Хворий М., 49 років, поступив в кардіологічне відділення з діагнозом ІХС: стенокардія напруги ФК III, постінфарктний кардіосклероз, ХСН II з ознаками серцевої астми. Перикардит. Артеріальна гіпертензія II ст. ризик VI.
При поступленні скаржився на задишку при ходьбі, щоденні болі за грудиною, купірується нітрогліцерином, періодичне запаморочення.
З анамнезу відомо, що стенокардитичні болю за грудиною турбують 2 роки. Артеріальний тиск підвищується близько 3х років (до 200 мм. Рт. Ст.). До розвитку інфаркту міокарда - болі за грудиною не турбували. З приводу артеріальної гіпертензії не спостерігається і не лікувався.
Спадковість - по материнській лінії артеріальна гіпертензія.
На момент огляду стан середнього ступеня тяжкості. Шкірний покрив звичайної вологості і кольору. Дихання везикулярне, сухі хрипи в нижніх відділах легень. Межі серця збільшені вліво на 5 см. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї на 3 см назовні від середньоключичної лінії. Тони серця приглушені. Акцент II тону на аорті. Артеріальний тиск під час вступу 140/90 мм. рт .. ст.
Живіт м'який, безболісний, печінка пальпується по краю реберної дуги.
Додаткові методи дослідження.
ЗАК. ер. - 4,1 * 10*12 / л лейк - 6,0 * 10*9 / л Нв - 125г / л ШОЕ - 25 мм / год КП - 0,9
ЕКГ. Синусова ритм ЧСС - 82 в хв. Вертикальне положення електричної осі серця. Часті шлуночкові екстрасистоли. Рубцеві зміни по передньо стінці. Аневризма.
При ЕхоКГ виявилося:
- Постінфарктні зміни лівого шлуночка зі збереженою скорочувальної функцією (ФВ - 56%)
- Аневризма в зоні рубця, підозра на наявність пристінкового тромбу в зоні рубця (зони гіпокінезії міокарда в області верхівки, передньосептального відділу, міжшлуночкової перегородки. Не виключається додаткове утворення підвищеної ехогенності розміром 15 * 30 мм, що прилягає до верхівки і нижніх відділів міжшлуночкової перегородки).
- Дилатація лівих відділів серця (ліве передсердя - 50 мм. Ліве передсердя з апікального доступу 48 * 58мм. КСР / КДР - 43/61 мм., КСВ-83мл., КДО - 187 мл., УО - 104 мл.)
- Мітральна недостатність I - II ст. (Мітральна регургітація I - II ст., Градієнт регургітації 12,8 мм. Рт. Ст. Швидкість на мітральному клапані 0,58 м / с).
-гіпертрофія Лівого шлуночка III ст. (Міжшлуночкової перегородки - 16 мм., Задня стінка - 18 мм.)
ХМЕКГ - ЧСС вдень 69-62-88 в хв., вночі 75-63-88 в хв.
Динаміка без особливостей.
Зареєстровані наступні типи аритмій:
- Поодинокі надшлуночкові екстрасистоли - 76
- Парні надшлуночкові екстрасистоли - 2
- Поодинокі шлуночкові екстрасистоли - 182
Ішемічних змін ST не виявлено
Рентгенографія органів грудної клітини - явища хронічного бронхіту.
Клінічний діагноз.
ІХС. Стенокардія напруги ФК III. Постінфарктний кардіосклероз (Гострий інфаркт міокарда зубцем Q по передній боковій стінку лівого шлуночка) з формуванням аневризми в зоні рубця і тромбом в зоні аневризми. Порушення ритму серця за типом одиночної шлуночкової екстрасистоли, одиночної і парної екстрасистол.
Ускладнення. Хронічна серцева недостатність II а ст. ФКIII з нападами серцевої астми.
Супутній. Гіпертонічна хвороба III ст., Ризик 4.
Лікування. 1. Егілок 0,05 ¼ таб. * 3 рази на день
2. Атенолол 0,05 ½ таб. 2 рази на день
3. Варфарин 2,5 мг. 2 таб. ввечері.
4. Пектрол 60 мг. ½ таб. вранці
5. Фуросемід. 40 мг. ½ таб. вранці
6. Гіпотиазид. 100 мг. ¼ таб. вранці.
7. Дігоксин 0,25 мг. ¼ таб. вранці.
8. Престаріум 4 мг. 1/2 таб. вранці.