перфоративная язва

[Александр Петрушин]

Уважаемые коллеги!
Представляю пациента 55л проживающего в психоинтернате, поступил 17 12 через 4 суток после начала заболевания. При госпитализации - клиника разлитого перитонита, на рентгенограммах - большое кол-во свободного газа под куполами диафрагмы. В анамнезе - оперирован в 1998г по поводу кишечной непроходимости, более подробных данных в выписке нет. На передней брюшной стенке рубец от мечевидного отростка до лона. Сопутствующая патология - энцефалопатия смешанного генеза (посттравматическая+сосудистая) с амнестическими и конгитивными расстройствами, расстройствами личности. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (давность ОИМ неизвестна). Аневризма сердца и аорты. ХСН 2 ФК2-3.
При оперативном вмешательстве - по малой кривизне желудка имеется язва, пенетрирующая в тело п/жел железы и перфорировавшая в брюшную полость, разлитой гнойный перитонит. Диаметр язвенного инфильтрата до 7см, диаметр перфоративного отверстия до 1см. Большой сальник у больного отсутствует. Резко раздута (в виде баллона) поперечно-ободочная кишка, она же значительных размеров. Выраженный отек петель тонкой к-ки, брыжейки. Ушить перфорацию не удалось из-за ригидных краев отверстия. Выполнена резекция 2/3 желудка по Б1, интубация тонкой к-ки, санация брюшной полости и ее дренирование силиконовыми трубчатыми дренажами в оба латеральных канала и малый таз. Трансректальная интубация толстой к-ки не удалась, т.к. дистальные ее конец заполнен каловыми массами. Ввиду опасности развития в последующем абдоминального компартмент-синдрома ушита только кожа срединной раны. В препарате - язва диаметром 4см с плотными подрытыми краями (направлен на гистологию). Дальнейшее ведение п/пер периода опускаю, оно не отличалось от обычного у подобных пациентов. В настоящее сремя пациент принимает пищу, со стороны брюшной полости опасений не вызывает. Реконструкцию передней брюшной стенки планирую провести через 3-4 мес путем ненатяжной пластики эндопротезом. Хотелось бы выслушать замечания и предложения уважаемого сообщества.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Добавлено Илья Пигович: Для информации - обширное обсуджение оперативного лечения перфоративных язв в архиве http://arhiv.surgeryzone.net/t1358-topic

А также тема Док М - Язва желудка. Три в одном, или нестандартный подход к нетривиальной ситуации http://arhiv.surgeryzone.net/t974-topic

[oasys]

[oasys]

[Алекс]

[Алекс]

[Александр Петрушин]

Уважаемые коллеги! Больной - мужчина. Внутрибрюшное давление сразу после операции - 11 см. На следующие сутки - 9 и так держалось на протяжении 2 суток, затем снизилось до 8 и больше не измеряли. Заманчиво, конечно, воспользоваться Вашими рекомендациями и восстановить брюшную стенку в ближайшее время. Однако помимо чисто медицинских опасений в настоящий момент есть и экономическое препятствие - пока нет эндопротеза, а без него восстановление проблематично даже сейчас. Думаю, в этом году эндопротеза нам не получить.

[wlad]

Оперировать можно и через 2 месяца, не стоит так долго ждать. Главное - ношение бандажа хотя бы месяц, или, в условиях психдиспансера, можно и попроще поступить - корсет из накрахмаленной простыни, чтобы постепенно повышать вшутрибрюшное давление. Единственный вопрос - кто этим будет заниматься в психдиспансере (т.е. наблюдать за степенью компрессии)?
Чтобы определиться окончательно со сроками операции, если не трудно, дайте показатели спирограммы

[Серый]

А что паталогоанатомы сказали?

[Александр Петрушин]

[Tesora]

[vvval]

Интересная тема, она активно обсуждается в мировой литературе. Вы в настоящее время имеете острую форму послеоперационной грыжи. Применение сеточных протезов ограничено "условым инфицированием" из протезов более всего рекомендуется свиная кожа (в России продается пермакол), которой естественно у Вас нет. Что касается ушивания-оно возножно в любое время при релапаротомии под контролем давления. Если давление повышается-мы делаем сепарацию компонентов по типу Рамиреса.
С уважением.

[Алекс]

[Александр Петрушин]

Уважаемые коллеги! Попробую ответить по порядку. Карлову Денису – внутрибрюшное давление измеряли по методу Knor. Вот тут есть об этом http://files.surgeryzone.net/get.php?ur ... dc02c0ffbc
Пациент адекватен, аутичен, активной психопродукции нет, интеллект низкий, эмоции резко уплощены. Все-таки склоняемся к отсроченной пластике по следующим соображениям.
1. Сегодня уже 10 сутки и свести края раны без натяжения вряд ли удастся, а натяжение и повышение ВБД могут ухудшить и без того тяжелую сердечную патологию. Можно, конечно, использовать методику Рамиреса, но это дополнительные разрезы – травма и кровопотеря (НВ 90 г/л).
2. У больного отсутствует большой сальник, так что создать защитную прослойку между сетчатым эндопротезом и петлями тонкой к-ки не из чего.
3. Сам эндопротез в настоящее время отсутствует
4. Через выше указанный временной промежуток можно будет приросшую к петлям кишки подкожную клетчатку использовать в качестве прокладки между сеткой петлями кишки.
Конечно, держать пациента все это время в отделении нам никто не позволит, да и нет в этом необходимости. При дальнейшем гладком течении планируем выписать его в психоинтернат после новогодних праздников.

[JanSchmidt]

[Алекс]

[Tesora]

Ну да, нет разницы теперь когда ушивать. Разница только в том, может ли подобный пациент бережно относиться к своей ране без посторонней помощи или нет. Товарищ ведь не простой, а с расстройствами личности. И это единственная причина, которая ставит вопрос о более быстром ушивании. Я пациента не видела и не знаю, но если там, даже временами, примордиальные инстинкты преобладают над разумом, то ушивать лучше чем быстрее, пока болит.