перфоративная язва

[Александр Петрушин]

Уважаемые коллеги!
Представляю пациента 55л проживающего в психоинтернате, поступил 17 12 через 4 суток после начала заболевания. При госпитализации - клиника разлитого перитонита, на рентгенограммах - большое кол-во свободного газа под куполами диафрагмы. В анамнезе - оперирован в 1998г по поводу кишечной непроходимости, более подробных данных в выписке нет. На передней брюшной стенке рубец от мечевидного отростка до лона. Сопутствующая патология - энцефалопатия смешанного генеза (посттравматическая+сосудистая) с амнестическими и конгитивными расстройствами, расстройствами личности. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (давность ОИМ неизвестна). Аневризма сердца и аорты. ХСН 2 ФК2-3.
При оперативном вмешательстве - по малой кривизне желудка имеется язва, пенетрирующая в тело п/жел железы и перфорировавшая в брюшную полость, разлитой гнойный перитонит. Диаметр язвенного инфильтрата до 7см, диаметр перфоративного отверстия до 1см. Большой сальник у больного отсутствует. Резко раздута (в виде баллона) поперечно-ободочная кишка, она же значительных размеров. Выраженный отек петель тонкой к-ки, брыжейки. Ушить перфорацию не удалось из-за ригидных краев отверстия. Выполнена резекция 2/3 желудка по Б1, интубация тонкой к-ки, санация брюшной полости и ее дренирование силиконовыми трубчатыми дренажами в оба латеральных канала и малый таз. Трансректальная интубация толстой к-ки не удалась, т.к. дистальные ее конец заполнен каловыми массами. Ввиду опасности развития в последующем абдоминального компартмент-синдрома ушита только кожа срединной раны. В препарате - язва диаметром 4см с плотными подрытыми краями (направлен на гистологию). Дальнейшее ведение п/пер периода опускаю, оно не отличалось от обычного у подобных пациентов. В настоящее сремя пациент принимает пищу, со стороны брюшной полости опасений не вызывает. Реконструкцию передней брюшной стенки планирую провести через 3-4 мес путем ненатяжной пластики эндопротезом. Хотелось бы выслушать замечания и предложения уважаемого сообщества.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Добавлено Илья Пигович: Для информации - обширное обсуджение оперативного лечения перфоративных язв в архиве http://arhiv.surgeryzone.net/t1358-topic

А также тема Док М - Язва желудка. Три в одном, или нестандартный подход к нетривиальной ситуации http://arhiv.surgeryzone.net/t974-topic

[Александр Петрушин]

Перезалил информацию по измерению ВБД http://www.fayloobmennik.net/2484884
Уважаемый коллега Алекс ! Большой сальник у больного отсутствует, вероятно был удален во время предшествующего оперативного вмешательства в 1998г. При наличии полноценного сальника мы, скорее всего, просто закрыли им перфорацию. Резекцию на фоне 4-х дневного перитонита выполнять бы не стали. Кожная рана у больного ушита, расхождения ее краев нет, швы пока еще не сняты. Непосредственно к подкожной клетчатке предлежат петли кишечника, своего рода артифицированная подкожная эвентрация. В последующем петли фиксируются к подкожной клетчатке. Мы планируем при последующем вмешательстве отсепаровать клетчатку латерально до краев апоневротического дефекта, оставив часть клетчатки на петлях кишки, и выполнить ненатяжную пластику сетчатым протезом. Предварительно госпитализировать пациента для полноценного обследования и решения вопроса о возможности выполнить планируемый объем операции.

[Алекс]

[dvr714]

[dimanir]

Резекция на таком перитоните-круто. Повезло. Победителя не судят.
трижды в жизни приходилось прикрывать перфорацию отпрепарированной круглой связкой печени (2-ды желудок-тело и м\кривизна, 1 раз- перфорация опухоли поперечной ободочной кишки) При этом края перфорации все же удалось сблизить (очччень мягко). Отличный вариант. Желудки-выжили, поперечная- умерла на 7 или 8 день- на вскрытии несостоятельности не было.
компартмент-синдром, про него не заморачиваюсь, зашиваю послойно сразу (если не программированная релапаротомия). 3-4 см. диастаза от компартмент-синдрома если он разовьется не спасут (личное).
Пластику лучше через 2-4 мес. Сейчас - и без того риск высокий.А операция - уже плановая как никак будет.
Держите упаковку сетки свою, личную (про запас). Удачи.

[Карлов Денис]

[Серый]

Ой,ёлкин свет,Рудика Женчевского упомянули в Новом Году,а при жизни все хохотали,от его теории спайкообразования классификации спаек. Спасибо Денис ,порадовал!

[Алекс]

[Серый]

А я разве говорил,что это неправильно. Во всяком случае я не знаю точно,как это происходит,ксатати,профессор Женчевский тоже. Но приблизительно, мы все знаем как происходит мезотелизация