Как писать протоколы, чтоб смысл их был понятен?

[Анна Шабалина]

ПРЕДИСТОРИЯ: Мужчина пил 2 недели, потом его вырвало кровью и он поступил в приемный покой. Хирург расценил это как желудочно-кишечное кровотечение и вызвал эндоскописта. То есть меня. Я провела обследование, нашла язву Форрест 2А и разрыв Меллори-Вейса 2 ст. Пациента счастливо положили в реанимацию. Через 2 дня я проводила контроль, опять нашла язву Форрест 2А, опять нашла разрыв. Разрыв во время осмотра разошелся, о чем я предупредила хирурга. Пациента перевели в хирургическое отделение, где он ночью благополучно скончался.
Я привожу 2 протокола обследования:
1-й протокол
Пищевод свободно проходим.Слизистая его на всем протяжении гиперемирована. В нижней трети разрыхлено, отечно, с матовым налетом. По задней стенке пищевода в нижней трети расширенная вена 0.4х1.5 см, синего цвета, при инсуфляции спадается. В области КЭЗ дефект слизистой 0.4х1.6 см, покрыт фибрином бурого цвета. В желудке по задней стенке, передней стенке в верхней трети щелевидные язвы 0.3х1.8 см и 0.3х1.2 см, покрыты фибрином белого цвета. Края их отечны, приподняты. По задней стенке, ближе к малой кривизне язва 0.5х0.5 см белого цвета, в центре тромбированный сосуд 0.2х0.2 см. Произведено обкалывание язвы р-ром перекиси водорода 1% по 1.0 мл из 4-х точек. В верхней трети желудка слизистая отечна, гиперемирована, с субэндотелиальными кровоизлияниями. В остальных отделах — гиперемирована. В просвете желудка до 30 мл желчи. Привратник круглый, зияет. В ДПК в проксимальном отделе слизистая отечная, гиперемирована. В просвете небольшое количество желчи.
и заключение к нему
Поверхностный эзофагит. Синдром Меллори-Вейса 2 ст. Хронические язвы тела желудка Форрест 2А и Форрест 3. Эндоскопический гемостаз. Поверхностный пангастрит. Проксимальный умеренно-выраженный выраженный дуоденит. ВРВ пищевода 1 ст. Дуоденогастральный рефлюкс.
а также 2-й протокол






Пищевод свободно проходим. Слизистая его разрыхлена, с матовым налетом. В нижней трети пищевода, чуть выше переходной линии дефект слизистой 0.3х1.5 см, покрыт фибрином белого цвета, с включениями гемосидерина. Края дефекта гиперемированы, валикообразно отечны. Во время осмотра дефект увеличился в размерах до 0.5. Незначительное кровотечение остановлено обкалыванием р-ра перекиси водорода 1% из 2-х точек. Вокруг ранее описанных язв в субкардии слизистая отечная, с субэндотелиальными кровоизлияниями. Ранее описанная язва в верхней трети между малой кривизной и задней стенкой размером около 0.5 см, в центре ее некровоточащий тромбированный сосуд 0.2х0.2 см, покрыт фибрином белого цвета. Вокруг язвы слизистая отечная, гиперемирована, приподнята в виде валика. Произведено обкалывание язвы с целью превентивного гемостаза р-ром перекиси водорода 1% из 4-х точек по 1.0 мл. В остальных отделах слизистая истончена, «пестрая» за счет чередования очагов полнокровия. Привратник круглый, сомкнут. В ДПК слизистая в проксимальном отделе гиперемирована, имется Р.Я.Д. в виде рубцов красного цвета по болльшой и малой кривизне. Желчи нет.
и заключение к нему




Синдром Мэллори-Вейса 2 ст. Катаральный эзофагит. Хронические язвы субкардиального отдела. Хроническая язва тела желудка Форрест 2А.Эндоскопический гемостаз. Хронический смешанный гастрит /атрофический+катаральный. Р.Я.Д. ДПК. Проксимальный катаральный дуоденит.
А теперь история:

Хирурги и реаниматологи обвиняют меня в смерти пациента. По их словам я неправильно написала протокол, в результе они неправильно оценили угрозу рецидива и перевели пациента в отделение. Реаниматологи также утверждают, что я неправильно написала, что сосуд был покрыт фибрином белого цвета - исходя из этого они решили, что он кровить не будет.
Заведующая скзала мне, чтоб про язвы в заключении я писала в самом начале. Хирурги протоколы не читают, и заключения читают не до конца.

У меня вопрос - действительно ли в протоколе написано непонятно? и что бы следовало изменить, чтоб протокол был понятнее? Про то, что протокол написан не по МST 3.0 я знаю. И классификации устаревшие - это тоже знаю. Но у нас так принято писать.

То, что по уму нужно было либо прижечь язву, либо наложить клипсу я знаю. Но у нас как-то это не принято. И, если честно, я не умею ни прижигать, ни накладывать клипсы.

[Александр Петрушин]

Лично мне все понятно. Что тут непонятного? Во время осмотра дефект увеличился и следовательно увеличился риск рецидива кровотечения. Просто никому не хочется быть крайним. А вообще пока хирурги сами не будут выполнять ФГДС будут вот такие претензии к протоколам.

[Aleksei]

[Анна Шабалина]

[Анна Шабалина]

[Aleksei]

Эндоскопия при язвенном кровотечении
Язвенные кровотечения. Признаками кровотечения являются: продолжающееся кровотечение, наличие свежей и измененной крови в желудке и/или двенадцатиперстной кишке, наличие фиксированных к источнику кровяных сгустков или тромбированных сосудов. При отсутствии этих изменений косвенным признаком перенесенного кровотечения являются: наличие возможного источника кровотечения (язвенный дефект, полипы, опухоли, эрозии, разрывы слизистой оболочки и др.), ло¬кализация возможных источников в проекции крупных сосудов, наличие поражений, всегда сочетающихся с кровотечением (синдром Меллори-Вейсса, геморрагические эрозии).
Осмотр и последовательное описание всех отделов и всех обнаруженных измене¬ний позволит уменьшить субъективизм протоколов и, следовательно, частоту ошибок. Данные об интенсивности кровотечения позволяют выбрать метод эндоскопического гемостаза, определить прогноз, риск рецидива кровотечения и хирургическую тактику

Наиболее широко эндоскописты пользуются классификацией язвенных кровоте¬чений по Forrest.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО Forrest
ТИП I (F I) — активное кровотечение:
1а — пульсирующей струей;
lb — потоком.
ТИП II (F II) — признаки недавнего кровотечения:
IIа — видимый (некровоточащий) сосуд;
IIb — фиксированный тромб-сгусток;
IIс — черное дно язвы.
ТИП III (FIII) — язва с чистым белым дном.

Показания к применению эндоскопического гемостаза:
Активное, продолжающееся кровотечение типов F 1а и F 1b.
Высокий риск рецидива — типы F IIа и F IIb.
Выбор метода гемостаза зависит от интенсивности кровоте¬чения, аппаратов и инструментов и от навыков и опыта эндоскописта.
Если риск операции очень велик, рекомендуется повторная эзофагогастродуоденоскопия для контроля за признаками рецидива кро¬вотечения несколько раз в сутки в течение 3 дней. Если признаки сохраняются, эндоскопическое лечение может быть повторено.
Степень риска рецидива кровотечения зависит также от величины и глубины язвы.

Отсутствие эндоскопических признаков кровотечения, белый фиксированный тромб в дне язвы, наличие фибрина с вкраплениями гемосидерина при отсутствии ви¬димого сосуда и размере язвы менее 1,0 см являются эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза (невысокого риска рецидива кровотечения).

http://surgeryzone.net/info/informaciya ... henii.html

[Aleksei]

[Александр Петрушин]

[Анна Шабалина]

[Анна Шабалина]

[quote=
ФГДС (впрочем как и УЗИ и прочие инструментальные процедуры) должны выполнять те, кто заниметися лечением патологии брюшной полости.[/quote]
Реаниматологи занимаются лечением пациентов с патологией брюшной полости, если эти пациенты нуждаются в реанимационных мероприятиях. Так что если реаниматолог хочет сделать ФГДС, бронхоскопию, колоноскопию - пусть делает.
Кстати, терапевты тоже занимаются лечением пациентов с патологией брюшной полости.

[dr.beff]

эндоскопия явлляется методом исследования и инструментального гемостаза у больных с ЖКК, находящихся на лечении в х/о (или у вас эндо-отделение со стац. койками?). Лечащий врач—хирург отвечаат за тактику лечения, показания к нахождению в ПРИТ, и операции. Тактика ведения таких больных опирается не только на данные эндоскопии, но и на клинику и доп методы исследования. Показание к контрольной ФГС тоже определяет леч. врач (переход из Ф2 в Ф1, динамика дефекта). Бывает, при клинике рецидива оперируем без контроля фгдс. Они бы еще лаборантов вспомнили. Украина, см. приказ 297: стойкость гемостаза —понятие клинико-эндоскопическое, заключение вр. эндоскописта об отсутствии кровотечения баз учета клин. данных не правомерно. Я так понял, что ушел от рецидива ЖКК? У наших енд ск. протокол занимает 6—8 строк, ургент смотрим сами.

[Александр Петрушин]

Уважаемая Анна! Я все-же не понял, какие претензии к Вам! Вы все описали как выдели, белый фибрин - значит белый, а не зеленый и не синий. Ничего не придумали. Никого не вводили в заблуждение. А что у больного развился рецидив кровотечения, то он у всех може быть. Иу тех у кого признаки устойчивого гемостаза и у кого неустойчивого. Просто при неустойчивом гемостазе рецидив развивается гораздо чаще. И вы при всем желании не сможете со 100% гарантией утверждать, что не будет рецидива, также как и что рецидив обязательно будет.

[Александр Петрушин]

Если терапевты занимаются - то и они должны владеть. Эндоскоп и аппарат УЗИ - это прикладные инструменты. Вроде как фонендоскоп. К сожалению, наши организаторы здравоохранения так не считают. Поэтому и все проблемы с протоколами, описаниями УЗИ и т.д.

[dr.beff]

Витопрос не-специалиста: MST3.0: вместо язвы—дефект, вместо -ит — -патия, или что-то еще? Смысл понятен. (помнится, они носили рекомендативный характер).

[Анна Шабалина]

насчет того, что узи, эндоскопия, рентген, КТ и МРТ - это прикладные МЕТОДЫ исследования я не спорю. И для того, чтоб интерпретировать их результаты нужен большой объем знаний. А для этого нужно менять систему образования. Если уж на то пошло - патанатомия тоже прикладной метод исследования. Неплохо бы врачу, который что-то удалил, отщипнул или аспирнул посмотреть это под микроскопом. Я это совершено серьезно как эндоскопист говорю. Просто у меня бывали случаи, когда я сомневалась в гистологических заключениях.
Претензии ко мне в том, что надо найти крайнего и прикрыть свое заднее место. Вот мной и прикрываются. Опыт подсказывает мне, что если захотят прикрыться - прикроются, как бы я была не виноватая. Если не будет судебного разбирательства, проверок прокуратуры и т.д. - мне все равно. Если будет - тогда хуже. Ну и хотелось бы на будущее, научиться доносить информацию исследования так, чтоб даже умственно отсталому было бы понятно.