процесс. Некроз не был инкапсулирован, не было никакой сколько-нибудь выраженной воспалительной реакции. Впрочем, можно пересмотреть стёкла. Есть даже возможность сделать с них микрофото. Вот вспомнить бы фамилию больного....

Много чего можно было бы выполнить, если бы 1) больной пожил подольше и 2)если бы вовремя заподозрить и то, и другое.

Посев с линии некроза роста действительно не дал, хотя, как говорится, я бы не стал настаивать на асептическом характере процесса. Например, у нас точно не сеют и не определяют облигатную анаэробную микрофлору. Был резкий запах аммиака - не знаю уж, присуще это асептическому или септическому процессу.

.
Barbusse
Добавлено:Вс 1 Апр 2012 - 16:25
Tesora,
А с портретом были краше Smile

.
Vaddim
Добавлено:Вс 1 Апр 2012 - 19:24 ы
Цитата:
На УЗИ: гепатоспленомегалия, небольшой асцит - ничего особенного.

Цитата:
Макроскопически и гистологически давность тромба оценивается минимум в 4-5 суток.Давность некроза примерно такая же.

У вас в больнице проблема либо с узистом, либо с патологоанатомом.

.
Barbusse
Добавлено:Вс 1 Апр 2012 - 20:17
И не только с ними Smile

.
Tesora
Добавлено:Пн 2 Апр 2012 - 1:24
Хотела сказать то же самое, но теперь остаётся только кивнуть в знак согласия. Спасибо, д-р Ваддим! Smile
Добавлю: как-то курица одновременно с яйцом получается.

Цитата:
Макроскопически и гистологически давность тромба оценивается минимум в 4-5 суток.Давность некроза примерно такая же.

Это из учебника или из гистологического заключения по данному пациенту?
У меня возникают серьёзные сомнения по поводу обоих заключений.
По тромбу меня интересовала этиология, про возраст я выше читала.

Цитата:
Некроз не был инкапсулирован

Я имела ввиду внутрипечёночный процесс, бессимптомный клинически и лабораторно:

Цитата:
в виде подкапсульной кашицы

Ещё: инфаркт подтвердился?
Не было ли тромбов в других магистральных сосудах?
Как описан пищевод?
Изменений в других органах нет?
Не принимал ли пациент до или после госпитализации парацетамол (ацетоминофен)?

.
Tesora
Добавлено:Пн 2 Апр 2012 - 1:31
Barbusse пишет:
Tesora,
А с портретом были краше Smile

Можно похвалить Вас за хорошую память - можно упрекнуть за тонкий намёк о моей сугубо эстетической пользе в ординаторской. Выбирайте! Very Happy

.
Vaddim
Добавлено:Пн 2 Апр 2012 - 12:15
Tesora, мы любим и ценим вас, а не вашу аватарку, просто переживаем, не коснулась ли вас лично глобальная исламизация Европы Smile

.
Barbusse
Добавлено:Пн 2 Апр 2012 - 16:08
Проблема не со специалистами, а с переносным УЗ-сканнером, который в рутинных случаях возят к ОРИТ. Он плох, слов нет. Когда подозревают что-то незаурядное или при панкреонекрозах, например, для динамической оценки, возят хороший сканнер. Позволю себе напомнить, что приведённый здесь случай казался совершенно заурядным и не вызывал никаких опасений (см. "Прелюдию").

Tesora пишет:
Макроскопически и гистологически давность тромба оценивается минимум в 4-5 суток.Давность некроза примерно такая же.Это из учебника или из гистологического заключения по данному пациенту?

У меня возникают серьёзные сомнения по поводу обоих заключений.
По тромбу меня интересовала этиология, про возраст я выше читала.

Я уже писал, что попытаемcя поднять стёкла. Тогда Вы увидите их и вынесете свой вердикт относительно этилогии, возраста и прочего. Надеюсь, он будет не только задирист, но и бесспорен.

Tesora пишет:
Некроз не был инкапсулирован. Я имела ввиду внутрипечёночный процесс, бессимптомный клинически и лабораторно: Ещё: инфаркт подтвердился?

Подтвердился некроз. Выложу стёкла - если скажете, что это инфаркт, значит - см. предыдущий пункт.

Tesora пишет:
Не было ли тромбов в других магистральных сосудах?

Не найдено.

Tesora пишет:
Как описан пищевод?

Пищевод описан выше. Варикозное расширение вен пищевода 1 ст. Что именно Вас интересует по пищеводу?

Tesora пишет:
Изменений в других органах нет?

Кроме признаков, характерных для смерти, обнаружить ничего не удалось. Что именно Вы подозреваете? Как известно, гистологические препараты изготавливают из избранных мест определённого набора органов, а не из всего подряд.

Tesora пишет:
Не принимал ли пациент до или после госпитализации парацетамол (ацетоминофен)?

После госпитализации - нет. До госпитализации - неизвестно. Парацетамол в наших краях не популярен. Вряд ли.
Не понимаю, Вы предполагаете, что приём парацетамола с алкоголем мог привести к массивному некрозу правой доли печени? Такие случаи описаны в литературе?

.
Barbusse
Добавлено:Пн 2 Апр 2012 - 16:12
Представленные фотографии достаточно большого разрешения, и, при некотором желании, их можно увеличить и рассмотреть. Там будет ясно видно, что некроз старый, с гепатомаляцией. Smile

.
Tesora
Добавлено:Пн 2 Апр 2012 - 16:23
Вот именно, некроз старый, но не 5 дневный. Случаи молниеносного развития гепатонекроза после приёма парацетола да, описаны.
Мои посты перестанут быть задиристыми если предоставите нормальные данные. Могу не надоедать со своим мнением, как Вам угодно.
В проведении вскрытия есть определённый стандарт. Меня интересовал именно стандарт, а не гистология всего тела. Про инфаркт спрашивала инфаркт миокарда, который был поставлен до вскрытия. Ничего из предоставленного Вами на данный момент не имеет под собой оснований. Кроме смерти пациента.

.
Barbusse
Добавлено:Пн 2 Апр 2012 - 16:43
Scusi, niente di personale! Smile

Про случаи массивного ("хирургического") некроза печени на фоне приёма парацетамола - не видел, не слышал, не читал. Буду рад, если поделитесь. Бывают случаи, протекающие по типу острого токсического гепатита. Они попадают обычно либо в неотложную терапию, либо в токсикологию.

Задиристые посты - это замечательно. Мне нравятся. И не только мне. Поверьте! Что же нам, и на Форуме в болоте бюрократизма сидеть? Smile

Инфакрт миокарда - нет, не подтвердился.

"Ничего из предоставленного Вами на данный момент не имеет под собой оснований"... - вот я и прошу помощи у "Форума" Smile и у Вас персонально. Спасибо за Ваше участие!

.
Tesora
Добавлено:Пн 2 Апр 2012 - 16:49
Vaddim пишет:
Tesora, мы любим и ценим вас, а не вашу аватарку, просто переживаем, не коснулась ли вас лично глобальная исламизация Европы Smile

Как, однако, завернули! Very Happy Меня в Ислам? Разве что только для того, чтоб забить камнями, раз уж католики, по какой-то странной причине, не сожгли на костре. Smile

.
Barbusse
Добавлено:Пн 2 Апр 2012 - 16:55
В наше время быть атеистом по-крайней мере не модно

.
Tesora
Добавлено:Пн 2 Апр 2012 - 17:21
Ну хорошо, раз лично разрешили...
Я всегда пытаюсь представить, что бы делала, будь это мой пациент.
1. Сканер, даже самый допотопный, должен был увидеть маляцию. Так что я бы всё-таки выяснила у узиста куда он смотрел. Если он не увидел маляцию, то он и печень не увидел вообще. И наплевал на это. Узнал от пациента про цирроз и написал гепатомегалию и небольшой асцит. Ну а что ещё может быть при циррозе?
Других причин не нахождения патологии не вижу.

2. Для начала я бы сузила поле поиска, исключила бы другие возможные, внепечёночные, причины смерти. Состояние жизненно важных органов на момент вскрытия: сердце, мозг, почки. В пищеводе только варикоз, значит госпитализирован пациент по абсолютно другой причине, никак не связанной с причиной смерти (хотя такое заключение тоже подлежит проверке). Скажем, не повезло лечащему врачу. Ну или не повезло бы, случись это в стране вечных жалоб и страхований.
Дальше. Магистральные сосуды. Хотя бы аорту на всём протяжении и легочной столб. Если всё перечисленное без изменений - можно думать только на печёночные причины. (Это при условии, что патологоанатом работает добросовестнее узиста. Никого не собираюсь обижать. Неизвестность порождает подозрения.)

3. Осталась печень. Тут невозможно двигаться дальше, пока не будет выяснен возраст и этиология обоих патологических процессов, тромбоза и маляции.

Заставляет задуматься внезапность смены клинической картины. В том числе и о принятых и/или назначенных преперетах.

.
Barbusse
Добавлено:Пн 2 Апр 2012 - 17:39
1. При УЗИ не присутствовал по понятным причинам, поэтому поручиться за достоверность, к сожалению, не могу. Но орг.выводы по этому случаю давно сделаны.

2. Больной был госпитализирован под утро, с клиникой пищеводного кровотечения (вероятно, не массивного, поскольку не было выраженной анемии и клиники геморрагического шока). Установлен зонд Блейкмора.
Сердце, мозг, почки, аорта, лёгочный столб - без выраженных изменений (на вскрытии был я сам, поэтому за достоверность могу поручиться - поверите ли, другой вопрос).

3. По поводу печени - на днях постараюсь предоставить стекла.

[Tesora]

Делали ДТП, втроём. Уже на выходе рассказываю им этот случай:... в 9 утра состояние хорошее, после обеда картина меняется, резкое ухудшение, давление падает 60/0... И они хором добавляют: тромбоз воротной вены, смерть.
Маляция старая, тромб старый. Два фактора ускорили тромбоз: варикозы пищевода - упало давление в воротной вене (даже 1 ст., говорят, достаточно) и затем изменения соотношений артериального давления в печени и венозного довершили дело.
Как Вам эта версия?

[BARBUSSE]

По поводу остро развившегося варикозного расширения вен пищевода на фоне уже существующего цирроза печени и уже существующего тромбоза воротной вены: неожиданный поворот и вполне интригующий. Однако позвольте спросить в ответ: а сколько Вы видели острых варикозов пищевода? А что конкретно описывают Ваши неаполитанские коллеги? (один случай, серия случаев - словом, интересны детали. Для меня - очень интересны, потому что я некогда интересовался проблемой гидродинамического удара в портальной системе). Ну и, разумеется, самый закономерный вопрос: а что по этому поводу есть в литературе? Я не нашёл ничего.

[BARBUSSE]

Сегодня меня огорошили в патанатомическом отделении. Оказывается, со времени вскрытия прошло уже 9 месяцев. Поскольку "случай ничего выдающегося из себя не представлял и не был онкологическим", препараты пущены в утиль. Есть проблема с хранением стёкол - нет места. Поэтому "всякие там аппендициты, холециститы, циррозы" - в мусорное ведро, а стёкла - на новые препараты. Всё надо делать вовремя!
Mea culpa!

[Tesora]

[BARBUSSE]

Во-первых, прошу прощения за своё молчание. Дело в том, что в Новом Форуме почему-то не присылаются уведомления о новых постах. Узнал случайно .

Судя по данным ВОЗ, Россия занимает первое место в мире по циррозам печени и одно из первых - по инвалидности и смертности по поводу цирроза печени. Поэтому в этом году видел не 2 случая, а по-крайней мере 22. Кровотечения из ВРВП поступают к нам с интервалом 7-10 дней.
Во-вторых, как говорит один мой знакомый, "я дико извиняюсь", но просто не всё понимаю, что Вы написали. "Дело не столько во вмешательстве" - в каком вмешательстве? Кто говорил о вмешательстве?
"Не могу не возразить про острую форму" - надо ли понимать это таким образом, что Вы отрицаете острую форму портальной гипертензии?
"Механизм портального тромбоза ... обусловлен падением давления, но не по колапсальному типу" - "Коллапс" - "падение". Портальный тромбоз может быть вызван множеством причин - тромбофилия, нарушение регенерации эндотелия, механическая компрессия вены, и т.п., и т.д. Если Вы о том, что тромбоз воротной вены возникает в связи с развитием порто-кавальных шунтов - вполне логично, но таких мнений я, честно говоря, до сих не пор не встречал или не обращал на них внимания. Есть литературные ссылки?

Острая портальная гипертензия бывает, в том числе с кровотечением из вен пищевода. Не помню, писал я об этом уже на форуме или нет.

[Илья Пигович]

Подписка на тему у меня работает, в самом низу страницы есть кнопочка - подписаться на тему, если по ней кликнуть, она превращается в такую



после этого на почту будут приходить уведомления

[BARBUSSE]

Спасибо! Теперь разобрался.