Тахикардия


Re: Тахикардия

Сообщение Илья Пигович » 29 янв 2013, 13:32

Консервативные меры провели все по возможности. Денис, я там в личку написал.
Любой вопрос по форуму можно задать по почте admin@surgeryzone.net
Аватар пользователя
Илья Пигович
 
Сообщений: 6673
Специальность: Хирург
Откуда: Каменец-Подольский
Место работы: Декретный отпуск
Год выпуска: 2005
Одобрения от коллег: 607

Re: Тахикардия

Сообщение Карлов Денис » 29 янв 2013, 14:02

Коллеги,что за правило 3х лигатур, как определить проэкцию этих точек?Как провоцировать кровотечение?
Sometimes the wrong choices bring us to the right places
Аватар пользователя
Карлов Денис
 
Сообщений: 5759
Специальность: Хирург
Откуда: Украина
Место работы: ЛПУ
Год выпуска: 2007
Одобрения от коллег: 459

Re: Тахикардия

Сообщение herzchirurg » 01 фев 2013, 23:45

Простите, коллеги - только что заметил тему. Хотя и не видел пациентку, но позволю себе, не лукавя, выссказать свое мнение. Похоже, что тяжесть состояния в момент поступления обусловлена ЖКК (т.е. анемией и потерей объема), что и отразилось на ЭКГ. К сожелению, записать получилось не все, да и качество записанного оставляет желать лучшего. Но, по тому, что видно (II и aVF), у пациентки есть знаки ишемии. Причем, судя по II, острой (хотя это и не точно - всегда лучше иметь для сравнения предыдущие пленки). Ритм оценить трудно, т.к. кое-где проскакивает синус, а кое-где волны p нет (хорошо видно в I), и это иррегулярность ритма точно не экстрасистолия. Скорее, ритм прыгал туда-сюда - из синуса в мерцалку (точнее сказать трудно - кусок пленки очень короткий; лучше иметь более длинную распечатку с монитора (хотя бы с монитора в скорой)). Вообще, ЭКГ малотнформативно, и позволят только предполагать, а не делать реальные выводы. Нет ли у дамы какого-то заскорузлого клапанного порока? Мерцалки просто так не бывает. Была бы значимая ишмия любой природы, мы видели бы групповую желудочковую экстрасистолию (бигеминус -> тригеминус -> квадрогеминус -> ЖТ -> фибрилляция). Митральный порок (скорее недостаточность) или митрализованный аортальный порок(как говорят Российские корифеи (не соответсвует истине) мог бы породить такую пленку. Что добавить к лечению - сказать трудно: лечить причину - ЖКК (в этом месте мои комментарии по поводу того, как лечить ЖКК будут неуместными и даже глупыми). А потом смело отправлять даму на Эхо и коронарку, если повезет - в плановом порядке (если не повезет - как ургент).
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу
Аватар пользователя
herzchirurg
 
Сообщений: 1700
Специальность: Педиатр
Откуда: издалека
Место работы: ***
Год выпуска: 2004
Одобрения от коллег: 360

Re: Тахикардия

Сообщение Илья Пигович » 03 фев 2013, 11:50

Больная до сих пор на трубе, на гастроскопии множественные эрозии желудка. Проводится гемостатическая терапия, переливание криоплазмы, эр.массы, энтеральное питание. Гемоглобин 92. С трубы снять не получается, падает сатурация, задыхается.
Любой вопрос по форуму можно задать по почте admin@surgeryzone.net
Аватар пользователя
Илья Пигович
 
Сообщений: 6673
Специальность: Хирург
Откуда: Каменец-Подольский
Место работы: Декретный отпуск
Год выпуска: 2005
Одобрения от коллег: 607

Re: Тахикардия

Сообщение Medikmen » 03 фев 2013, 12:32

Говорить после кардиохирурга про ишемию глупо, но на счет синусового ритма, его же оцениваем по II et aVR, а по первому не смотрим... Понятно, что ишемия вызвана жкк, какие методы остановки кровотечения были сделаны, или только консервы...
Аватар пользователя
Medikmen
 
Сообщений: 2238
Откуда: Я везде
Специальность: Хирург
Откуда: Тута я
Место работы: Где-то там
Год выпуска: 2003
Одобрения от коллег: 209

Re: Тахикардия

Сообщение herzchirurg » 04 фев 2013, 14:03

Илья Пигович писал(а):Больная до сих пор на трубе, на гастроскопии множественные эрозии желудка. Проводится гемостатическая терапия, переливание криоплазмы, эр.массы, энтеральное питание. Гемоглобин 92. С трубы снять не получается, падает сатурация, задыхается.


С трубы снять можно практически любого и практически в любой момент. Экстубировать не трудно. Проблема в том, что есть некоторые манипуляции, которые лучше сделать на затрубленном (и загруженном) пациенте, и в том, чтобы не пришлось через 15 минут снова интубировать (по истощенности и/или необеспеченности организма газами - клинически (без газоанализа) будет выглядеть, как жеть-одышка, иногда, с парадоксальным дыханием). Короче: труба - не предмет диалога, а дело одной минуты. Гемоглобин 92 - совсем не критично, даже в условиях профузного (даже аортального) кровотечения: с одной стороны может очень быстро вытекать, а с другой могут очень даже быстро восполнять. Сатурация, снятая с пальца, ни к чему не обязывает (это объяснять реально долго - только при отдельном запросе). В описанной ситуации (как и во всех других) существуют три зайца, которых надо убить. Первого зайца Ваши коллеги успешно убивают - восполняют все, что пациентка теряет, и лечат кровотечение. Есть еще два зайца: дыхание и сердце (где тонко - там и рвется, а у пожилых людей именно там и тонко). Самый простой способ понять, где лежит причина "неснимания" с трубы, - сравнить покзатели сатурации (не путать с РО2) артерии и центральной вены (кровь из правого предсердия) - для артерии норма 90 - 96 %. Если артерия в норме, а вена меньше артерии на 40 и более, то проблема на 99% гемодинамическая. Если этих "ножниц" нет, и, даже при плохом артериальном показателе, вена не отстает от артерии на 40, то проблема (99,99 %) дыхательная. Далее еще проще. Сердечные проблемы все простые: как правило, достаточно дать побольше объема (вплоть до выраженной функциональной трикуспидальной недостаточности - плевать), и все проходит (если нет фатальных нарушений ритма, как, например, при высоком переднем инфаркте). Тут главное - понять, до каких пор лить в пациента (дабы не переродить сердечные проблемы в отек легких - дыхательные проблемы; хотя, кардиогенный отек легких, пожалуй, самое нетрудное в плане лечения состояние). С дыхалкой сложнее - тут надо долго играть с аппаратом ИВЛ и иметь терпение. Затрубить пациента с тяжелой ХОБЛ, фиброзом легких, бактериальной пневмонией на фоне SARS, или еще чего - это всегда порождает последствия, и к этим последствиям надо быть готовым (месяцы на трубе сначала без сознания, а потом и в сознании с трахеостомой - это последствия).
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу
Аватар пользователя
herzchirurg
 
Сообщений: 1700
Специальность: Педиатр
Откуда: издалека
Место работы: ***
Год выпуска: 2004
Одобрения от коллег: 360

Re: Тахикардия

Сообщение Илья Пигович » 04 фев 2013, 14:06

herzchirurg, большое спасибо за дельный совет, но это осуществимо в больницах, а не в богадельнях :-(
Любой вопрос по форуму можно задать по почте admin@surgeryzone.net
Аватар пользователя
Илья Пигович
 
Сообщений: 6673
Специальность: Хирург
Откуда: Каменец-Подольский
Место работы: Декретный отпуск
Год выпуска: 2005
Одобрения от коллег: 607

Re: Тахикардия

Сообщение Карлов Денис » 04 фев 2013, 14:12

А как определяют сатурацию из подключичной вены?
Sometimes the wrong choices bring us to the right places
Аватар пользователя
Карлов Денис
 
Сообщений: 5759
Специальность: Хирург
Откуда: Украина
Место работы: ЛПУ
Год выпуска: 2007
Одобрения от коллег: 459

Re: Тахикардия

Сообщение herzchirurg » 04 фев 2013, 14:16

Карлов Денис писал(а):А как определяют сатурацию из подключичной вены?


Правильно установленный подключичный катетр всегда стоит в правом предсердии. Есть два способа проверить правильность установки: рентген и кривая ЦВД на мониторе.
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу
Аватар пользователя
herzchirurg
 
Сообщений: 1700
Специальность: Педиатр
Откуда: издалека
Место работы: ***
Год выпуска: 2004
Одобрения от коллег: 360

Re: Тахикардия

Сообщение nickbolt » 04 фев 2013, 16:12

herzchirurg писал(а): кардиогенный отек легких, пожалуй, самое нетрудное в плане лечения состояние

А можно с этого места подробней?У нас не считается легким.Наоборот,самое худшее осложнение инфаркта(кроме фибрилляции желудочков,ессно)
Все,что у него хорошего есть - только то,что он хирург (с)
Аватар пользователя
nickbolt
 
Сообщений: 8155
Специальность: Логопед
Откуда: www точка ru
Место работы: ЦРБ
Год выпуска: 2001

Re: Тахикардия

Сообщение Medikmen » 04 фев 2013, 16:40

По моим наблюдениям, при соблюдении стандарта кардиогенный шок достаточно благодарный вид экстренного состояния!
Аватар пользователя
Medikmen
 
Сообщений: 2238
Откуда: Я везде
Специальность: Хирург
Откуда: Тута я
Место работы: Где-то там
Год выпуска: 2003
Одобрения от коллег: 209

Re: Тахикардия

Сообщение nickbolt » 04 фев 2013, 21:28

По моим наблюдениям,если до стационара добрался-жить будет)))не все добираются..
Все,что у него хорошего есть - только то,что он хирург (с)
Аватар пользователя
nickbolt
 
Сообщений: 8155
Специальность: Логопед
Откуда: www точка ru
Место работы: ЦРБ
Год выпуска: 2001

Re: Тахикардия

Сообщение Medikmen » 04 фев 2013, 23:34

Ясень пень...
Аватар пользователя
Medikmen
 
Сообщений: 2238
Откуда: Я везде
Специальность: Хирург
Откуда: Тута я
Место работы: Где-то там
Год выпуска: 2003
Одобрения от коллег: 209

Re: Тахикардия

Сообщение herzchirurg » 05 фев 2013, 10:31

Если говорить за инфаркт миокарда (ИМ), то кардиогенный шок (а точнее, самое "страшное" его осложение - отек легких) может быть обусловлен либо острой митральной недостаточностью либо некачающим левым желудком. Оба случая должны быть быстро (без всякой подготовки) подвергнуты вмешательству: либо стенты, либо шунты (если попытки стентирования провалились или были неоправданы в принципе). Время, которое пациент должен проводить в реанимации (иногда, все операционные заняты как раз тогда, когда пациент поступил), нужно лишь для поддержания жизни. Поставить нитруху на перфузор, дать морфин, затрубить, при необходимости, наладить IABP или посадить пациента на ECMO может каждый. Такой отек легких устраним (и должен быть устранен) операцией, по возможности без машины или на машине, но без пережатия аорты. Все остальное - мастурбация на ИМ без имения оного (простите за грубое выражение). ИМ - не повод для таблеток или инфузий, а повод для операции. Просто где-то все ограничивается болевым синдромом, где-то болевым синдромом с изменениями на ЭКГ, а где-то просто потерей сознания посреди улицы (на фибрилляции желудочков) и, чаще всего, смертью.
Другое дело, если мы просто "перелили" пациента - тогда надо либо ждать чего-то от почек, либо налаживать гемофильтрацию и просто забирать лишнюю воду из организма. То, что пациент с ИМ, иногда, получает трубу, и показатели газов крови стремительно падают, не смотря на самое агрессивное лечение - это реальность, это должно быть так. Чудес не бывает.
И еще, простите, за эмоции: на всем постсоветском пространстве - терапевт с таблеткой изосо-чего-ьт==то там нитрата - это дешево, интервенционисты или хирурги с навыком, с техникой, анестезиологи, перфузиологи (все опять же с техникой), реанимация - это дорого (невыгодно). От маленького инфаркта в бассейне правой коронарной артерии никто еще не умирал - и терапевт его не убъет, даже, если будет стараться, а настоящий ИМ пусть помирает.
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу
Аватар пользователя
herzchirurg
 
Сообщений: 1700
Специальность: Педиатр
Откуда: издалека
Место работы: ***
Год выпуска: 2004
Одобрения от коллег: 360

Re: Тахикардия

Сообщение КАА » 05 фев 2013, 16:56

Коллега, хорошо пишите, интересно, но сильно жаргонами засорено письмо ваше.
Некоторые из года в год повторяют одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом.
КАА
 
Сообщений: 1416
Специальность: не врач
Откуда: 1
Место работы: 1
Год выпуска: 1960
Одобрения от коллег: 186

Пред.След.

Вернуться в Терапевтические специальности

Кто сейчас на форуме

Пользователь просматривает форум: нет зарегистрированных пользователей